家庭医生签约服务实施方案

**县**卫生院20**年家庭医生签约服务工作实施方案医院各科室、各村卫生室：为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务在全镇范围内的落实，结我镇实际情况，特制定本方案。一、指导思想以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的家庭医生签约服务和医疗卫生服务体系奠定基础。二、工作原则（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人、贫困人口、精神病患者、残疾人、低保五保、计生特殊家庭、流动人口等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础,结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态更新管理，通过有效数据即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。三、工作目标1、目标人群：机关和企事业单位、学校、幼儿园和农民集中居住区人员及其家属、在我镇居住半年的流动人口，慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人、贫困人口、精神病患者、残疾人、低保五保、计生特殊家庭等人群为重点签约服务对象。2、目标场所辖区内党政机关及其部门、企事业单位宿舍；学校、幼儿园、流动人口集中的社区。3、通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式,为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。2018年以辖区内重点人群数70%为签约服务基数，今后逐年增加。四、签约服务对象家庭医生签约式服务面向辖区居民，签约居民的家庭成员可同等享受签约服务的优惠政策。以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人、贫困人口、精神病患者、计生特殊家庭、残疾人、低保五保、流动人口等人群为重点签约服务对象。五、签约服务工作内容（一）家庭医生签约式服务的定义。家庭医生签约式服务是以全科医生（乡村医生）为主体、健康天使团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。（二）签约家庭医生的条件。1、签约医生一般应为在职全科医生，并在群众中享有较高信任；2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术；3、具备健康管理的基本知识；4、具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。（S）服务主体。以符合条件的全科医生作为签约家庭医生，以基本团队和专业团队成员组成若干个“家庭医生服务团队”作为服务主体，乡镇卫生院作为技术支撑。（四）定期进场巡诊。我院将定期进入场所开展巡诊，发放基本公共卫生服务和家庭医生签约服务宣传资料，为场所人员提供健康咨询和义诊服务，举办健康讲座，现场建立健康档案，签订家庭医生服务协议。进场巡诊将主动邀请上级医院医务人员参加，结合主题宣传日如世界卫生日、肿瘤防治周、无烟日、糖尿病日、高血压日或时令节气开展，辅以现场解读体检报告、“三伏贴”等体验感较强的咨询保健活动，以提高吸引力。建立健康档案应尽量利用建档人最近一次体检资料。并做好相应工作记录。（五）做好环境支持。以建设“健康示范场所（单位、小区、）”为目标，积极引导场所开展健步走、营养改善等活动，为场所提供相关健康宣传资料，推介计步器、控油壶、盐勺、腰围尺、体质指数表（转盘）等健康生活器具，大力倡导健康文明的生活方式。（六）注重后续回访。对准备建档或签约的人员，我院将安排专人跟踪进展情况，动员其建档或签约。对已经建立健康档案的人员，要在两周内将其健康档案建立情况、初步评估结论以及保健建议等通过各种方式进行反馈。对签订了家庭医生服务协议的人员，要在两周内与签约人联系，并预约时间，在一月内安排首次访视。（七）、服务内容家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务；在工作时间内根据诊疗规范提供出诊服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提供保健指导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导；做好儿童计划免疫管理；为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，不断提高居民健康素养。8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。六、签约服务流程1、宣传：服务团队与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知居民并引导居民签订协议。2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门等服务方式，根据居民健康需要，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于家庭健康档案中，并按有关规定保护居民隐私，共同履行协议条款。3、服务：按照协议规定，家庭医生落实各项服务内容,并将服务内容记录在居民健康电子档案，工作台账中，以备考评。4、评价：家庭医生为居民服务后，应及时掌握居民对服务的评价，按照居民要求，不断完善服务内容，提高服务质量。5、总结：定期收集上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。七、签约双方的权利与义务甲方为转龙镇卫生院，乙方为服务对象（一）甲方应按照医疗卫生相关法律法规要求，为乙方开展签约的医疗卫生服务，严格执行技术规范，确保服务质量，并保护乙方隐私。（二）乙方应尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，完善家庭健康档案信息。（S）甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。协议书一式二份，甲、乙双方各持一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。八、保障措施（一）加强组织领导。家庭医生签约式服务工作是落实医改的重要内容之一，是深化社区卫生服务综合改革的重要举措，镇卫生院成立家庭医生签约式服务工作指导小组，由院长王振龙担任组长，公卫科主任孟锋担任副组长，相关部门和职能科室参与，做到职责明确，落实责任，协调解决家庭医生签约式服务推进工作中出现各种问题。各卫生室应成立相应的工作小组，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化社区卫生服务综合改革的重要内容来抓。（二）完善协作机制。各卫生室应积极探索适应家庭医生签约式工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约式服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分