9糖尿病上课课件

17四月20249糖尿病上课糖尿病贵港市人民医院内分泌科刘志梅糖尿病已成为世界范围内的第五大死因

据我国1996年的统计资料显示，20～75岁的人群中的患病率为3.21%。2002年2000多万，我国现有糖尿病患者6000万以上，居世界第2位。我国糖尿病患者中93.7%为2型。5.6%为1型,其它类型0.7%糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群的2～4倍

糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！糖尿病患者人数最多的三个国家

糖尿病人数（百万）不同年龄的糖尿病患病率（已诊断与未诊断）比例%051015202520-4445-5455-6465-74

已诊断

未诊断年龄(岁)沉重的社会经济代价美国1997年用于糖尿病的花费是980亿美元，其中440亿为直接的医疗消费，540亿为间接花费。糖尿病患者年人均医疗消费是10071美元，而非糖尿病患者年人均医疗花费则为2699美元。中国糖尿病的花费根据2002年一项11城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2亿元人民币，占总卫生费用的3.95%，其中有并发症的直接医疗费为152.4亿元人民币，占81%；无并发症的医疗成本为35.8亿元人民币，占19%

糖尿病的定义胰岛素分泌缺陷胰岛素不足作用缺陷胰岛素抵抗糖蛋白质脂肪电解质酸碱平衡代谢紊乱慢性高血糖多系统损害急性并发症糖尿病分型（病因学1999）

1型糖尿病

免疫介导(IAA、ICA、GAD-Ab）特发性

2型糖尿病（胰岛素抵抗&胰岛素不足）

其它特殊类型妊娠糖尿病—任何类型的糖尿病都有可能在疾病的某一阶段需要使用胰岛素治疗，这种对胰岛素的需要不应成为糖尿病的分类基础。重点

特殊类型糖尿病1、β细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷3、胰腺疾病:如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4、内分泌性疾病:

如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等5、药物或化学因素诱致:

如糖皮质激素、苯妥英钠、α干扰素等6、感染:如先天性风疹，巨细胞病毒等7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体8、遗传性糖尿病综合症:

如Klinefelter综合症、Turner综合症病因和发病机制环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD-Ab、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病2型糖尿病—病因&发病机理遗传因素(遗传易感性较强)：单卵双生共显率(90～100％)环境因素(发病危险性)：随年龄、肥胖及缺乏体育锻炼、摄食过多增长；曾有GDM的妇女、高血压及脂代谢异常者易发生。随着对病因的明确，可更细致地鉴别并分出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)20304050602型糖尿病病理生理学临床表现

代谢紊乱症群:许多无症状,体检发现(约2/3)

三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦)

血糖增高→尿糖阳性→渗透性利尿→多尿、多饮。

糖利用下降，蛋白质、脂肪分解增多→消瘦、多食。

乏力感染

1.皮肤疖肿,提示糖尿病2.肺TB、肺炎、肾盂炎3.支原体、真菌等感染4.足和手轻度损伤→感染、坏死糖尿病并发症糖尿病心脏病：大血管病变、微血管病变、心脏植物神经病变糖尿病性血管病变糖尿病性肾脏病变眼部病变：视网膜病变、白内障、青光眼、屈光不正神经病变皮肤、关节、肌肉病变糖尿病并发症的分类

急性并发症慢性并发症

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病高血压脑卒中外周血管病糖尿病足糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病心肌病感染眼病变其它大血管并发症代谢紊乱→高血脂、高血糖、高凝状态→动脉硬化(主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高B)脑血管意外C)高血压D)足部A栓塞→干性坏疸是近代糖尿病主要死因，约占75%。糖尿病大血管并发症的危险因素心脑血管病动脉粥样硬化家族史吸烟中心性肥胖高胰岛素血症胰岛素抵抗

血脂异常

高血压病微血管并发症糖尿病肾病

І期：肾增大和超滤状态高灌注、高滤过、高球内压；

Π期：微量白蛋白尿（UAE）<

20ug/min间歇性微量白蛋白尿；

Ш期：持续性微量白蛋白尿：UAE20~200ug/min尿蛋白：30~300mg/24h

Ⅳ期：持续的蛋白尿或白蛋白尿，高血压尿白蛋白>200ug/min尿蛋白>0.5g/24h，；

Ⅴ期肾功能逐渐减退，氮质血症、尿毒症DM性心肌病

心脏微血管病变和心肌代谢紊乱→心肌广泛灶性变性坏死等可诱发心衰心律失常心源性休克猝死糖尿病视网膜病变失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。分2类6级：

背景性

І期

微血管瘤、出血Π期硬性渗出

Ш期软性渗出

增殖性

Ⅳ期

新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期

机化物增生

Ⅵ期视网膜脱离，失明

正常眼底眼底病变正常视网膜非增殖性糖尿病视网膜病变和视网膜出血增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病视网膜病变神经病变

周围神经病变：感觉神经——肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）

肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重）

运动神经——肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。

自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。糖尿病自主神经病变恶心、呕吐、腹胀（糖尿病胃轻瘫）腹泻或便泌尿失禁或尿潴留（糖尿病神经源性膀胱）心悸、固定心律、体位性低血压无汗或多汗糖尿病足

周围神经病变下肢供血不足细菌感染足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽糖尿病足Diabeticfoot实验检查:

1.尿糖尿糖阳性→诊断重要线索1).轻型→尿糖(-)2).肾功能不良→血糖>8.9mmol/L尿糖(-)3).肾糖阈下降→血糖<8.9mmol/L尿糖(+)4).维C、果糖、戊糖→尿糖(+)

2.24h尿糖正常<0.1g/24h能反映24h血糖波动情况,是观察病情疗效的指标。

3.血糖糖尿病患者确诊指标空腹血糖（FPG）3.9～6.1mmol／L餐后2h血糖(2hPG)<7.8mmol/L随机血糖<7.8mmol/L4.口服葡萄糖耐量试验(OGTT):

适应:可疑糖尿病,空腹或餐后不增高或轻度增高。方法:进食75g葡萄糖+250~300ml或标准馒头100g

0h30min1h2h3h分别测血糖。

5.糖化血红蛋白(HbA1c)正常4～6.5％葡萄糖+血红蛋白→HbA1c,此反应不可逆,待RBC衰老死亡(180天)后分解,血糖增高→HbA1c增高,能反映近2～3月血糖平均水平,是病情长期控制的有效判断指标。

8.血浆胰岛素、C肽能反映胰岛B细胞分泌功能,不能作为糖尿病诊断,但可作为是否需胰岛素治疗及分型的参考指标,应用胰岛素后查C-肽更能反映。7.免疫指标IAA、ICA、GADAb

临床上主要为1型DM和2型DM，它们的区分主要靠Ins和C肽。Ins和C肽水平可判断胰岛功能，但不能作为诊断DM的指标

基值1h2h3hOGTTIRTmU/L5~20空腹5~10倍接近基值基值CRTnmol/L0.2±0.4空腹5~6倍接近基值基值1型DMIns、C肽低平曲线2型DMIns、C肽高峰延缓糖尿病诊断

WHO标准（1998）

典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L(每种检查必须重复一次以确诊)糖耐量损害（IGT）、空腹血糖损害（IFG）IGT—FPG6.1mmol/L～7.0mmol/L2hPG7.8mmol/L～

11.1mmol/LIFG—FPG6.1mmol/L～7.0mmol/LIGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段，是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子。1型和2型糖尿病的区别

1型2型所占比例5％～10％90％～95％

病因

自身免疫 胰岛素抵抗

发病年龄 青少年 中老年人肥胖 少见多见临床症状 明显 不明显IAA、ICA、GAD-Ab大多为阳性多为阴性胰岛素、C肽明显减少 大多正常、增加自发酮症 常见 少见糖尿病治疗糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则重点宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗（一）糖尿病宣教

教育患者糖尿病是终身病，鼓励其坚持治疗，勿轻信某些“根治糖尿病”的偏方而贻误治疗。

教会病人自行监测血糖、尿糖，学会胰岛素的注射技术及口服降糖药的一般特点。

教育病人预防并发症，学会保护自己。

解除病人的思想顾虑，提高生活质量。(二)运动:运动→促进肌肉摄取利用葡萄糖→提高肌体对胰岛素的敏感性→血糖下降

适应:1)肥胖型2型糖尿病2)病情基本控制的1型糖尿病（三）饮食治疗的目标控制血糖水平

达到和维持理想体重，提高整体健康保证充足的营养供给：儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性疾病患者。

1.总热量计算：根据身高、性别、年龄→理想体重=身高-105根据标准体重、工作性质计算总热量(千卡/kg/日)。成人:休息轻体中体重

25～3030～3535～40>40

2.营养成份分配:蛋白质:0.8～1.2g/kg/日，15%总热量脂肪:0.6～1.0g/kg/日，30%~35%总热量碳水化合物50%~60%总热量其它:青菜、维生素、矿物质不限

3.三餐分配:根据生活习惯的治疗需要1/31/31/3；1/52/52/5；2/72/72/72/7儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和蛋白质↑

（四）口服降糖药磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂（苯甲酸衍生物）双胍类

-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类

1.磺脲类:

作用:1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素2)改善外用组织对胰岛素的敏感性适应:1)单纯饮食治疗不能控制的2型糖尿病2)和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效

不适用:1)急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷）感染、手术、妊娠、哺乳、分娩等2)合并严重心、肝、肾、脑疾病3）1型糖尿病（禁忌）

副作用:1)低血糖(持续时间长)2)皮肤过敏3)胃肠道反应4)肝肾功能损伤,再障，白细胞减少，血小板少磺脲类药物种类及特点

剂量半衰期作用持续最大剂量代谢方式 (mg)(小时)时间(小时)(mg)第一代

甲磺丁脲5004-56-103000肝内氧化氯磺丙脲100 3624-72500肾排泄第二代

格列吡嗪52-416-2430肝内代谢

格列本脲2.510-1616-2415肝内代谢格列齐特8010-1224320肾排泄格列喹酮301-28180胆道排泄

格列美脲19168肾排泄苯甲酸衍生物

（非磺脲类胰岛素促泌剂）那格列奈、瑞格列奈（诺和龙）作用机制：胰岛素促泌剂，与胰岛B细胞膜上36KD特异蛋白结合，促进胰岛素的分泌，与SU不同处在其不进入细胞内，口服后作用快，半衰期短，亦称餐时血糖调节剂。诺和龙®临床安全性及耐受性92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用无肝毒性作用，胃肠道反应罕见餐时服药，依从型好，不易发生低血糖不加速B细胞功能衰竭不良反应：头痛、头晕、低血糖2.双胍类

作用:1)促进肌肉组织摄取葡萄糖2)抑制糖异生，加速糖的无氧酵解。3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收(对正常人无降糖作用)

适应:1)肥胖2型糖尿病2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效

不适用:1)急性并发症2)合并肝肾疾病3)80岁以上副作用:1)胃肠道反应、口苦2)过敏反应3)乳酸性酸中毒(肝肾功能不全)

常用药:二甲双胍

3.α糖苷酶抑制剂:阿卡波糖作用:竞争抑制肠道α糖苷酶活性→多糖分解减少→延缓葡萄糖吸收→有效抑制餐后高血糖。适用:1).1、2型糖尿病,特别是存在餐后高血糖2).和其它降糖药、胰岛素合用副作用:腹泻、腹胀、腹痛、肛门排气多、乏力、头痛、眩晕应用注意事项:1.进餐时服2.和其它药合用时出现低血糖,必须服葡萄糖。3.不能作为1型糖尿病的主要治疗药物不适用于：慢性腹泻、严重胃肠功能紊乱、慢性胰腺炎、严重肝肾功能不全、妊娠及哺乳常用的口服降糖药作用途径作用：降低胰岛素抵抗增加胰岛素敏感性，改善血糖和甘油三酯4周显效，8-12周达到最大疗效。适用于2型糖尿病病人。不适用于：糖尿病急性并发症、1型糖尿病、心肝肾损害、妊娠哺乳及18岁以下者。副作用：

贫血、水肿

肝功能损害。需每月测肝功能，连续8个月。4.噻唑烷二酮类民胰岛素治疗

适应症

1)1型糖尿病2)饮食控制+口服降糖药无效2型糖尿病3)糖尿病急性并发症4)外科手术、麻醉、应激、感染5)妊娠、分娩6）心肝肾等重要脏器损害

胰岛素种类

A动物胰岛素：普通胰岛素（RI）B.人胰岛素:生物合成人胰岛素（诺和灵R）、精蛋白生物合成人胰岛素：诺和灵50R、30R

C.胰岛素类似物:门冬胰岛素作用长短短效：ih、iv、ivdrip、胰岛素泵ih中效：ih长效：ih

1)先用普通胰岛素,查明剂量再改中、长效2)胰岛素从小剂量开始(8.4.4)逐渐↑,找出维持量3)任何急症都必须用普通胰岛素,(病情变,易调胰岛素)4)静点葡萄糖,GS:胰岛素=2～4:15)皮下注射时间动物、人胰岛素短:餐前30分,3～4次/日中:餐前1h,1～2次/日长:餐前1h,1次/日胰岛素类似物：餐时持续皮下注射：胰岛素泵使用原则胰岛素注射器（注射工具）

诺和灵特充图诺和灵----R诺和灵----N诺和灵---30R胰岛素的使用胰岛素的使用剂量调节:病情稳定，从小剂量开始,4～8u/次个体化改长效:1)病情稳定者,改长效可减少用药次数2)剂量应减少(原来1/2～2/3)副作用1)低血糖(用量大、未进食、运动)Somogyi效应：低血糖后反应性高血糖

处理:减少晚餐前胰岛素用量黎明现象:前半夜血糖正常，凌晨开始血糖高处理:增加胰岛素用量或睡前加长2）过敏反应3)胰岛素抵抗：>200u/日，4）脂肪萎缩(原因不清5）水肿6）屈光不正

血糖mmol/L晨间高血糖分析6

GLP胰岛素类似物：利拉鲁肽

以胰高糖素样肽-1（GLP-1）为靶点的药物。近年来发现胃肠道内分泌细胞产生的肽类物质对胰岛素分泌具有调节作用，这些物质称为肠促胰岛素，GLP-1是其中一员，它可作用于B细胞上从而促进葡萄糖介导的胰岛素分泌，加强胰岛素的生物合成，抑制胰升糖素过度分泌，促进胰岛细胞的增殖、再生，抑制胰岛细胞的凋亡，改善外周组织的敏感性。GLP-1在体内很快被二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）分解，所以针对GLP-1途径产生了向两个方向发展的药物：一类是相对稳定的GLP-1受体激动剂，另一类是阻断GLP-1分解而提高其血药浓度的药物，即DDP-Ⅳ抑制剂。7DPP-Ⅳ抑制剂（列汀类）：西格列汀（口服）8

胰定素类似物：普兰林肽

胰淀素由B细胞合成分泌，主要生理作用是控制进食、延缓胃排空、抑制餐后胰高血糖分泌高峰而降低餐后血糖。胰岛移植示意图微囊包裹胰岛移植细胞胰岛移植治疗糖尿病药物1磺脲类药口服2非磺脲类胰岛素促泌剂（苯甲酸衍生物）口服3双胍类口服4-糖苷酶抑制剂口服5噻唑烷二酮类口服6胰岛素注射7GLP胰岛素类似物：利拉鲁肽注射8DPP-Ⅳ抑制剂：西格列汀口服9胰定素类似物：普兰林肽注射

糖尿病控制目标理想控制一般控制不良血糖（mmol/l）FPG4.4-6.1≤7.0>7.02hPG4.4-8.0≤10.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5～7.5>7.5Bp(mmHg)<130/80130/80～140/90≥140/90BMI(Kg/m2)(M)<25<27≥27(F)<24<26≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HLD(mmol/L)>1.11.1～0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL(mmol/L)<2.52.5～4.0>4.0糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重并发症,常危及病人的生命。

.诱因：

1.感染2.应激(手术、外伤、麻醉、)3.饮食不当4突然停用胰岛素或减量不当5妊娠、分娩

二）机理

（1）胰岛素不足致高血糖，而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。（2）血糖不能正常利用致脂肪分解过多→游离脂肪酸增多→酮体不断产生→水电解质紊乱→DKA。三).临床:

1.早期:三多一少加重，疲乏无力

2.晚期:1).,消化道症状：恶心、呕吐、腹痛2).酸中毒→呼吸深快(40次/分),烂萍果味3).脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸↑→严重脱水皮肤干,弹性下降,眼球下陷→血压下降4).神经系统症状

3.实验室检查:血糖大多>16.7mmol/L,血、尿酮体阳性,血气分析:HCO3下降,PH下降，BE负值增大

呈代酸表现诊断标准：血尿酮体阳性，血气分析示代谢性酸中毒鉴别诊断高渗性昏迷

1血糖＞33.3mmol/L

2血Na+＞

150mmol/L

3血渗透压＞350mosm/L

4血尿酮体（-）～（+）

三高一低高血糖、高Na+、高渗、低酮乳酸性酸中毒多见于心肝肾损害、应用双胍类者血浆乳酸>5mmol/L或阴离子间隙>18mmol/L阴离子间隙=（Cl+HCO-3）+（钠+钾）低血糖昏迷：血糖2.8mmol/L四).治疗:

1.补液:量：按体重10％估算，第一个24h总量一般为

5000~6000ml，严重失水可达6000~8000ml，速度：头2~4h补1000～2000ml,24h补3000~5