T-CACM 1216-2019 中医糖尿病临床诊疗指南 糖尿病足

ICS11.120C05团标准T/CACM1216—2019代替ZYYXH/T3.102007中医糖尿病临床诊疗指南糖尿病足clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentinTCMDiabeticfoot2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM12162019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南在ZYYXH/T3.102007糖尿病中医防治指南糖尿病足基础上修订，与其相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下： 增加了指南适用的范围(见1)； 删除了前版本的概述部分(见2011年版的1)； 删除了前版本的病因病机部分(见2011年版的2)； 修改了诊断中临床表现的分类(见3.22011年版的3.1)； 删除了足部同位素扫描(见2011年版的3.2.2.9)； 增加了皮肤温度检查(见3.3.6)； 增加了踝动脉-肱动脉血压比值(AB)(见3.3.7)； 增加了诊断要素(见3.4)； 补充了糖尿病足诊断标准(见3.5)； 增加了TEXAS大学分级法和李仕明分级法(见3.6.2和3.6.3)； 修改了中医局部辨证分期(见3.72011年版的2.2)； 增加了伤口测量及拍照(见3.8)； 将治疗按"基础治疗""中医综合治疗""局部治疗""外科治疗"进行叙述，并对各部分内容进行了修改和补充，依据循证医学方法，增加了证据分级和推荐级别(见4.1、4.2、4.3、4.42011年版4.1、4.2、4.3、4.4)； 增加了预防与调摄(见5)； 依据循证医学方法，增加了证据分级和推荐级别(见参考文献)。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：安徽中医药大学第一附属医院。本指南参加起草单位：南京中医药大学第一临床医学院、成都中医药大学附属医院、河北以岭医院、浙江省中医院、开封市中医院、天津中医药大学第一附属医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、河南中医药大学第一附属医院、蚌埠市第三人民医院、芜湖市中医医院、保定市中医院、肥东县中医医院、凤阳县中医院。本指南主要起草人：方朝晖、吴以岭、王旭、谢春光、高怀林、倪青、陈秋、高天舒、范冠杰、余江毅、倪海祥、庞国明、王军、陈秋、马建、冯志海、吴寅、刘诗富、张会琴、王勇、高洁、牛云飞、石国斌、郭呈林。本指南于2007年12月首次发布，2019年1月第一次修订。65T/CACM12162019本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组和内科专家指导组的指导、监督下实施，由中华中医药学会糖尿病分会负责编写，是指导和规范中医防治糖尿病的纲领性文本。本指南的编写修订和发布旨在继承传统、吸收现代研究成果、应用现代科研方法的基础上，为中医防治糖尿病足病提供能够被行业内实际应用、行业外广泛接受和认可的诊断标准及辨证治疗等技术方法，从而促使中医防治糖尿病足的科学化、规范化，促进我国中医糖尿病足防治的健康发展。本指南修订的文献研究基于循证医学证据收集和评价古代及现代文献，收集指南相关的研究成果、重点专科诊疗方案、重点学科建设成果等，按照指南相关内容进行统计分析总结。同时，此次修订工作开展了同行一致性评价及质量方法学评价，得到了行业专家的广泛共识，是专家集体智慧的结晶。避免了指南在实施过程中由于地域差别造成的阻碍，最大程度上保证了指南的规范性、科学性、实用性及可行性。糖尿病足致残、致死率高，对患者危害极大。通过指南的推广，做好糖尿病足分类和分期，准确地评估糖尿病足的严重程度和预后，对指导糖尿病足的治疗、减少致残率和致死率有着极其重要的意义。T/CACM12162019中医糖尿病临床诊疗指南糖尿病足本指南规定了糖尿病足病的诊断、辨证和治疗。本指南适用于糖尿病足病的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1糖尿病足Diabeticfoot,DF糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度的末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。2.2脱疽sphacelus糖尿病足可归属于中医"消渴脱疽"范畴[1]。在消渴病基础上，出现趾间怕冷、苍白、麻木间歇性跛行，继则疼痛剧烈，或足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑干瘪，甚至脱落者[2]。3诊断3.1病史有糖尿病病史[1-3]。3.2临床表现3.2.1症状[1]糖尿病的临床表现，伴肢端感觉异常，包括双足袜套样麻木，以及感觉迟钝或丧失。多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重；常有步履不便(间歇性跛行)、疼痛(静息痛)等，皮肤瘙痒，肢端凉感。皮肤少汗或无汗、粗糙、脱屑、干裂，毛少，颜色变黑伴有色素沉着；双足发凉、苍白或潮出现韧带损伤，骨质破坏，甚至病理性骨折，可出现跖骨头下陷、跖趾关节弯曲等足部畸形；形成弓形足、夏科(charcot)关节等；患足发热或发凉，或趾端皮肤空壳样改变，足背及后动脉搏动减弱或消失；双足皮色青紫，有时血管狭窄处可闻及血管杂音，深浅反射迟钝或消失；足部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，脓性分泌物渗出，或深部窦道等。3.3理化检查除测定空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白、血常规等基础检查外，应考虑以下检查。3.3.1坏疽分泌物细菌学培养及药物敏感试验15-6]取坏疽分泌物拭子送检，了解糖尿病足感染的病原菌，选择有效抗菌药，消除感染。3.3.2下肢血管彩色多普勒超声检查17-13了解下肢血管(尤其是动脉)内壁粥样硬化斑块的大小和管腔阻塞程度，显示动脉结构及功能异常。检查部位包括足背动脉、胫后动脉、动脉和股动脉等。3.3.3X射线检查[14~18]可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化，对肢端坏疽有重要诊断意义，可作为本病的常规检查。67T/CACM12162019可显示动脉管壁内病变(如血栓、狭窄和闭塞)的部位、范围及侧支循环情况，常用于截肢或血管重建术前血管病变的定位。3.3.5神经电生理检查120-23]了解神经传导速度。神经传导速度、诱发电位的检测可作为诊断下肢有无周围神经病变和评估神经病变程度的方法。3.3.6皮肤温度检查124~26]温度觉的测定分为定性测定和定量测定。定性测定，如放杯热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，通过取出物品让患者不同部位的皮肤感受温度，同时与测试者的感觉做比较即可。定量测定可以利用皮肤温度测定仪，测试快捷、方便，准确性和重复性均较好。3.3.7踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)[127-37ABI是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为0.9~1.3；0.7~0.9为轻度缺血；0.5~0.7为中度缺血；＜0.5为重度缺血，重度缺血患者容易发生下肢(趾)坏疽。3.3.8经皮氧分压(TcPO2)[138-42]反映微循环状态也能反映周围动脉的供血情况。测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤，正常人足背皮肤氧张力大于40mmHg。TcP02小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO2小于20mmHg，提示愈合可能低，需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。3.3.9下肢核磁共振血管成像(MRA)[143-44]通过核磁共振对不同部位的动脉进行扫描检查，能清晰地显示出动脉阻塞部位和程度，精确度仅次于选择性血管造影，可有效指导临床清创和部分截肢手术。3.3.10压力测定145-47压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研制出多种方法测定足部不同部位的压力。足压力异常矫正处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免发生压力性溃疡。3.4诊断要素[4]第一是糖尿病患者；第二是应当有足部组织营养障碍；第三是伴有一定下肢神经和(或)血管病变。糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。目前，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。3.5糖尿病足诊断标准[1 糖尿病患者并有肢端血管和神经病变或合并感染； 糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合0~5级坏疽标准者； ABI在0.9以下并有缺血的症状和体征； 超声彩色多普勒检查，肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者； 血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者； 电生理检查，周围神经传导速度减慢，或肌电图体感诱发电位有异常改变者； 微循环障碍明显； 经皮氧分压测定(TcPO2)小于30mmHg； 皮肤温度的检查可见皮温下降； X射线检查：骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足畸形及夏科关节等改变者；具备前2条并具后3~10条任何1条即可确诊。3.6糖尿病足分级[148-50]目前有很多种关于糖尿病足损害的评分系统，最常用的有以下几种。68T/CACM121620193.6.1经典的wagner分级法主要依据溃疡的深度及坏疽的范围分级。。级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，影响肌肉，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；5级：全足坏疽。3.6.2TEXAS大学分级法评估溃疡深度、感染和缺血的程度，兼顾病因、程度两方面。分级：1级，高危无溃疡史；2级，表浅溃疡；3级，溃疡深及肌腱；4级，溃疡累及骨、关节。分期：A期，高危足，无感染、缺血；B期，感染；C期，缺血；D期，感染并缺血。3.6.3李仕明分级法将糖尿病足病变程度划分为0~5级。本标准已在1995年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议讨论通过。。级：皮肢无开放性病灶。常表现为肢端供血不足，皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失、肢端疼痛或灼痛，常有足趾或足的畸形等高危足表现。1级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡。但病灶尚未波及肌肉深部组织。2级：感染病灶已侵犯肌肉深部组织。常有轻度蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成，肌间隙扩大造成足底、足背贯穿性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或(指)趾灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。3级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓肿，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数指趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。4级：严重感染或缺血已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节、夏科关节，部分趾(指)或部分手足发生湿性或干性坏疽与坏死。5级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑、尸干，常波及踝关节或小腿。一般多采取外科高位截肢手术处理。3.7中医局部辨证分期[2]3.7.1早期——阳证气阴两虚，脉络闭阻。本病因糖尿病日久，耗气伤阴，气虚则血行无力，阴虚则热灼津血，血行涩滞，均可酿成血瘀，瘀阻脉络，气血不通，阳气不达，肢端局部失养而表现为肢冷、麻木、疼痛。3.7.2中期湿热瘀毒，化腐成疽。若燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴，湿热下注，阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，则为肢端坏疽，而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶。-阴证若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。病情发展至后期则阴损及阳，阴阳两虚，阳气不能敷布温煦，致肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成。总之，糖尿病足为本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标，病位在血、脉、筋。69T/CACM121620193.8伤口测量及拍照[51]三维面积：长×宽×深。伤口注膜、注水。工具：探针、棉棒、换药钳/镊。描述：时钟法。窦道：异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端。瘘管：两个凹陷上皮组织之间的异常连接或1个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。潜行：伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。拍照：6点钟方向放置5cm标尺，使用同一部相机、同一像素、同一距离及角度、同光线。4治疗4.基础治疗4.1.1代谢控制(推荐级别：C级)1-2,52-56积极控制高血糖、高血脂、高血压。根据患者不同情况，在生活方式干预的基础选择合适的降糖、调脂、降压药物，使血糖、血脂、血压达标，以利于足溃疡的愈合。4.1.2下肢动脉病变的治疗---改善循环(推荐级别C级)[1-2,54-58]对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，抗血小板、抗凝及降低血液黏度，促进侧支循环的建立，改善糖尿病足患者血液流变异常，防止病变的进一步发展。如果患者有严重的周围血管病变，可行血管重建手术，如血管成形、支架植入、血管旁路术及血管移植等。4.1.3周围神经病变的治疗──营养神经(推荐级别：C级)[1-259-60推荐应用药物减轻痛性精神病变和自主神经病变的特定症状，可以减轻疼痛并改善生活质量。改善微循环的同时予营养神经治疗。4.1.4控制感染(推荐级别：C级)1-26-62抗菌药治疗的原则为早期、足量、足疗程，并根据患者对治疗的反应和细菌培养结果进行调整。口服抗菌药作为初始治疗手段用于轻度感染的治疗，是对溃疡治疗方式的补充。IWGDF(国际糖尿病足工作组)对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南(2015版)指出： 几乎所有发生临床感染的糖尿病足创面都需要抗生素治疗，没有发生临床感染的创面则不需要使用抗生素治疗。 治疗所选用的抗生素是基于可能的或已经证明的病原菌、药敏结果、感染的临床严重程度、药物治疗糖尿病足感染的有效性证据和费用等因素。 大部分轻度和中度感染只需1~2周抗生素疗程。 大部分重度感染和部分中度感染需经静脉用抗生素，当抗感染效果良好时可转为口服抗生素。 糖尿病足骨髓炎、感染骨未经去除者，推荐使用6周抗生素。当感染骨组织去除后，抗生素治疗不超过1周。处理糖尿病足感染时，要评估药物使用、既往抗生素使用、当地病原菌及其细菌敏感谱。4.1.5减压(推荐级别：C级)1-2,63-66在足溃疡的形成中，局部压力的增加是重要因素。对于糖尿病神经性足溃疡的治疗，减轻足部压力是重要手段。4.1.6控制疼痛(推荐级别：D级)1-267足部疼痛是糖尿病足病的重要表现。引起足痛的原因不同，治疗方法和预后也有很大不同。在基础治疗及改善循环和营养神经的基础上施行止痛治疗方法。70T/CACM121620194.1.7负压创面处理(推荐级别：C级)1-268-72负压创面处理技术是为整个创面提供持续或间歇负压的技术。负压吸引的基础理论是可以减少创面渗出物，经常更换敷料可以使伤口更加清洁、减少恶臭，进一步负压吸引可刺激肉芽组织再生以收缩伤口。同时应用机械方法增加组织灌注，也可以减压。负压常被用来刺激创面愈合，但是不能促进上皮形成。IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南(2015版)指出：经典的负压创面处理技术应用在经过手术处理的伤口，被证实有效及有较好的性价比。4.1.8高压氧疗法(推荐级别：C级)[73-77通过患者在高气压下吸含有负离子的纯氧，促进机体的自我更新过程，增强免疫细胞活力，以对抗疾病，降低截肢率。IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南(2015版)指出：需进一步应用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比。4.1.9自体富血小板凝胶(推荐级别：E级)[78-80]自体富血小板凝胶是富含血小板的血浆加凝血酶、氯化钙激活形成凝胶状物质，能明显促进溃疡组织修复和再生，促进溃疡愈合。自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡有较好的短期疗效和安全性。采用自体富血小板凝胶治疗糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡，伤口愈合时间明显缩短，无不良反应，是一种简单易行、安全有效的方法。4.2中医综合治疗4.2.1阳证4.2.1.1湿热阻滞证(推荐级别：C级)[286-90]证候：患肢局部红肿热痛，疼痛剧烈，溃破腐烂，筋肉溃坏，脓液恶臭，身热口干，喜冷饮，纳差倦怠，便秘赤，舌质黯红或红绛，舌苔黄腻，脉滑数或涩。治则：清热解毒，活血止痛。常用药物：玄参、金银花、当归、甘草、黄连、黄芩、黄柏、栀子。加减：湿热之象明显、舌红苔黄腻、脉数，重用黄、黄连、黄柏，酌加连翘、蒲公英、紫花地丁；血瘀明显、舌紫暗或有瘀斑、脉弦涩，酌加川芎、丹参、鸡血藤、桃仁；气虚无力托毒外出，加生黄芪；阴虚，加生地黄、石斛；舌苔黄腻，加藿香、佩兰。4.2.1.2热毒伤阴证(推荐级别：C级)[29-92证候：患肢局部红肿热痛，溃处少脓，皮肤干燥，肤色暗淡，肌肉萎缩，口干渴饮，烦躁不宁，尿少便干。舌质红绛，舌苔黄少津，脉弦细数阳脉弱或不可触及。治则：清热解毒，养阴活血。常用药物：黄芪、人参、石斛、当归、金银花、牛膝、菊花、甘草、蒲公英、紫花地丁等。加减：阴虚较甚、口干舌燥，重用天花粉，加麦冬、玉竹；便干难解，加玄参、生地黄；瘀血较4.2.2阴证4.2.2.1寒凝脉络证(推荐级别C级)[28-82证候：患肢冷痛，肿胀麻木，久行痛剧，稍歇痛减，肤色不变或苍白，畏寒喜暖，面色黯淡无华，口淡不渴。舌质淡，舌苔白，脉沉细涩阳脉弱。治则：温阳散寒，补血通滞。推荐方药：当归四逆汤(《伤寒论》)加减。71T/CACM12162019常用药物：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣等。加减：阴血亏虚明显，加熟地黄、鸡血藤；下肢微肿，加牛膝、泽兰；兼有血瘀之象，加桃仁、红花；冷痛明显，加附子、肉桂；气短乏力，加黄芪、党参。4.2.2.2气虚血瘀证(推荐级别C级)[2，83-86证候：下肢无力，酸胀麻木，感觉迟钝或消失，痛如针刺刀扎，间歇性跛行、静息痛，夜间加重。局部皮色紫黯或有瘀斑。少气乏力、语声低微、神疲倦怠。舌质淡紫或瘀斑，脉细涩或弦紧。治则：益气活血。推荐方药：补阳还五汤(《医林改错》)加减。常用药物：黄芪、当归尾、川芎、桃仁、赤芍、地龙、红花等。加减：气虚，重用黄芪，加党参；血瘀明显，重用当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花，加水蛭；血虚，加丹参；肢体麻木疼痛明显，加延胡索、4.2.2.3阴虚血瘀证(推荐级别：E级)[2,3证候：患肢破溃处久不收口，肉色暗红，干枯无脓或少脓，口燥咽干，两目干涩，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，潮热颧红，盗汗消瘦，肌肤甲错。舌质红少苔或有瘀斑，脉细涩。治则：滋阴活血。推荐方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀常用药物：熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。加减：面色萎黄重用熟地黄、白芍，加黄芪、党参；口干咽燥较甚，加沙参、麦冬、玉竹、石；胁肋隐痛，重用当归，加白芍；双目干涩，加枸杞子、菊花。4.2.2.4阳虚痰凝证(推荐级别E级)[294]证候：患肢破溃处久不收口，肉色苍白，脓液清稀，畏寒肢冷，神疲倦怠，面色白，胸闷泛恶，久泻久痢，腰酸膝软，肢肿尿少，舌质淡，舌苔白滑，脉沉迟无力。治则：温阳化痰。常用药物：桂枝、附子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭等。加减：面色无华脾阳虚重、气虚血少加用归芪建中汤(《疡科方》)，如白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖等；阳气虚重，重用桂枝、肉苁蓉、狗脊；痰湿内盛，加白术、苍术、厚朴、石菖蒲。4.2.3中成药逐瘀通脉胶囊：每次2粒，每日3次，4周为1个疗程。功效：破血逐瘀，通经活络。(推荐级别：C级)[95]通心络胶囊：每次2~4粒，每日3次，28天为1个疗程。功效：益气活血、通络止痛。(推荐级别：C级)[96]脑心通胶囊：每次2~4粒，每日3次，15天为1个疗程。功效：益气活血，化瘀通络。(推荐级别：C级)[97灯盏生脉胶囊：每次2粒，每日3次，2个月为1个疗程。功效：益气养阴活血。(推荐级别：C级)[98]津力达颗粒：每次9g，每日3次，饭后温水送服，8周为1个疗程。功效：益气养阴，健脾运津。(推荐级别：C级)[99]脑脉泰胶囊：每次2粒，每日3次，8周为1个疗程。功效：益气活血。(推荐级别：C级)[1072T/CACM12162019龙血竭胶囊：每次4～6粒，每日3次，28天为1个疗程。功效：活血散瘀，定痛止血，敛疮生肌。(推荐级别：C级)0葛酮通络胶囊：每次3~5粒，每日3次，28天为1个疗程。功效：活血化瘀。(推荐级别：C级)4.2.4中药注射剂疏血通注射液：每次6～10mL，加入0.9%氯化钠注射液或10%果糖注射液100～250mL，静脉滴注，1日1次，10~14天为1个疗程；或遵医嘱。功效：活血化瘀，通经活络。(推荐级别：C级)[2-04]血塞通注射液：每次0.4g，加入0.9%氯化钠注射液或10%果糖注射液100～250mL，静脉滴注11次，10~14天为1个疗程；或遵医嘱。功效：活血祛瘀，通脉活络。(推荐级别：C级)[105]川芎嗪注射液：每次50~100mg，加入0.9%氯化钠注射液或10%果糖注射液100～250mL静脉滴注，1日1次，10~14天为1个疗程；或遵医嘱。功效：活血化瘀。(推荐级别：C级)[%-107复方丹参注射液：每次10～20mL，加入0.9%氯化钠注射液或10%果糖注射液100～250mL，静脉滴注，1日1次，10~14天为1个疗程；或遵医嘱。功效：活血化瘀通脉。(推荐级别：C级)08-09丹红注射液：每次20~40mL，加入0.9%氯化钠注射液或10%果糖注射液100～250mL，静脉滴注，1日1次，10～14天为1个疗程；或遵医嘱。功效：活血化瘀通脉舒络。(推荐级别：C灯盏花素注射液：每次10～20mg，加入0.9%氯化钠注射液或10%果糖注射液100mL~250mL静脉滴注，1日1次，10~14天为1个疗程；或遵医嘱。功效：活血化瘀，通脉止痛。(推荐级别：C级)12-3]丹参酮注射液：每次40~80mg，加入0.9%氯化钠注射液或10%果糖注射液100～250mL，静脉滴注，1日1次，10~14天为1个疗程；或遵医嘱。功效：活血化瘀。(推荐级别：C级)4注射用红花黄色素：每次100mg，加入0.9%氯化钠注射液250mL，静脉滴注，1日1次，14天为1个疗程；或遵医嘱。功效：活血、化瘀、通脉。(推荐级别C级)[115-164.3局部治疗4.3.1局部清创(推荐级别：C级)[1-27-25]清创是糖尿病足溃疡愈合的首要步骤，治疗的关键是清除无活力的感染组织，包括坏死的骨质和溃疡周围的硬茧，直到出现新鲜健康的组织边缘。消除感染严重的组织，以降低细菌蛋白酶阻止伤口愈合的作用，移去慢性肉芽组织内衰老的成纤维细胞等。需要注意的是，基础治疗阶段不宜急于做大面积彻底清创术，待全身和局部循环障碍得到改善，感染得到控制，并发症得到纠正后再采用蚕食的方法清创处理。目前常用的清创方法主要有锐性(外科)清创、超声清创、机械(物理)清创、生物(蛆)清创、酶清创和自溶性(敷料)清创等(具体操作见表1)。IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南(2015版)指出：首先应用尖锐器具清除创面的腐烂坏死组织、伤口周围痂皮，这一措施优先于其他措施，但要注意相对禁忌证，例如严重的缺血。应用干净清水或生理盐水清洗创面，必要时进行清创以清除创面上的组织碎片，应用无菌惰性敷料包裹创面以吸收创面过多的分泌物，保持创面温暖湿润，促进伤口愈合。表1局部清创的操作1.一次性清法适应证：生命体征稳定，全身状况良好；湿性坏疽(筋疽)或以湿性坏疽为主，而且坏死达筋膜肌肉以下，局部肿胀明显、感染严重、血糖难以控制者方法：予以双氧水快速冲洗3次以上，然后碘伏消毒铺巾，采用局部浸润麻醉。切开坏死皮肤或组织，逐层分离，彻底清除变性坏死的肌腱、韧带和筋膜等致密结缔组织；沿筋膜钝性分离，探查坏死组织的边缘，注意保持引流通畅，防止死腔形成，然后选择合适的无菌敷料覆盖73T/CACM12162019续表2.蚕食清法适应证：生命体征不稳定，全身状况不良，预知一次性清创难以承受；干性坏疽(脱疽)分界清楚或以干性坏疽为主，伴有湿性坏疽、分界不清者；感染、血糖控制良好者方法：逐渐清除坏死组织，一般从远到近，疏松的先除，牢固的后除；坏死的软组织先除，腐骨后除，并尽量保护筋膜及肌腱组织注意事项：糖尿病足的局部处理要根据组织坏疽和感染的程度而定，急性期不宜急于清创。在糖尿病足急性期，局部红肿热痛较为明显，但除急性化脓切开引流外，不宜急于做大面积彻底清创手术，以防止坏疽蔓延扩大，诱发全身性感染，危及生命。在全身和局部循环及微循环改善、足部感染基本控制、病情相对稳定的情况下，予以切开清创，清除变性坏死肌腱及坏死组织，保持有效引流，同时要加强控制感染，改善体循环与微循环，以防止溃疡蔓延扩大。蚕食法主要针对缺血性坏疽，在糖尿病足感染基本控制，病情相对稳定，坏疽较为局限的情况下，此时足坏疽局部与健康组织界限比较清楚，可进入去腐阶段。此阶段重点是采取"蚕食"的方法，逐步清除坏死组织。在清除骨组织时应先照X射线了解骨残端情况，以便确定手术范围；死骨部分如果距离近端关节很远，可将死骨部分清除，直至见到血液流出；死骨部分距离近端关节很近，可将死骨与近端关节一同切除。清除死骨时一定注意清除低价骨保留高价骨4.3.2现代敷料(推荐级别:C级)[2,26-135]糖尿病足使用敷料，可以防止伤口恶化、感染，促进伤口愈合。湿性伤口敷料已被确立为慢性伤口处理的黄金标准。糖尿病足溃疡敷料的选择原则在于不同时期选择不同的敷料(常用敷料选择见表2)。IWGDF对于提高糖尿病足部慢性溃疡愈合的干预指南(2015版)指出：敷料选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用；不要用含有抗生素的敷料改善创面愈合或预防创面二次感染；不要选用有些机构报告的改变创面生物环境以获取更好创面愈合效果的方法，包括生长因子、生物工程皮肤产品和凝胶，建议应用常规治疗方法更有效。表2糖尿病足溃疡常用敷料敷料分类优点缺点低黏性敷料简单、防过敏、防粘连、低价格，较普通的纱布有很大进步没有特别的促愈合作用，吸收性较差水胶体敷料促进自溶，有一定的吸收性，且可以在伤口保持较长时间无抑菌作用，不适用于感染伤口；湿性环境可导致细胞浸渍，不适用于渗出多的伤口，可能会有一定的异味泡沫敷料吸收性好，可以吸收大量渗液，对减压有一定的缓冲作用不适用于干燥伤口藻酸盐敷料高吸收性，有止血作用，有一定的抑菌作用，可填充，如用于窦道不适用于干燥伤口，抑菌作用不强，感染伤口慎用；由于其不定型，去除时比较困难其他复合敷料结合各种敷料的特点，使用范围广价格贵，每个敷料都有一定的使用范围，目前还没有任何一个敷料可适用于各种伤口4.3.3外用中药136-145]冲和膏：活血消肿，解毒散结。清创后，取适量药涂于纱布上，外敷患处包扎。1～2次/天，4周为1个疗程。(推荐级别：C级)跌打万花油：止血止痛，消炎生肌，消肿散瘀舒筋活络止痛。用于治疗跌打损伤、出血外伤、烫伤等症。清创后，湿敷创面，用无菌纱块覆盖并包扎，每日1次，5天为1个疗程。(推荐级别：C级)74T/CACM12162019复方黄柏液涂剂：清热解毒，消肿祛腐。用于疮疡溃后，伤口感染，属阳证者。清创后，将浸泡复方黄柏液的纱布条外敷于感染伤口内或破溃的脓肿内。若溃疡较深，可用注射器抽取复方黄柏液进行冲洗。每日1次，4周为1个疗程。(推荐级别：C级)生肌玉红膏：活血化瘀，行气止痛，袪腐排脓生肌。清创后，将生肌玉红膏涂在无菌纱布上，然后胶布固定创面，也可直接将软膏涂于创面上。每日1次，20天为1个疗程。(推荐级别：C级)康复新液：通利血脉，养阴生肌。用于外伤、溃疡、褥疮等创面。清创后，将康复新液喷于创面，覆盖一层无菌纱布，再喷康复新液，将无菌纱布喷湿后，用无菌纱布包扎。每日1次，15天为1个疗程。(推荐级别：C级)龙血竭：活血化瘀，定痛止血，敛疮生肌。清创后，取适量龙血竭胶囊内药物粉末调成糊状，外敷于伤口上，用无菌纱布包扎，每日1次，20天为1个疗程。(推荐级别：C级)蚓黄散：化瘀通络，育阴补精，祛腐生肌。用生理盐水调和成糊状，敷于创面。用无菌纱布包扎，每日1次，30天为1个疗程。(推荐级别：C级)4.3.4中药浸泡熏洗(推荐级别：E级)[46-147将药煎制成水剂，进行浸泡熏洗，创面较大或形成窦道者不宜浸泡。中药浸泡熏洗方法：根据患者具体组方，将药配好后煎制成水剂，每剂药加工成3000mL，加热至55～60℃，倒入木盆中。开始可将双足放于盆上熏蒸，待皮肤可耐受时将双足及下肢浸没于药液中，浸泡30分钟。浸泡过程中如水温下降可加热水，但注意药液温度一般不超过40℃，切忌烫伤。每天1次，每10~14天为1个疗程，可行12个疗程。可细分为以下几种足浴方。a)足浴1号方(生黄芪30g，牛膝15g，威灵仙30g，制附片20g，细辛10g川芎30g，桂枝30g，川椒20g，丹参30g):益气活血通阳，适用于初期。b)足浴2号方(生大黄10g，土茯苓15g，蒲公英30g，紫花地丁30g马勃20g，延胡索30g连翘30g，黄精20g):清热解毒化湿，适用于中期。C)足浴3号方(炙黄芪60g，金银花30g，全当归30g，皂角刺20g，雄黄5g，甘草60g，乳香30g，没药30g，生杭芍60g丹参30g，枯矾10g)：温阳健脾，托毒生肌，适用于晚期。4.3.5艾灸(推荐级别：C级)48-5主穴：足阳明胃经足三里、上巨虚、解溪、内庭；足太阴脾经三阴交、商丘、公孙；足少阴肾经照海、复溜、太溪、涌泉。配穴：足少阳胆经光明、悬钟、丘墟、足窍阴；足厥阴肝经太冲、行间；足部疼痛或麻木部位局部穴位。在距穴位或创面1.5~4.ocm的正上方(可根据患者耐受度调节距离)，以清艾条持续艾灸疮面15~30分钟，每日1次，可使用温和灸、回旋灸、雀啄灸三步法施灸；使局部有温热感而无灼痛两侧穴位交替使用，每穴灸10~30分钟，每日1次。4.4外科治疗4.4.1血管重建(推荐级别：C级)[25552-1561主要有手术治疗和介入治疗。手术治疗方法主要有血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术、超声消融术、下肢远端静脉动脉化等；介入治疗主要用于大、中动脉的病变，一般采用球囊扩张及支架置入术。4.4.2截肢术(推荐级别E级)[157-158]常见的截肢手术指征包括：无法控制的感染；无法控制的静息痛及足部大面积坏疽。5预防与调摄(推荐级别E级)[2159]a)定期观察和检查足部及鞋袜：定期检查病人的足部情况，至少每年1次，对高危患者应更加频繁。鞋袜宽松、透气、保暖，保持足部皮肤干爽和滋润，穿着合适的鞋袜。75T/CACM12162019b)识别高危患者：及时发现足部的任何感染迹象，做到早预防、早诊断、早治疗。C)教育患者及其家属和有关医务人员。d)合适的足部护理措施：正确修剪脚趾甲、温水洗脚、避免挤压、擦碰、烧烫、寒冻等外伤。e)对非溃疡性病变进行治疗。76T/CACM12162019参考文献[1]中华中医药学会糖尿病分会糖尿病足中医诊疗标准(2011版)[J].世界中西医结合杂志，2011，6(7):618-625.[2]中华医学会糖尿病学分会·糖尿病足病规范化诊疗手册[M].北京：人民军医出版社2015，119.[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中国糖尿病杂志，201422(8)：2-42.[4]国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南(2013版)[J].介入放射学杂志，201322(9)：705-708.[5]高芳，王鹏华，褚月，等.糖尿病足感染患者拭子和组织细菌培养的临床意义[J]临床荟萃，2008,23(20)：1483-1484.[6]温志刚，郑亮，林小玲糖尿病足感染细菌培养及相关因素分析[J].临床合理用药，2012,5(9A)：17-18.[7]崔国敏，刘国琴·糖尿病足患者下肢血管彩超改变的临床观察[J].中原医刊，2006，33(5)：50-51.[8]农丽录，邢晨芳.彩色多普勒超声对2型糖尿病患者下肢动脉病变的诊断价值J].医药论坛杂志，2010，31(5)：80-82.[9]郑志明．彩超在糖尿病足患者下肢动脉病变中的应用[J]·糖尿病新世界，20153(23)：92.[10]潘秀珍，罗惠秀，邓萍·彩超在糖尿病足患者下肢动脉病变中的应用[J]中国实用医药，20083(15)：100-102.[11]田慧玉，赵筱丹，王心佳.应用彩色多普勒超声评价糖尿病足严重程度的临床研究[J].实用预防医学，2010，17(8)：1628-1629.[12]冯继明，柏宁野，吴敏.应用彩色多普勒超声对糖尿病足病人下肢动脉血管病变的研究[J].中国糖尿病杂志，2006，14(6)：432-434.[13]王华，王伯胤糖尿病足下肢动脉病变影像学诊断研究进展[J].中国全科医学，2010，13(8):2543-2546.[14]许宏伟，寇文超，权宗茂糖尿病足X线诊断及临床分析[J].西部医学，2011，23(1)：148-149.[15]覃峰，窦洪浪糖尿病足X线诊断及其临床价值J].实用医技杂志，2011，18(11)：1148-1149.[16周鹏，高雪梅，陈荔川.糖尿病足X线诊断价值[J]航空航天医学杂志，2012，23(7)778-779.[17]胡伟琦，舒政，孙凤.糖尿病足X线表现及其临床意义[J].蚌埠医学院学报，2010，35(10):1048-1050[18]耿怀文.探析X线诊断糖尿病性足病的临床意义[J].糖尿病新世界，2015,6(9)：122.77T/CACM12162019[19]王甫能，郎江明，蔡世华糖尿病足下肢动脉造影特点分析[J]广东医学，2011，32(14)：1884-1886[20]马学毅，荆丹清，胡景胜，等.81例糖尿病足患者13年前瞻性研究[J].中华糖尿病杂志，2004，12(5):310-312.[21]王玉珍，许樟荣.糖尿病足病的检查与诊断分级[J].中国实用内科杂志，2007，27(7)：489-492·[22]郎银枝，武海霞，王国萍.糖尿病足临床症状体征与神经血管定性定量检测的相关性[J].广东医学，2014，35(23)：3731-3734.[23]李梅欣，张京，马岳珠.62例糖尿病足患者危险因素分析[J]·中国康复理论与实践，2006，12(12)：1102-1103.[24]王峥，白姣姣，李晶.对社区糖尿病人群足部皮肤温度的调查研究[J].护理研究，2008，22(2)：458-459.[25]叶林，肖正华，陈定宇.糖尿病患者足部皮温与下肢动脉彩色多普勒超声的相关性研究[J].吉林医学，2013,34(9)：1161-1163.[26]刘砚燕，姚静静，袁长蓉.红外温度检测足部皮肤温度预防糖尿病足并发症效果的Meta分析[J].解放军护理杂志，2011，28(12)：1-4.[27]白杨，邓挺.探讨踝肱指数对预测2型糖尿病慢性并发症的临床意义[J].中国实用医药，2014,9(29)：19-21.[28]周惠娟，施耀方，邹建英.踝肱指数对糖尿病足早期预防的临床价值[J].护理研究，201327(10)：3143-3145.[29]赵飞，毛季萍，杨玲凤，等.糖尿病足早期患者踝-肱指数与代谢指标的关系[J].中南大学学报(医学版)2005,30(5)：616-618.[30]张玉娟，王玲，吴淑苗.踝肱指数对糖尿病足的预测价值研究[J]护理学杂志，2008，23(7)：45-46[31]陈大伟，卢武胜，王椿，等.糖尿病足病患者踝肱指数和下肢动脉造影特点及其相关分析[J].四川大学学报(医学版)2010，41(4):731-733.[32]宋瑞捧，陈清亮，秦责军.踩脓指数在糖尿病足感染患者中的临床应用价值[J].中国医药指南，2013，11(19)：505-506.[33]董小英，杨秀琴，张如意.踝肱指数对糖尿病足的临床预测价值及相关因素分析[J].陕西医学杂志，2011，40(3)：298-301.[34]刘君海，邓雪梅，郭行端，等.踝肱指数血超敏C-反应蛋白测定与糖尿病足发病的相关性临床观察[J].吉林医学，201536(12):2445-2446.[35]李燕，唐晓辉，李大海·股动脉分叉处IMT、ABI在糖尿病足早期诊断中的意义[J]现代预防医学，2013,40(8)：1594-1595.[36]张成宗.2型糖尿病足高危患者的踝肱指数与糖尿病足的关系[J].中国医药科学，2014，4(13)：180-182.[37]李艳，杨郁文．经皮氧分压检查在糖尿病足检查中的应用[J].护理研究，2014，28(4)：1375.78T/CACM12162019[38]潘斌斌，马建华.经皮氧分压测定在糖尿病足和周围动脉病变诊治中的应用[J].中国糖尿病杂志，201321(12)：1142-1143.[39]翁焕，严励.经皮氧分压测定在糖尿病足中的临床应用[J]·临床医学与护理研究，2010，9(3)：19-20[40]王芳，李素梅·经皮氧分压测定在糖尿病足病中的临床应用[J].国外医学内分泌学分册200424(5)：314-317.[41]蔡敏，李宏宇，袁彦经皮氧分压检测在糖尿病足截肢手术中的应用[J].中国临床新医学2013,6(9):860-862.[42]张磊，金真，许樟荣.磁共振血管造影对糖尿病足及下肢动脉病变的诊断价值[J].中国临床康复，2004,8(8):3626-3627.[43]张磊糖尿病下肢动脉病变的磁共振血管造影诊断[J].国外医学内分泌学分册，200424(5)：314-317.[44]王爱红，许樟荣.足底压力缓解与糖尿病足溃疡的防治[J].中华糖尿病杂志，2005，13(6)：478-490[45]蒋娅，李亚洁.糖尿病患者足底压力的相关研究及干预进展[J].护理学报，201320(4)22-25.[46]符霞军，谢翠华，蒋娅.糖尿病足底压力异常患者减压治疗效果分析[J].护理学杂志2015，6(5)：15-17.[47]王玉珍，许樟荣.糖尿病足病的检查与诊断分级[J].中国实用内科杂志，2007，27(7)：489-492[48]谷涌泉.糖尿病足病诊疗新进展[M].北京：人民卫生出版社，2006：45-46[49]中国人民解放军第306医院内分泌科，全军糖尿病诊治中心.住院糖尿病足病临床诊治指南[J].药品评价，2013，10(17)：43-45.[50]周艳斌，陈友华.糖尿病足伤口评估的临床价值(2010版)[J].实用医院临床杂志，2010，7(5)：133-134.[51]班春梅.综合疗法治疗糖尿病足48例临床观察[J].药物与临床，2011，18(35):62-63.[52]高赘，冉兴无.糖尿病足病治疗进展[J].实用医院临床杂志，2014，11(1)：10-13.[53]周忠志，黄新灵，向聪莲，等·糖尿病足的治疗进展J].中国美容学，201524(2):81-86.[54]刘继前.糖尿病足发病机制与治疗研究进展[J].疑难病杂志，2007,6(6):375-377.[55]赵青松，赵楠夏楠等.糖尿病足的治疗新进展[J]现代生物医学进展，2014，14(28):5595-5599.[56]宋皆，赵铁梅.糖尿病足的临床综合治疗观察[J].中国实用医药，2007，2(8)：36.[57]李仕明.糖尿病足的临床诊断与治疗进展[J].内科急危重杂志，2002,8(1：1-4.[58]许樟荣.糖尿病足病变诊断和治疗[J].中国糖尿病杂志，2011，9(3)：180-183.[59]常宝成，潘从青.糖尿病足的诊断和治疗[J]国外医学内分泌学分册，2002，22(1)：25-28.[60]关小宏，李宝军，杨彩哲，等.糖尿病足主要感染细菌及抗感染治疗[J].河北医药，201379T/CACM1216201935(2)：260-261.[61]关小宏，李宝军，杨彩哲，等.糖尿病足感染的细菌谱变迁与抗感染治疗[J].现代中西医结合杂志，2012，21(10):1029-1032.[62]袁刚，张木励，张建华.糖尿病患者足底压力研究[J].中国糖尿病杂志，2002，10(5)：262-264.[63]肖辉盛，严励，陈黎红，等.糖尿病患者足底压力参数的改变及其影响因素[J].中华医学杂志，2007,87(26)：1825-1827.[64]王玉珍，王爱红，刘或，等.糖尿病足治疗鞋减轻了足底压力[J].中华糖尿病杂志，200513(6)406-408.[65]杨川，陈黎红，严励，等.糖尿病护足鞋对足底压力的影响[J].中国糖尿病杂志，2007，15(11：651-653.[66]王玉珍，许樟荣.糖尿病足病疼痛的原因和治疗[J].药品评价，2009,5(10)：408-410.[67]刘晓丽，杨丽黎，宋丽君，等.门诊封闭负压术治疗模式在糖尿病足治疗中的应用[J].护理与康复，2013，12(8)：755-756.[68]王伟，袁晓丽，阮小兵.VSD技术在糖尿病足治疗和护理中的应用[J].吉林医学，201334(31)：6598-6599.[69]林秀丽，杨浩瑾，周雷，等.真空负压封闭技术在糖尿病足治疗中的应用[J].实用医学杂志，2010，26(7)：1243-1244.[70]邓平洋，刘晓宁.封闭负压术治疗模式在糖尿病足治疗中的应用[J].糖尿病新世界，2015，11(1)85.[71]朱小兰.真空负压吸引技术(VSD)对糖尿病足疗效的护理研究[J·齐齐哈尔医学院学报，2013,34(10)：1550-1551.[72]吴汉妮，孙晖高压氧治疗糖尿病足的临床疗效[J].中华物理医学与康复杂志，2003，25(6)371-373.[73]何继东，伍晓华，刘莉，等.高压氧辅助治疗糖尿病足溃疡的系统评价[J].中国循证医学杂志，2014，14(12)：1476-1481.[74]易慧娟，向铁城.高压氧治疗糖尿病足109例疗效观察[J].医学临床研究，2007,24(9)：1588-1589·[75]王爱芳.高压氧治疗糖尿病足疗效观察[J].浙江中西医结合杂志，2007，17(11)：674-675.[76]高家彦，严宗逊.高压氧治疗糖尿病足的临床价值分析[J].临床和实验医学杂志，2011，10(4):253-255.[77]袁南兵，王椿，王艳，等.自体富血小板凝胶在糖尿病难治性皮肤溃疡中的初步应用[J].四川大学学报，200738(5)：900-903.[78]何继东，欧阳晓波，张兰，等.自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡的系统评价[J].中国循证医学杂志，201010(7)：838-841.[79]郎红梅金小岚，艾智华，等.自体富血小板凝胶治疗糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡的疗效分析[J·四川医学，2013,34(1)13-14.[80]刘喜赖·当归四逆汤治疗血虚寒凝型糖尿病周围神经病变40例[J].陕西中医，2010，3180T/CACM12162019(5)：555.[81]游卫华，王评，李茂清，等.加味当归四逆汤治疗。级糖尿病足的疗效及对血清晚期糖基化终产物水平的影响[J].中西医结合学报，2009,7(7)：623-628.[82]毛缨，刘俊霞.加味补阳还五汤治疗糖尿病足38例[J·陕西中医学院学报，200730(5)：52-53.[83]曹珊.补阳还五汤辅助治疗糖尿病足53例[J].陕西中医，201435(11：1511-1512.[84]高印生，姚玮，张君儒，等.补阳还五汤应用于糖尿病足介入治疗后的疗效观察[J].实用医学杂志，2011，27(6)：1088-1089.[85]齐新妍，曹艳红，焦秉奎，等.补阳还五汤合四妙勇安汤加减治疗糖尿病足临床研究[J].新[86]刘佳莅加味四妙勇安汤治疗糖尿病足临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2014，16(10)：176-178.[87]崔炎，吴建萍，李晓绿，等.四妙勇安汤对糖尿病足坏疽患者VEC、ET和致炎细胞因子水平的影响[J].河南中医，2009,29(2)：151-152.[88]黄学锋，张秋玲四妙勇安汤加味治疗糖尿病足临床疗效观察[J].中医药学报，2009，37(5):89-90[89]李建鹏，王大伟，吴红丽·四妙勇安汤对糖尿病足血管内皮功能的干预研究[J].中国实用医药，2015，10(17)：48-49.[90]周汉民，蔡敏霞.四妙勇安汤和血府逐瘀汤治疗糖尿病足临床观察[J].海峡药学，2013，25(6)143-145.[91]李景红顾步汤治疗糖尿病足28例[J]吉林中医药，2000，4(41)：1.[92]赵凤来.加减顾步汤治疗糖尿病足42例观察[J].中国伤残医学，201422(3)：145-146.[93]毛春红，于粉红.六味地黄丸治疗糖尿病肝肾阴虚50例疗效分析[J]上海医药，201334(6)25-26.[94]邓泽孝，彭如一，陈惠英，等.聚维酮碘软膏和金匮肾气丸治疗糖尿病足17例疗效观察[J].现代医院，2005,5(4)：66-68.[95]成意伟，张秀华.红外线观察血府逐瘀胶囊对2型糖尿病患者足部温度的影响[J].北京中医，2005，24(5)：318-319.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[96]刘雪娜，蔡少杭，陈晖，等.通心络联合阿托伐他汀治疗颈动脉硬化症疗效观察[J].中国老年保健医学，2012，10(4)：67-68.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[97]仲崇涛，闫洪泉.丹红注射液加脑心通胶囊治疗1期糖尿病足疗效观察[J]人民军医，2010，53(9):687-688.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[98]王国彧，董彦宏，崔静茹，等.灯盏生脉胶囊治疗糖尿病足临床观察现代生物医学进展[J].201313(25).4913-4916.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[99]郑莹，闫赋琴，王宏宇，等.津力达颗粒对2型糖尿病患者胰岛功能、TNF-x的影响及疗效和安全性评价[J].中国中医基础医学杂志，2013，19(6)：654-656.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[100]谢海鹰，万其容，郑承红，等·脑脉泰胶囊治疗早期糖尿病足疗效研究[J].中国全科医学，81T/CACM121620192008，11(8)：1499-1500.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[101]刘瑞云，徐丽，赵鹏台.龙血竭胶囊治疗糖尿病足36例[J].陕西中医，200829(12)：1606-1607.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[102]朱欢丽·疏血通对糖尿病患者血液流变学的影响[J]医药导报，200423(11823-824.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[103]罗鹏，唐芙蓉，程秀琼，等.疏血通联合胰岛素泵治疗糖尿病足临床观察学的影响[J].当代医学，2009,8(12)：12-13·(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[104]李红·疏血通注射液治疗糖尿病足65例疗效观察[J].临床与实验，2006，5(10):1566-1824.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[105]奥日瀚，白晓光.血塞通注射液与前列地尔注射液治疗糖尿病足疗效对比[J].内蒙古中医药杂志，2005,1(60)：59-60.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[106]缪琳，川芎嗪治疗糖尿病足40例疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2008，16(7)：34.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[107]刘政光，宋威，李春华.川芎嗪治疗糖尿病足疗效观察[J]中国实用医药，2008，3(26)：130.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[108]吴汉妮，孙晖复方丹参注射液配伍西药治疗糖尿病足[J·临床疗效研究中国中西医结合杂志，2003，23(10)：727-730.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[109]史书红.复方丹参注射液联合奥扎格雷治疗糖尿病足疗效观察[J].临床医药实践，2010，19(10)：739-742.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[110]郑荣明，孙国栋，陈春华.丹红注射液辅助治疗糖尿病足临床观察[J].药物流行病学杂志2014，(23)4：11-13·(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[111]胡钢，吴学苏，沈宝华.丹红注射液联合中药熏洗治疗早期糖尿病足[J].四川中医，2009(27)6:84-85.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[112]马莉.灯盏花素注射液治疗糖尿病足20例疗效观察[J].临床医药实践，201322(11：873-875.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[113]许文灿，林建才，张云，等.灯盏花素注射液治疗糖尿病足的疗效及其发病机制研究[J]·现代中西医结合杂志，2005，14(3)：296-298.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[114]丁冬生.丹参酮注射液联合大剂量甲钴胺治疗糖尿病足疗效观察[J].现代医药卫生，201329(20)：3126-3127.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[115]江秋玲，李庆敏.蚕食清创疗法联合胰岛素局部喷洒治疗糖尿病足30例疗效观察[J].山东医药，2009,49(35):103-104.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[116]黄仕任，代波，冯婧，等.蚕食清创法在糖尿病足溃疡中的临床应用研究[J]中医药信息，2012，29(1)：47-50.(中医文献依据分类：Ⅳ级)[117]陆巧葱，陆少颜，王明珠，等.超声清创术在糖尿病足溃疡治疗中的疗效观察[J].中国医药科学，20144(14)：7-9.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[118]于秀辰.感染性糖尿病足清创时机和方法[J].中国临床医生，2006，34(9)：4.(中医文献依据分类：V级)82T/CACM12162019[119]仇国瑞.局部清创联合碘伏换药治疗糖尿病足84例疗效观察[J].临床合理用药，2012,5(1)：1-62.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[120]官士兵，许兰伟，寇伟.开放性清创术在糖尿病足溃疡治疗中的应用[J].山东医药，201353(22):28-29.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[121]徐丽英，奚九一清创外治糖尿病足60例体会，蚌埠医学院学报，2006，31(1):67-68.[122]张译文，陈湘玉糖尿病足溃疡不同清创方法的应用进展[J].护理学报，2011，18(9A)：24-27.(中医文献依据分类：V级)[123]王寿宇，王江宁.蛆虫治疗糖尿病足溃疡的临床与实验研究[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16(6)：349-350.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[124]胡维，王爱民.酶清创的研究进展[J].创伤外科杂志，2010，1(21)：87-89.(中医文献依据分类：V级)[125]宋飞.简华刚糖尿病足溃疡创面床准备及清创处理[J创伤外科杂志，2011，(13)2：180-182.(中医文献依据分类：V级)[126]廖盛涛，张开元，杨莉琴，等·不同伤口敷料在糖尿病足溃疡中的应用[J].山东医药，201454(13)：95-97.(中医文献依据分类：V级)[127]王晓春，王冰，邹擎.基于"湿性愈合"理论的新型敷料在糖尿病足溃疡创面处理中的应用[J].现代生物医学进展，2007，7(8)：1228-1229.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[128]梁明娟，林瑞燕，麦梨芳.湿性愈合理论在糖尿病足伤口处理中的实践[J]·岭南现代临床外科2010，10(5),383-384.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[129]江敏，陈育群.湿性愈合治疗糖尿病足26例护理观察[J].现代实用医学，2010，22(2)：226-228.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[130]申传安，柴家科，杨红明，等.水胶体敷料与凡士林油纱对皮片供皮区创面愈合的比较[J].军医进修学院学报，200526(6):443-444.(中医文献依据分类：Ⅱ级；Jadad量表评分：1分)[131]朱家源，陈东，李新强，等.糖尿病足溃疡创面的局部处理[J]，2004，24(5)：307