新生儿疾病诊疗规范

第一章 新生儿疾病第一节 新生儿窒第二节 新生儿感染性肺第三节 胎粪吸入综合征第四节 新生儿呼吸窘迫综合征第五节 新生儿高未结合胆红素血第六节 新生儿溶血病第七节 新生儿持续肺动脉高第八节 新生儿低血糖第九节 新生儿败血症第十节 新生儿颅内出第十一节第十二节

新生儿化脓性脑膜炎新生儿坏死性小肠结肠炎【ICD-10

第四章新生儿疾病第一节新生儿窒息发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1理改变的疾病。【病因】存在导致胎儿或新生儿血液循环和气体交换障碍的各种高危因素。【诊断要点】1.临床表现160/min100/min，心律不规则，羊水被胎粪污染。低钝、心率慢；严重者可出现抽搐。Apgar是否复苏的指标。目前，我国仍应用Apgar生后1min和5min应进行常规评分。新生儿窒息的严重程度以生后1minApgar8-104-70-31。2.辅助检查：血气分析有助于客观判断缺氧的具体程度，但生后短期内获取动脉血气不太现实。国外较多采用脐血血气（静脉血）作为Apgar评分的有效补充。【鉴别诊断】无表1：新生儿Apgar评分标准(KattwinkelJ,TextbookofNeonatalResuscitation.5thed.2006)指征012肤色青紫或苍白身体粉红，四肢青全身粉红心率无紫缓慢(<100次/分)>100次/分反应能力无反应面部扭曲肌张力微弱略微屈曲主动运动呼吸无微弱哭泣，通气不足良好，啼哭【治疗】新生儿窒息的治疗称为新生儿复苏。美国儿科和心脏学会每隔几年颁布一次新生儿复苏的操作指南，为全球新生儿医生所遵循。目前使用的是2010年版。据此，新生儿复苏概括为以下几部分。初步评估和稳定：按以下倒金字塔的原则进行。产房/手术室复苏概述初步新生儿复苏的细节：40-60/分钟。按压速率：120/分钟(9030按压-通气比率：3:1(通气时按压暂停)。60/分钟时使用。复苏后监护:主要包括以下六方面。S（sugarandsafecare）血糖和安全护理;T（temperature）预防低体温的发生及处理;A（airway）呼吸困难的评估及干预方法，气胸等并发症的发现及处理;B（bloodpressure）维持血压。休克病因、表现和初始处理，多巴胺的应用;L（laboratorywork）;E(emotionalsupport)情感支持。【并发症及处理】脑损害：通过影像学检查可发现缺氧缺血性脑病和/或颅内出血。目前对伤所应该遵守的共同原则。颅内出血的治疗见相应章节描述。图和心肌酶改变。可使用心肌营养药物，必要时可用正性肌力药物。肾损害：可表现为少尿和/或氮质血症，大多为可逆的。正压通气。采取对症治疗，部分患者需延迟进食。合征等。应密切监测，一经发现给予对症治疗。鲜冰冻血浆以补充凝血因子。【分级及诊治指引】5分钟的5分钟的自主惊厥或昏呼吸衰休克Apgar0呼吸无迷可有竭可有有1-3有，困难可有可有无4-5有无无无6-7有无无无分级责任医生分级责任医生Ⅰ级专科三线医生+NICU专科三线医生Ⅱ级（副主任或主任医师）二线医生Ⅲ级（主治或副主任医师）一线医生Ⅳ级（住院或主治医生）达到以下标准之一需入院治疗：1.中重度窒息。生命体征不稳定或出现某种器官并发症的患者。有多器官损害的患者。【特殊危重指征】1．合并休克和/或呼吸衰竭者；长时间未恢复自主呼吸者；【会诊标准】1．2．并发顽固的血糖紊乱时请内分泌科会诊；【谈话要点】经验。的必要性和存在的潜在危害。估计可能的疗程和费用。轻中度窒息、单一或无器官损伤者可于1数年的康复治疗。【出院标准】生命体征稳定；各器官功能已进行了必要的评估。【出院指导】2～3康复治疗。紧急就诊指征：如出现吃奶反应差、惊厥等情况紧急就诊。息。（张炼黄志坚 周伟）【门急诊标准流程】【门急诊标准流程】客服中心办理诊疗卡和挂号

问诊内容：患儿出生时情况

门诊护理评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理分诊护士服务站分诊新生儿专科门诊新生儿专科门诊Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级专科评估③绿色通道Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级急诊观察室门诊入院优先入院稳定生命支持治疗新生儿科会诊治疗：迅速改善通气和缺氧【住院标准流程】入院标准：①中重度窒息。②生命体征不稳定或出现某种器官并发症的患者。③有多器官损害的患者。入院处办理入院手续住院护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理

存在 通知医风险 处理

请相关科室会诊入临床路径，进行专科评估

临床表现①Apgar评分五项内容；②宫内窒息表现；辅助检查：①血气分析；②其他 鉴别诊断：无诊断明确，诊治分级Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级专科三线医生+NICU

专科三线医（主任医师）

二线医生（主治或副主任医师）

一线医生（住院或主治医生）特殊危重症指征和入NICU征

治疗目的是迅速改善通气和缺氧转入NICU生命支持

新生儿复苏 好转(见上文复苏流程)随访指导、健康教育 预出院，出院医

达到出院标准：生命体征稳定；各器官功能已进行了必要的评估。第二节新生儿感染性肺炎【ICD-10编码】P23.901【定义】新生儿感染性肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病，以弥慢性肺部病变及不典型的临床表现为其特点。【病因】新生儿感染性肺炎可发生在宫内、分娩过程中和出生后菌等。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒感染多见。【诊断要点】1.临床表现病史：母亲可有妊娠晚期感染史和（或）污染羊水、皮肤感染史，或有感染接触史等。鼻煽、吸气三凹征、呼吸暂停、紫绀及进行性呼吸衰竭等。2.辅助检查X大片状阴影，可合并肺气肿或肺不张。C病原学检查结果阳性。区分出生前与出生后感染性肺炎Bβ3X与新生儿呼吸窘迫综合征鉴别。X【鉴别诊断】12新生儿湿肺：无羊水污染史及吸入史。症状轻，胸部X或胸腔积液。胎粪吸入综合征：有宫内窘迫、羊水污染史。生后即呼吸困难。胸片X易严格区别。X【治疗】1.（1）护理：注意保暖，经常翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；必要时60~80ml/（kg·d）给予。（2）由护士对患儿的关节疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请会诊。心理治疗：针对监护人的焦虑和/的信任和配合甚为重要。对症治疗气管内冲洗：气道分泌物多影响通气，导致CO2

＞50mmHg，2经反复雾化吸痰症状仍不能改善者可进行气管内冲洗。呼吸支持：低氧血症时予头罩或箱内吸氧（氧疗时要严格控制吸入氧浓度、监测动脉氧分压和血氧饱和度；吸氧不能改善或呼吸衰竭或严重呼吸困CPAP合并心功能不全者酌情应用洋地黄，多巴胺、多巴酚丁胺、速尿等。）静脉丙种球蛋白：重症感染或病程长者可加用静脉丙种球蛋300-500mg/（kg·d1-3止咳化痰平喘：可选用盐酸氨溴索（7.5mg/次，静脉滴注；或1-2ml//或沐舒坦15mg20ml次退热：发热者首先予温水擦浴，如无效可酌情使用布洛芬混悬液（每5-10mg/kg）,10-15mg/(kg.次使用。肺表面活性物质：重症肺炎并发急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征可选用肺表面活性物质如固尔苏，100-200mg/kgmg/kg对因治疗抗生素应用：细菌感染性肺炎如病原明确，根据药敏选择抗生素；对如依托红霉素口服液，30mg/(kg·d)，310mg/（kg.次kg.d3-5抗病毒药物：对于病毒性肺炎可用利巴韦林，10-15mg/（kg·d服或静脉滴注。【并发症及处理】呼吸衰竭：予以机械通气支持呼吸，维持正常血气状态。心力衰竭：应用洋地黄等强心药纠正心力衰竭。脓胸或脓气胸：及时行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。肺动脉高压：应用NO力。休克：应用液体复苏、血管活性药物治疗。弥散性血管内凝血：纠正凝血功能异常。肺出血：肺部及全身止血药物治疗、机械通气支持呼吸。【分级及诊治指引】分级责任医生气促发绀三凹征呼吸衰竭Ⅰ级专科三线医生+ICU有有可有有专科三线医生Ⅱ级（副主任或主任医有有可有有师）二线医生Ⅲ级（主治或副主任医有无可有无师）Ⅳ级一线医生（住院或主治医生）无无无无【入院标准】达到以下标准之一需入院治疗：2中度或以上程度的新生儿肺炎。【特殊危重指征】1．合并休克和/DIC；气道或气管插管内吸出或涌出血性液体；惕气胸或肺动脉高压发生。【会诊标准】1．并发肺动脉高压，必要时请（小儿）心内科会诊；并发肺不张，或疑气道异物、呼吸道发育畸形，可请（小儿）或耳鼻喉科会诊。【谈话要点】其可发生在宫内、娩出过程中或生后，由细菌、病毒、衣原体、原虫等引起。1～2损害其他组织器官（如：心、脑、肾、肝、血液，则属重症肺炎，需实施相应治疗，可导致住院周期长，费用高，甚至留有神经系统后遗症。咽拭子病原学、血清病原学、TORCH、血培养、输血前四项、胸片、血气电解质分析、血液生化（心肝肾功能）检测、免疫五项、纤维喉镜。住院期间，因治疗需要可能应用：氧疗、口饲、雾化吸入、气道冲洗、机制品（包括白蛋，丙种球蛋白，血浆等）如钙剂、多巴胺等。根据病情告知可能的费用7～14（重症肺炎或存在严重并发症者住院时间延长。【出院标准】体温正常，反应活泼，能自行吸吮，呼吸系统症状消失，非吸氧状态下无发绀，血PaO2

和PaCO2

正常，肺部罗音消失，胸部X线表现基本正常。【出院指导】2～3复诊科室：新生儿科，有并发症者需在相关专科定期随诊。发热等情况紧急就诊。健康宣教尽量母乳喂养，按需哺乳。室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。注意呼吸道护理：穿衣盖被均不要影响孩子呼吸，须经常给宝宝翻身而引起的呼吸不畅接触孩子时注意洗手。患感冒的成人要尽量避免接触新生儿，若母亲医院治疗，防止病菌扩散。（陶莉、梁红、周伟）【门急诊标准流程】客服中心办理诊疗卡和挂号客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊新生儿专科门诊问诊内容：①患儿日龄②有无发热、咳嗽、气促、青紫等Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级门诊护理评估②生命体征、疼痛、营养、康复、心理Ⅰ级专科评估③绿色通道Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级急诊观察室门诊入院优先入院好转生命支持治疗新生儿科会诊抗生素或抗病毒治疗NICU疗效欠佳【住院标准流程】【住院标准流程】入院标准：①门诊治疗2天或以上症状无改善的轻度肺炎。②中度或以上程度的新生儿肺炎。入院处办理入院手续存在风险通知医生处理请相关科室会诊住院护理初评估④生命体征、疼痛、营养、康复、心理临床表现①体温不升或发热；②气急、口吐白沫、呻吟、鼻煽、吸气三凹征、呼吸暂停、紫绀；③肺部闻及干、湿罗音；④存在入临床路径，进行专科评估③感染高危因素辅助检查：①胸片：提示肺炎；②血白细胞计数及分类异常、C辅助检查：①胸片：提示肺炎；②血白细胞计数及分类异常、C反应蛋白升高；③病原学检测诊断明确，诊治分级鉴别诊断：①肺透明膜病②湿肺③胎粪吸入综合征④横膈疝Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级+NICU专科三线医生（副主任或主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）特殊危重症指征和入NICU指征治疗目的是改善肺部症状、避免严重并发症出现转入NICU生命支持对因治疗对症治疗好转好转随访指导，健康教育预出院，出院医嘱达到出院标准：X第三节新生儿胎粪吸入综合征【ICD-10编码】P24.0【定义】胎粪吸入综合征（MeconiumAspirationSyndrome，MAS）的全身症状和体征的严重新生儿疾病，多见于足月儿和过期产儿。变，常并发肺动脉高压和急性肺损伤。【诊断要点】1.临床表现(1)Apgar（常＜6(2)1ml以上含胎粪的羊水。桶状隆起，呼吸音减弱或有罗音。3内凝血，大量肺出血等。2.辅助检查实验室检查:但对评估感染没有帮助，合并感染时中性粒细胞如杆状核增高，白细胞下DIC低钠血症；肾小管坏死致肾衰竭可发生高钾血症和尿素增高。危重患儿可出现低钙血症。③血气分析:低氧血症，轻、中度患儿PaCO2可能下降、正常或轻度增高。肺部病变严重者，PaCO

＞60mmHg，常需机械通气。早期可2出现代谢性酸中毒。④病原学证据:喉分泌物或气管内吸出物，送细菌、支原体、衣原体培养，了解有无感染。（2）影像学及超声检查：①胸部X线检查：a.轻型：诊断困难，仅表现b.中型：肺野有密度增加的粗颗粒或片状团状，云絮状阴影，可有肺不张及泡型气肿，心影缩小。c.【鉴别诊断】心源性肺水肿：围产儿心源性肺水肿多由于宫内感染病毒性心肌炎，或X史。感染性肺炎：MASX【治疗】1.（1）（2）疼痛和康复管理：由护士对患儿的关节疼痛和康复情况进行初始评估，存在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请会诊。（3）心理治疗：针对监护人的焦虑和/或抑郁情绪做好安抚工作，取得监护人的信任和配合甚为重要。对症治疗CPAP。机械通气治疗:出现呼吸衰竭时，给与气管插管机械通气。100-200mg/kg珂立苏（牛肺表面活性物质：40-70mg/kg.次。体外膜肺：对少数重症病例可用体外膜肺(ECMO)(5)抗感染：合并细菌感染抗生素。对因治疗:支气管肺泡灌洗术。【并发症及处理】气漏少量不予处理，压缩肺组织超过30行胸腔闭式引流。发疾病、维持有效的体循环。继发感染积极抗感染治疗，选择适当的抗生素。分级休克分级休克DIC胸片表现临床分型责任医生专科三线医生+ICU 失代Ⅰ级 有 重型 极重偿专科三线医生代偿Ⅱ级 无重型极重型（副主任或主任医师） 性二线医生Ⅲ级 无 无 中型 重型（主治或副主任医师）一线医生Ⅳ级 无 无 轻型 轻型（住院或主治医生）【入院标准】【入院标准】凡有羊水胎粪污染病史均需入院观察、监护，合并下列情形者收入NICU。吸氧下持续紫绀、血氧饱和度<90%FIO>50%2PO>60mmHgPO/FiO<300；2 2 2PCO>50mmHgPH<7.30；2呼吸急促、不规则、频繁呼吸暂停；伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷；或出现多脏器功能衰竭。发生新生儿持续肺动脉高压；需呼吸机支持；气胸【特殊危重指征】血气分析提示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭；合并休克和/DIC；气道或气管插管内吸出或涌出血性液体；气胸、肺动脉高压发生。【会诊标准】合并肺动脉高压，请心血管科会诊。合并气胸，请新生儿外科会诊。疗。【谈话要点】MAS的气道阻塞、肺内炎症等不均匀肺部病变，常并发肺动脉高压和急性肺损伤。MAS解质分析、血液生化（心肝肾功能）检测、三大常规、输血前四项。4引流、静脉营养、特殊用药如肺表面活性物质、多巴胺、多巴酚丁胺等。5.病程稳定期需完善脑功能评估，如头颅CT(MRI)、脑干诱发电位、脑电图等，以评估脑损伤程度。610-15准。7.此次入院的预计费用。【出院标准】体温正常，感染指标正常，呼吸平顺，无发绀。血PaO2

和PaCO2

正常；胸部X线表现基本正常。【出院指导】2～3目，并根据患儿当时情况确定下次复诊时间。2．发热等情况紧急就诊。健康宣教：尽量母乳喂养，按需哺乳。室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。注意呼吸道护理：穿衣盖被均不要影响孩子呼吸，须经常给宝宝翻身而引起的呼吸不畅感冒，应戴口罩照顾孩子和喂奶。（陶莉梁红周伟）【门急诊标准流程】客服中心办理诊疗卡和挂号客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊问诊内容：生后日龄羊水污染？门诊护理初评估2养、康复新生儿专科门诊,专科评估3Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级绿色通道入院急诊观察室优先入院好转生命支持治疗新生儿科会诊NICU疗效欠佳【住院标准流程】入院标准：凡有羊水胎粪污染病史均需入院观察、监护。入院标准：凡有羊水胎粪污染病史均需入院观察、监护。入院处办理入院手续住院护理初评估④生命体征、疼痛、营养、康复、心理存在风险通知医生处理请相关科室会诊

胸廓呈桶状隆起，呼吸音减弱或有罗音辅助检查：1．胸片；2.血气电解质3.血常规；4.生化5.心脏彩超；6病原学检查

鉴别诊断：心源性肺水肿综合症宫内感染性肺炎诊断明确，诊治分级Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级+NICU

专科三线医生（副主任或主任医师）

二线医生（主治或副主任医师）

一线医生（住院或主治医生）特殊危重症指征和入NICU指征 治疗目的改善肺部病变、维持正常氧合、尽量减少并发症产生NICU好转

肺表面活性物质治疗

氧疗/机械通气/ECMO随访指导健康宣教

出院标准：生命体征稳好转定、血气、胸片表现基预出院，出院医嘱 本正常。注解:2门诊护理初评估根《儿科急诊预检分诊指引进行详见附录？3专科评估根据正文中的表1进行。4 住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录表》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录？。第四节新生儿呼吸窘迫综合征【ICD-10编码】P22.0【定义】紫和呼吸衰竭为主要临床特征，为肺表面活性物质缺乏所致。【病因】新生儿呼吸窘迫综合征的病因为各种原因导致的肺表面活性物质合成减少。其中早产是最主要的因素，胎龄越小，新生儿呼吸窘迫综合征的发病率越高。糖尿病母亲婴儿、表面活性物质基因缺陷等原因较为少见。【诊断要点】1.临床表现35因素有宫内窘迫行剖宫产、出生时窒息或母亲患有糖尿病。6～122～3辅助检查1ml95%1ml，1515其他非特异性检查项目：对确诊疾病无明显帮助，但可协助判断病情严压表现。【鉴别诊断】1～3成大片状，肺泡萎陷不明显。湿肺:多见于足月剖宫产，一般呈自限性。X膜积液为主。吸人性肺炎:常有宫内窘迫史，生后即呼吸困难、呻吟，X影外，肺气肿较明显。4.B【治疗】1.一般治疗36.5～37过多。纠正酸中毒和电解质絮乱。2.对症治疗（1）氧疗：合理的氧疗是治疗的关键。由于大部分患者为早产儿，过度的氧疗容易导致氧损伤。因此供氧时应作血氧饱和度和动脉血气监测，使PaO维持27.32～10.64KPa（55～80mmHg）SaO285%～95%之间。如供氧浓度已0.70,PaO2

6.65KP（50mmHg（CPAP，0.49如CPAP0.78KPa（8cmH2O），PaO2仍<6.65KPa(50mmHg),或PaCO2＞7.89KPa(60mmHg)（２）一氧化氮吸入疗法：肺动脉高压是新生儿呼吸窘迫综合征的致病环节之一，如有条件，可予一氧化氮吸入以扩张肺血管，降低肺动脉压力，对改善氧合有明显帮助。（３）关闭动脉导管：可用吲哚美辛（消炎痛），每次0.1～0.2mg/kg。隔122413药效果较好若无效可行外科手术结扎。2～412h24～31（15～30应用表面活性物质，而不用等待症状出现。【并发症及处理】肺动脉高压：参见“肺动脉高压”节。B止血等对症处理。2～4为合理调整呼吸机参数以及止血等处理。４．肺部感染：长时间机械通气，易发生肺部感染。表现为血白细胞和/或C反应蛋白水平上升，一经发现应给予抗感染治疗。分级发绀分级发绀三凹征呼吸衰竭胸片责任医生Ⅰ级专科三线医生+ICU专科三线医生Ⅱ级（副主任或主任医师）二线医生Ⅲ级（主治或副主任医师）一线医生Ⅳ级（住院或主治医生）有可有有IV级有可有有III级无可有无II级无无无I级【入院标准】达到以下标准之一需入院治疗：1.35【特殊危重指征】1．IV气道或气管插管内吸出或涌出血性液体；严重的肺动脉高压；【会诊标准】1．并发肺动脉高压，必要时请（小儿）心内科会诊；并发肺不张，或疑气道异物、呼吸道发育畸形，可请（小儿）或耳鼻喉科会诊。【谈话要点】医生处理该病已有足够的经验。1/或氧疗则说明病情明显好转。否则提示3.呼吸窘迫综合征往往是早产儿的诸多问题之一。患者除了该问题外还有可治疗过程中这些情况会陆续出现。治疗较为昂贵。一次表面活性物质治疗需要数千块，有些患者可能会治疗2-3次。长时间的机械通气同样价格不菲。2-3患者住院时间也会延长。【出院标准】X正常。2kg，达到全肠道喂养。【出院指导】2～3况紧急就诊。健康宣教合理喂养，对早产儿最好选用母乳+母乳强化剂。室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。变换体位。亲感冒，应戴口罩照顾孩子和喂奶。（张炼 李坚周伟）【门急诊标准流程】客服中心办理诊疗卡和挂号客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊问诊内容：①患儿日龄、胎龄②分娩方式、窒息史、母亲糖尿病？门诊护理评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理新生儿专科门诊专科评估Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级绿色通道新生儿病房急诊留观室NICU生命支持治疗新生儿科会诊【住院标准流程】【住院标准流程】入院标准：①确诊的新生儿呼吸窘迫综合征；②胎龄小于35周到早产儿。入院处办理入院手续住院护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理

存在风险

通知医生处理 请相关科室会诊入临床路径，进行专科评估

评估依据：呼吸困难严重程度辅助检查：①胸片；②动脉血气分析；③心脏B超诊断明确，诊治分级

鉴别诊断：急性呼吸窘迫综合征湿肺吸人性肺炎B组溶血性链球感染Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级专科三线专科三线医二线医生一线医生医生+NICU（副主任或（主治或副（住院或主主任医师）主任医师）治医生）生命支持

治疗的主要目的是改善呼吸功能一般治疗：护理；营好转 养、疼痛管理；其他

对因治疗 对症治疗随访指导健康宣教

好转预出院，出院医嘱

达到出院标准：无呼吸困难，不需吸氧，胸部X线表现基本正常。体重超过2kg，实现全肠道喂养。第五节新生儿高未结合胆红素血症【ICD-10编码】P59.901（unconjugatedhyperbilirubinemianewborn）较为常见，多发生在新生儿早期。临床表现皮肤、巩膜黄染，粪便色黄，尿色正常，血清未结合胆红素升高为特点，亦称高间接胆红素血症。【病因】1．葡萄糖醛酸转移酶活性不足。胆红素“肠一肝循环”增加。【诊断要点】1．临床表现症状：全身皮肤、巩膜黄染，粪便色黄，尿色正常。发胆红素脑病而至神经系统损害。2.辅助检查（1）血常规（含血型、网织红细胞、有核红细胞气+电解质分析。贫血、网状细胞升高可见于溶血性疾病及出血。血型血清学分析。红细胞直接/间接抗人球蛋白试验（Coombs）和抗体释放试验。输血前四项。TORCH（酌情。1气+电解质，2-31B重度黄疸者行脑干听觉诱发电位，脑电图检查。RBC（酌情、血红蛋白电泳（酌情。（9）怀疑细菌性感染应作血、尿培养；宫内感染作血清抗体检测。【鉴别诊断】新生儿肝炎：多发生在产前和产时感染，以病毒感染为主（乙型肝炎病毒。1周后出现黄疸，大便色浅，小便色深，肝肿大，肝功损害黄疸开始时间为生后数日～4及肝细胞性，黄疸和大便颜色有动态变化，转氨酶升高，激素可退黄感染等。多伴有体温或高或低，少吃，少哭，少动，黄疸开始时间为生后3～4天或更晚，持续1-23-412【治疗】一般治疗（1）护理：连续监测胆红素水平、中枢神经系统表现及各项生命体征，保持呼喊道通畅，维持内环境稳定。光疗中密切监测注意副反应发生，如皮疹、发热、脱水、腹泻等。由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请会诊。心理治疗：针对监护人的焦虑和/人的信任和配合甚为重要。对症治疗:降低血清胆红素，减少胆红素生成。1,2。②光疗是降低血清未结合胆红素的有425-475nm>34.2umol/L核黄素缺乏、血小板下降不良反应。1,2。参见新生儿溶血病。(3)5mg／(kg．d)，2～3lg／kg，4～611g/kg。④中药治疗：可在排外G-6-PD2-32口服补充VitB。2对因治疗:感染所致黄疸，酌情使用抗生素；母乳性黄疸可试停母乳天。表1早产儿黄疸推荐干预方案umol／L（mg/dl）胎龄出生体重 出生-24h光疗 换

-48h光疗 换

-72h光疗 换血<28w/<1000g

≥85.5(5)≥119.7(7) 119.7(7)

119.7(7) ≥171(10)28-32w<1000-1500g32-34w<1500-2000g

102.6(6)≥153.9(9) ≥153.9(9)≥222.3(13) ≥153.9(9)≥256.5(15)≥102.6(6)≥171(10) ≥ 171(10) ≥≥205.2(12)≥290.7(17)256.5(15)35-36w<2000-2500g ≥119.7(7)≥188.1(11)36w/>2500g ≥ 136.8(8)

≥ 205.2(12) ≥≥239.4(14)290.7(17)≥ 222.3(13 ≥≥256.5(15)≥342(20)239.4(14) 307.8(18)表2足月新生儿黄疸推荐干预方案umol／L（mg/dl）总血清胆红素水平(umol/L)时龄(h)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗<24≥10.6(≥6)≥153.9(≥9)≥205.2(≥12)≥256.5(≥15)-48≥153.9(≥9)≥205.2(≥12)≥290.7(≥17)≥342(≥20)-72≥205.2(≥12)≥256.5(≥15)≥342(≥20)≥427.5(≥25)>72≥256.5(≥15)≥290.7(≥17)≥376.2(≥22)≥427.5(≥25)【并发症及处理】一旦并发胆红素脑病可遗留神经系统后遗症。对于病程血清总胆红素大于340umol/lMR脑功能评估。【分级及诊治指引】分级责任医生

血清总胆红素

胆红素脑病 贫血 心肺受累专科三线医生+NICU 达换血Ⅰ级标

有 中-重度 功能衰竭专科三线医生Ⅱ级 （副主任或主任师）二线医生Ⅲ级 （主治或副主任师）一线医生Ⅳ级（住院或主治医生）

标标指标

可疑 轻-中度 功能不良无 无 无无 无 无【入院标准】1．2．疑并发胆红素脑病者。【特殊危重症指征】1．有严重并发症生命体征不稳定者。可疑胆红素脑病者。【会诊标准】1．胆红素脑病，请神经康复科会诊。听力严重受损，请耳鼻喉科会诊。【谈话要点】出现胆红素脑病，尽管进行了治疗，仍可能留有永久性神经系统损害。光疗及换血治疗为降低胆红素的有效手段，但存在不同程度副反应。新生儿高未结合胆红素血症病程一般为5-7天，复查血清胆红素稳定下降，暂停光疗24-48费用高。4.因诊断和治疗的需要，可能要对患儿做如下辅助检查：血常规+网织红、G-6-PDBMRI、脑干诱发电位。品（包括白蛋白，丙种球蛋白，血浆等。根据病情告知可能的费用。7～14（重度、或存在严重并发症者住院时间延长。24-48临床干预的黄疸标准。【随访指导】2～3TCB，随诊致黄疸基本消退。2．紧急就诊。健康宣教鼓励母乳喂养，按需哺乳。室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。新生儿日常护理指导。G-6-PD（李坚陶莉周伟）客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊问诊内容：①生后日龄。②皮肤黄染、抽搐等神经症状门诊护理评估②生命体征、疼痛、营养、康复、心理Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级新生儿专科门诊，专科评估③Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级绿色通道门诊入院优先安排入院急诊观察室好转治疗：日光浴、药物生命支持治疗新生儿科会诊NICU疗效欠佳【住院标准流程】入院标准：1．血清胆红素值达到光疗及换血标准。2．疑并发胆红素脑病者。入院处办理入院手续住院护理初评④ 存在风险 通知医生处理 请相关科室会生命体征、疼痛、营养、康复、心理进行专科评估③

临床表现：全身皮肤、巩膜黄染。可伴原发病症状，辅助检查：①血常规+血型、网织红细胞、有核红细胞；②血型 鉴别诊断：血清学分析G-6-PD活性测定RBC渗透脆性试验、血红蛋白电 ①感染性溶血；泳;③肝功能；④血、尿培;⑤肝胆脾B超。 ②红细胞其它酶形态、结构及HB诊断明确，诊治分级 异常所致溶；③G6PD缺陷病；Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级专科三线专科三线医二线医生一线医生医生+NICU（副主任或主任医师）（主治或副主任医师）（住院或主治医生）特殊危重症指征

治疗目的治疗基础病、降低血清胆红素、防止胆红素脑病的发生。一般治疗护 光疗 药物治疗白转入NICU

换血治疗

蛋白、IVIG、生命支持 痛管理其他 鲁米那随访指导健康宣教

好转预出院，出院医嘱

24-48第六节新生儿溶血病【ICD-10编码】P55.901ABORh【病因】母婴血型不合。ABOOA”或“B”型；Rh（—Rh（+）型。【诊断要点】1.临床表现24-48血清胆红素以未结合胆红素为主。可有贫血、肝脾肿大或胆红素脑病的表现。ABORhRhABO，Rh胎。辅助检查ABO出生时脐血血红蛋白即可＜145g/L。网织红细胞可＞6%，有核红细胞＞10/100OBAABCoombs（抗A-IgGB-IgG）阳性可评估溶血。抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性。RhRh2-6（血红蛋白＜80g/L。网织红细胞可＞6%，有核红细胞＞10/100RhRhRh≥1︰32）和抗体释放试验阳性即可确诊，可进一步做抗RhD、RhE临床分型ABO血。24上升快。在中至重度贫血，或出生后2-6RH【鉴别诊断】-6-磷酸脱氢酶缺3～4ABOG6PDG6PD血象、CRP、血培养等有助诊断。HB现。别。【治疗】1.一般治疗（1）护理：连续监测胆红素水平、中枢神经系统表现及各项生命体征，保持呼喊道通畅，维持内环境稳定。光疗中密切监测注意副反应发生，如皮疹、发热、脱水、腹泻等。由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请会诊。心理治疗：针对监护人的焦虑和/或抑郁情绪做好安抚工作，取得监护人的信任和配合甚为重要。2.对症治疗Rh364-61及换血前后均应进行光疗。换血疗法：①指征：参见高未结合胆红素血症。胎儿期重度受累者，ABORHRH2150-180ml/kg。④途径：选用脐静脉和其他较大静脉进行换血。药物：参见高未结合胆红素血症纠正贫血：①早期严重贫血伴胆红素很高，须交换输血而得到纠正。②晚期明显贫血时输血，ABO“O”型洗涤红细胞，Rh的血型抗原血（EeDd。3.1-3【并发症及处理】一旦并发胆红素脑病可遗留神经系统后遗症。对于病程血清总胆红素大于340umol/lMR脑功能评估。【分级及诊治指引】分级临床分型血清总胆红胆红素脑病心肺受累责任医生素Ⅰ级 专科三线医生+NICU重型达换血指标有功能衰竭专科三线医生Ⅱ级 （副主任或主任医中型达换血指标可疑功能不良师）二线医生Ⅲ级 （主治或副主任医中型达光疗指标无无师）一线医生Ⅳ级（住院或主治医生）轻型未达光疗指标无无【入院标准】确诊者均需入院治疗。【特殊危重症指征】1．有严重并发症生命体征不稳定者。可疑胆红素脑病者。【会诊标准】1．2．听力严重受损，请耳鼻喉科会诊。【谈话要点】ABORh光疗及换血治疗为降低胆红素的有效手段，但存在不同程度副反应。5-7疗24-48小时无明显反跳、血红蛋白稳定，则达出院标准。中型、重型溶血病因溶血过程延长，可导致住院周期长，费用高。4多次肝功能、溶血病检查、G-6-PD品（包括白蛋白，丙种球蛋白，血浆等。根据病情告知可能的费用。7～14（延长。24-48需要临床干预的黄疸标准；血红蛋白稳定,无继续溶血征象；【出院指导】2～3TCB，随诊致黄疸基本消退。2．紧急就诊。健康宣教鼓励母乳喂养，按需哺乳。室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。新生儿日常护理指导。（陶莉李坚周伟）【门急诊标准流程】客服中心办理诊疗卡和挂号客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊问诊内容：①生后日龄。②皮肤黄染、抽搐等神经症状门诊护理评估②生命体征、疼痛、营养、康复、心理Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级新生儿专科门诊，专科评估③Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级绿色通道入院优先安排入院急诊观察室好转生命支持治疗新生儿科会诊NICU疗效欠佳【住院标准流程】入院标准：确诊者均需入院治疗。入院标准：确诊者均需入院治疗。入院处办理入院手续住院护理初评估④生命体征、疼痛、营养、康复、心理存在风险通知医生处理请相关科室会诊入临床路径，进行专科评估③临床表现：生后24-48小时内出现黄疸，以未结合胆实验室检查：①血常规+网织红；②母婴ABO、RH系统血型；③溶血病检测；④血清胆红素测定。特殊危重症指征特殊危重症指征治疗目的降低血清胆红素，防止胆红素脑病的发生，纠正贫血，阻止溶血。转入NICU生命支持光疗换血治疗药物治疗：白蛋白、IVIG、鲁米那好转好转随访指导健康宣教预出院，出院医嘱24-48继续溶血征象。

鉴别诊断：①感染性溶血；②红细胞其它酶、形态、结构及HB异常所致溶；③G6PD缺陷病；Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级专科三线专科三线医二线医生一线医生医生+ICU（副主任或主任医师）（主治或副主任医师）（住院或主治医生）第七节新生儿持续肺动脉高压【ICD-10编码】P28.8【定义】(persistentpulmonaryhypertensionofthe【病因】1．因不明，可能为先天性，或与宫内慢性缺氧有关。2．继发性：所有引起官内或出生后缺氧、酸中毒的因素都可引起肺小动脉痉挛，引起肺血管阻力增加及肺动脉高压。【诊断要点】1临床表现症状：多为足月儿或过期产儿，常有羊水被胎粪污染的病史。在生后床上与紫绀型先心病不易区别。体征：肺部无明显体征。心脏听诊无特异性，部分患儿心前区搏动明心功能不全者可有心音低钝、循环不良和低血压。2辅助检查超声多普勒检查该项检查已作为PPHN诊断和评估的主要手段可除先天性心脏病的存在证实心房或动脉导管水平右向左分流提供肺动脉高程度的定性和定量诊断证据并可进行一系列血流动力学评估小儿肺动脉高压度：肺动脉收缩压30-40mmHg为轻度、41-70mmHg为中度、>70mmHg为重度。有学者认为婴幼儿应以肺动脉压 /体动脉压比值作为分度指标更有意义：0.35-0.45、0.46-0.75、>0.75分别为轻、中、重度。100%10（动脉导管后血）PaO<50mmHg，PPHN2先心病所致的右向左血液分流。Pa02

差异试验：同时取右、左桡动脉（或右桡动脉、脐动脉）血，前者为导管前血，后者为导管后血，如两份血PaO2

差异≥15～２导管水平有右向左分流，但仅有卵圆孔分流者差异不明显。100%100～15030～40cmHO，使PaCO20～３0mmHg，pH7.52 2则肺血管扩张，阻力降低，右向左分流逆转，PaO2

明显上升。此方法可用于鉴别PPHNPaO2

不上升。ST-T（6）X线片部分肺动脉高压的患儿肺血管影减少，继发于肺部疾病者（胎粪吸人，肺透明膜病）可发现相应的肺部改变。心胸比例可稍增大。【鉴别诊断】主要与引起紫绀的以下两种情况进行鉴别。PPHNPPHNx【治疗】1.一般治疗（1）护理：注意保暖、镇静、保持呼吸道通畅，严密监测生命体征、SPO、2尿量变化。行相应处理和请会诊。心理治疗：针对监护人的焦虑和/人的信任和配合甚为重要。2.对症治疗（1）降低肺动脉压力：吸入一氧化氮(NO)：NONO5～l0ppm，有效者吸人不久经皮氧NO30<85%，逐渐提高NO20ppm10～12NONONONONO2 2本身为自由基，大量吸入可造成损伤；NO于血红蛋白结合形成高铁血红蛋白，当高铁血红蛋白>3NONO药物降低肺血管阻力：可试用下列药物，应用时应注意有降低体循环压的副作用:①前列腺素E：常用维持量为0.05-0.1g/(Kg．mim)。②前列环素1PGI0.02g/(Kgmim)4-12h0.06g/(Kgmim),2并维持，可用3-4(Viagra。④硫酸镁：首剂200mg/kg，稀释成10%20～30分钟内静脉推注，继以每小时20～50mg/kg静脉点滴维持(血浓度10～121-3机械通气：高氧高通气，维持PaCO235～45mmHg，以期达到扩张肺动脉，降低肺动脉压力，呼吸器参数初调值：FiO=1.0,RR80～100/分，PIP225mmHgPEEP20～25cmH2O、I:E1:120～30L/min。待右向左分FiO2

1～2cmH2O。由于高通气易并发气胸应提高警惕。亦可用高频震荡通气。pH7.45，可酌情使用，使血液pH过度碱化而加重脑损伤。（5）>60mmHg对血容量不足者输注白蛋白(lg/kg)或血浆5～l0ug/(kg．min)静脉滴注，效果不l0g/（kg.min）静脉滴注。对因治疗：积极治疗基础疾病。分级休克肺动脉高压分度氧合指数（OI）*分级休克肺动脉高压分度氧合指数（OI）*责任医生A-aDO2)**专科三线医生+NICU极重度Ⅰ级 失代偿 重度↑↑↑***OI﹥40专科三线医生重度Ⅱ级 代偿性 中度 ↑↑（副主任或主任医师） OI﹥24二线医生中-重度Ⅲ级 无 轻度 ↑（主治或副主任医师） OI﹥10一线医生轻-中度Ⅳ级 无 轻度 正常～↑（住院或主治医生） （未上机）*OI=平均气道压×FiO100/PaOOI﹥40OI﹥24MAP﹥15cmHO,FiO﹥2 2 2 20.8，才能维持PaO≧50cmHO；OI﹥10MAP﹥10cmHO,FiO﹥0.5，才能维持PaO≧50cmHO2 2 2 2 2 2**A-aDO2=POPaO3.33kPa(25mmHg)。当﹥13.3kPaA2 2***表示升高。【入院标准】临床确诊或拟诊PPHN均需入住NICU。【特殊危重指征】1．合并休克和/DIC；气道或气管插管内吸出或涌出血性液体；胸、肺动脉高压危象的发生。【会诊标准】中、重度肺动脉高压，应请心血管专科会诊。发生气胸者，请小儿胸外科或新生儿外科会诊。发生肺不张，或疑呼吸道发育畸形，可请（小儿）呼吸科和/会诊。病程稳定期的脑功能评估异常，请神经康复科会诊。【并发症及处理】【并发症及处理】内降低肺动脉压力，提高血氧。气胸：及时行胸腔穿刺或胸腔闭式引流。休克：应用液体复苏、血管活性药物治疗。弥散性血管内凝血：纠正凝血功能异常肺出血：肺部及全身止血药物治疗、机械通气支持呼吸。心力衰竭：应用洋地黄等强心药纠正心力衰竭。【谈话要点】1.PPHNPPHN死亡率高。其病因尚未完全明确。2PPHN3.解质分析、血液生化（心肝肾功能）检测、纤维喉镜、肺平扫或增强、三大常规、输血前四项。4（括白蛋，丙种球蛋白，血浆等、胸穿、闭式引流、静脉营养、特殊用药如多巴胺、多巴酚丁胺、前列腺素类、硫酸镁、西地那非药物等。5.病程稳定期需完善脑功能评估，如头颅CT(MRI)、脑干诱发电位、脑电图等，以评估脑损伤程度。610-15出院标准。7.此次入院的预计费用。【出院标准】原发疾病治愈或稳定、缓解。发绀、气急等肺动脉高压症状消失，血氧正常（先天性心脏病除外。B（转专科治疗）【随访指导】2～3目，并根据患儿当时情况确定下次复诊时间。带药：依据心内科会诊意见。血管专科随防。热等情况紧急就诊。新生儿日常护理宣教。（陈晓文、陶莉、周伟）【门急诊标准流程】客服中心办理诊疗卡和挂号客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊问诊内容：①生后日龄。2门诊护理评估②生命体征、疼痛、营养、康复、心理新生儿专科门诊，专科评估③Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级绿色通道入院优先安排入院急诊观察室好转生命支持治疗新生儿科会诊NICU疗效欠佳【住院标准流程】入院标准：入院标准：临床确诊或拟诊PPHN均需入住NICU。入院处办理入院手续住院护理初评估④生命体征、疼痛、营养、康复、心理存在风险通知医生处理请相关科室会诊进行专科评估③12.3.动脉导管前、后Pa02高氧通气试验；心电图，胸片；血气诊断明确，诊治分级

鉴别诊断：引起紫绀脏病Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级专科三线专科三线+NICU专科三线医（主任医师）二线医生（主治或副主任医师）一线医生（住院或主治医生）特殊危重症指征治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。转入NICU生命支持吸入一氧化氮(NO)药物降低肺血管阻力维持正常血压好转好转随访指导健康宣教预出院，出院医嘱脏B超检查确认肺动脉压在正常范围。注解:2314录表》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录？。第八节新生儿低血糖症【ICD-10编码】P70.400尽管存在争议，但一般认为不论胎龄和日龄，新生儿全血血糖低于2.2mmol/L（10-15%7【病因】糖原贮备不足：见于宫内生长迟缓、小于胎龄儿、早产儿等。引起复发性或持续低血糖的原因激素过多的高胰岛素血症：如Beckwith-Wiedemann综合征、胰岛细腺瘤、 -细胞增生或发育不良、胰岛细胞增生症。肾上腺素缺乏、胰高血糖素缺乏、皮质醇缺乏、脑垂体发育不良、先天性视神经发育不良、下丘脑激素缺乏。糖、氨基酸或脂肪酸代谢遗传缺陷。医源性因素：骤停输糖、换血、脐动脉插管不当等。【诊断要点】临床表现1表现为嗜睡、拒乳、震颤、呼吸暂停、阵发性青紫、昏迷、抽搐。白等。辅助检查血糖测定：是确诊和早期发现本症的主要手段。一经发现低血糖需要行1、3、6、12、24l～2监测。直到血糖稳定并每4小时检查1次。诊断不明确者需要进一步检查，主要包括：①全血细胞计数和分类以评电图和影像学等其他检查。低血糖婴儿出现神经系统症状（主要为惊厥）以下原发疾病并鉴别：24B624～72征、低镁血症。72氨基酸代谢异常、核黄疸、新生儿甲状旁腺功能亢进、脑出血。1.一般治疗（1）护理：注意保暖，严密观察神经系统症状。严格按照医嘱定期监测血糖水平。由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请会诊。心理治疗：针对监护人的焦虑和/人的信任和配合甚为重要。2.对症治疗2.对症治疗患儿无症状：与诊断标准不同，如血糖低于2．6mmol/L6～8mg/(kg．min)110%速度为１ml／min10%6～8mg/(kg．min)直至血糖稳定。如经上述处理，低血糖不缓解，输注葡萄糖速率可增加至10～12mg/(kg．min)12．5%，如超过此浓度，12～4萄糖。(４)糖皮质激素治疗：如用上述方法补充葡萄糖仍不能维持血糖水平，可给氢化可的松5～l０mg/（kg．d）静脉滴注，至症状消失、血糖恢复后24～48小时停止，一般用数日至1周。１～０.3mg/kg肌63.对因治疗：积极治疗各种原发病。3.对因治疗：积极治疗各种原发病。0.5～lh5～l０ml/kg，13～42～3h24h2h12kg5%～10%2～6ml/kg。此时输注葡萄糖浓度不应太高，以防止溶液高渗和诱发反跳性高血糖。【并发症及处理】【并发症及处理】程度的神经系统后遗症，无有效的处理方法。【分级及诊治指引】分级责任医生专科三线医生+NICU

血糖↓ 症状 惊厥 生命体征 低血糖性质一天内反复Ⅰ级 <1mmol/L 明显 反复出现 不稳定专科三线医生

出现半天内反复Ⅱ级 （副主任或主任医师）二线医生Ⅲ级 （主治或副主任医师）一线医生Ⅳ级（住院或主治医生）

有 轻微 偶见 不稳定有 无 无 稳定有 无 无 稳定

出现6h现一过性【入院标准】达到以下标准之一需入院治疗：1.有症状的新生儿低血糖症。1mmol/L4-6h合并早产、感染等其他情况。【特殊危重指征】1．1mmol/L；治疗效果不佳、反复发作的低血糖；【会诊标准】1．难治的或反复发作的新生儿低血糖症请内分泌科会诊；合并喂养不耐受等营养问题请营养科会诊。【谈话要点】可在数小时内得到缓解；难治性的低血糖往往预示着严重的器质性疾病。就诊时已经出现了神经系统症状的病例可能出现后遗症。化快，的甚至需要数月，其他病例一般需要一周左右时间。【出院标准】达到全肠道喂养，且空腹血糖正常；神经系统的功能已进行了合理的评估。【出院指导】3家庭的喂养情况。12123．紧急就诊指征：如出现反应差、拒奶、惊厥等情况紧急就诊。4．健康宣教合理喂养，尽量保证母乳喂养。长时间吃奶不佳时及时到医院检查。了解婴儿神经发育的基本规律。（张炼 赵宁周伟）【门急诊标准流程】【门急诊标准流程】客服中心办理诊疗卡和挂号分诊护士服务站分诊问诊内容：①患儿胎龄、日龄、既