T-CACM 1211-2019 中医糖尿病临床诊疗指南 糖尿病合并脑血管病

ICS11.120C05团标准T/CACM1211—2019代替ZYYXH/T3.92007中医糖尿病临床诊疗指南糖尿病合并脑血管病clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentinTCMDiabetesmellituscomplicatedwithcerebrovascuIardisease2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM12112019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T3.92007糖尿病中医防治指南糖尿病合并脑血管病，与ZYYXH/T3.92007相比主要技术变化如下： 增加了脑血管病的定义，中风、偏枯和消渴厥的中医诊断(见2.2，3.4.1，3.4.2，3.4.3)； 修改了诊断要点(见3.3.22007年版的3.3.1)； 增加了鉴别诊断中的中医鉴别诊断内容(见3.5.2)； 增加了辨证内容(见4)； 删除了治疗中的基础治疗(见2007年版的4·1)； 增加了治疗中中经络的阴虚血瘀证(见5.2.1.6)； 修改了治疗中音肝肾阴虚、痰瘀阻络证的治法(见5.2.3.2.1，5.2.3.2.22007年版的4.2.3.2)； 增加了治疗中音心脾两虚证的治法(见5.2.3.2.3)； 修改了治疗中口眼喝斜为口舌喝斜(见5.2.3.3；2007年版的4.2.3.3)； 修改了治疗中痴呆的髓亏证为痴呆的髓海不足证(见5.2.3.4.1，2007年版的4.2.3.4·1)； 增加了一种口服中成药物(见5.3.1)，两种中成药注射液(见5.2.2)； 增加了针灸治疗中的相关内容(见5.4)； 细化了康复锻炼内容(见5.62007年版的4.3.4)； 增加了预防与调摄(见6)； 删除了西医治疗原则(见2007年版的4.4)。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：安徽中医药大学第二附属医院。本指南参加起草单位：安徽中医药大学第一附属医院、福建中医药大学附属人民医院、成都中医药大学附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、湖南中医药大学附属中西医结合医院、吉林省中医药科学院第一临床医院、开封市中医院、济南市中医院、芜湖市中医院、六安市中医院、太和县中医院、滁州市中西医结合医院、宿松县中医院、广东省中医院。本指南主要起草人：蔡圣朝、陈晓雯、费爱华。本指南参加起草人：衡先培、岳仁宋、王明哲、刘春华、孙莉、闫镛、万红棉、贺成功、杨雄杰、方无杰、哈团结、郑金书、余霞平、陈秀华。本指南于2012年12月首次发布，2019年1月第一次修订。3T/CACM12112019《中医糖尿病临床诊疗指南糖尿病合并脑血管》(以下简称本指南)是国家中医药管理局政策法规与监督司立项的标准化项目之一，由中华中医药学会糖尿病分会负责编写，是指导和规范中医防治糖尿病的纲领性文本。本指南的编写和发布旨在为中医防治糖尿病合并脑血管病提供技术方法，促使中医糖尿病合并血管病防治的科学化、规范化，促进我国中医糖尿病合并脑血管病防治的健康发展，以适应新形势下中医药事业发展的需要和中医糖尿病合并脑血管病从业人员临床科研工作的需要。本指南得到了行业专家的广泛共识，是专家集体智慧的结晶。本指南注重突出科学性、实用性和先进性，尽量贴近临床。4T/CACM12112019中医糖尿病临床诊疗指南糖尿病合并脑血管病本指南提出了糖尿病合并脑血管病的诊断、辨证、治疗、预防与调摄建议。本指南推荐适用于糖尿病合并脑血管病的诊断、治疗及预防方法，旨在为临床医生的诊疗实践提供参考依据。本指南适用于各级医疗和科研机构中从事中医糖尿病合并脑血管病诊疗及科研工作的执业医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1糖尿病合并脑血管病Diabetesmellituscomplicatedwithcerebrovasculardisease糖尿病合并脑血管病为糖尿病并发的系列脑血管疾病，其中以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，糖尿病脑血管病变的发病机制较为复杂，且尚未完全阐明，主要与糖尿病代谢紊乱、内分泌失调、血液高凝状态、微血管病变以及吸烟、肥胖等因素有关。如短暂性脑缺血发作(TIA)、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、椎-基底动脉供血不足等。血糖升高的早期已经有脑血管的病变，但是尚未出现神经定位体征，这些改变也尚未产生临床症状，因此不在此讨论。本病属中医"中风""偏枯""消渴厥"等范畴。2.2脑血管病cerebrovascuIardisease脑血管病是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变。临床上根据脑血管病的病理演变过程分为出血性脑血管病(如脑出血、蛛网膜下腔出血等)、缺血性脑血管病[如短暂性脑缺血发作、脑梗死(包括栓塞性脑梗死、血栓形成性脑梗死、腔隙性脑梗死)等]。2.3脑卒中Apoplexy脑卒中是指一组以突然发病的，局灶性或弥漫性脑功能障碍为共同特征的脑血管疾病。2.4消渴Diabetes因过食肥甘或情志过极、房事不节、热病之后等，郁热内蕴，气化失常，津液精微不能正常输布，阴虚燥热，以口渴多饮、多食而瘦、尿多而甜为主要临床表现。(GB/T16751.11997中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分7.43消渴)3诊断3.1临床表现[1]3.1.1.前驱症状主要表现为头晕、头痛、记忆力减退、肢体感觉异常或乏力、语言不利等。3.1.1.2发作时表现突然肢体偏瘫，或肢体突然变得痿软无力，或头痛较剧，伴恶心、呕吐，或意识丧失，或有抽搐。5T/CACM12112019根据梗死或出血部位、面积的不同可有不同的症状和体征。3.2理化检查3.2.1实验室检查包括血糖、糖化血红蛋白和糖化白蛋白的测定，糖化血红蛋白有助于与应激性高血糖鉴别。3.2.2影像学检查可以直观显示脑梗死或脑出血的范围、部位、性质等。3.3西医诊断标准3.3.病史既往有糖尿病病史，或在发病过程中确诊为糖尿病。3.3.2诊断要点3.3.2.1急性脑梗死[2] 急性起病。 局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损。 症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24小时以上(当缺乏影像学责任病灶时)。 排除非血管性病因。 脑CT或MRI排除脑出血。3.3.2.2短暂性脑缺血发作 发病突然； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状。 持续时间短暂，一般10~15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时。 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征。 多有反复发作的病史。3.3.2.3脑出血[3 急性起病。 局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。 头颅CT或MRI显示出血灶。 排除非血管性脑部病因。3.3.2.4病程分期 急性期：发病2周以内，最长至1个月。 恢复期：发病2周至6个月。 后遗症期：发病6个月以后。3.4中医诊断3.4.1中风因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致，以昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌謇不语等为主要表现的脑神疾病41。3.4.2偏枯即半身不遂，又称为"偏瘫"或"偏风"，指一侧肢体偏瘫或不能随意运动，久病则患肢比健侧枯瘦，麻木不仁，故称为"偏枯"或"偏废不仁"。本病多属中风后遗症等疾患。6T/CACM121120193.4.3消渴厥消渴发展至严重阶段，脏器衰败，阴津亏竭，痰湿浊毒内蕴，虚火上扰，清窍被蒙，神明失主，在消渴症状基础上，出现以神识昏蒙为主要表现的脾病及脑的厥病类疾病4]。3.5鉴别诊断3.5.西医鉴别诊断脑卒中伴应激性高血糖：除有确切的糖尿病病史外，部分患者无相关病史，急性起病应激情况下血糖升高，在短暂性脑缺血发作、缺血性卒中或出血性脑卒中后，所有患者尽可能都通过血葡萄糖测定、糖化血红蛋白(HbAlc)或葡萄糖耐量试验等检查、筛查糖尿病。检查的选择和时机应由临床判断，并注意疾病急性期可能有一过性的血糖紊乱。通常在事件后即刻检测HbAlc可能较其他筛选检查更准确。3.5.2中医鉴别诊断[5-73.5.2.中风与口僻鉴别口僻俗称吊线风，主要症状是口眼喝斜，多伴有耳后疼痛，因口眼喝斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪入中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风病口舌喝斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神经受损，且以中老年人为多。3.5.2.2中风与痫病鉴别痫病与中风的中脏腑均有猝然昏仆的临床表现。中脏腑以急性发病为多，症见神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏，多伴有半身不遂，口舌喝斜，舌强言謇或不语，偏身麻木等症状。而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，双目上视，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常。3.5.2.3中风与厥证鉴别二者的症状均可表现为神昏。厥证多数神昏时间较短，且常伴有四肢逆冷，一般在短时内苏醒，醒后无半身不遂、口舌喝斜、言语不利等症。而中风多数神昏时间较长，苏醒后多遗留半身不遂、口舌斜等后遗症。3.5.2.4中风与痉病鉴别痉病以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏，但无半身不遂、口舌喝斜、言语不利等症状。而中风后多遗留半身不遂、口舌喝斜等后遗症。3.5.3.5中风与痿病鉴别二者均有手足痿软无力，甚则肌肉萎缩的症状。痿病通常起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事、口舌喝斜、言语不利，发病部位以双下肢或四肢为多见，以手足软弱无力、肌肉萎缩为主症。中风病则多于后遗症期见肢体肌肉萎缩。4辨证4.中经络4.1.1肝阳暴亢证半身不遂，口舌喝斜，舌强言謇，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。4.1.2风痰阻络证半身不遂，口舌斜，舌强言謇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。4.1.3痰热腑实证半身不遂，舌强不语，口舌喝斜，口黏痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。4.1.4气虚血瘀证半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质7T/CACM12112019暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。4.1.5阴虚风动证半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语謇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。4.1.6阴虚血瘀证半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语謇，五心烦热，口燥咽干，眩晕耳鸣。舌质红或紫暗，夹有斑点，苔少或光剥，脉细弦或细涩。4.2中脏腑4.2.1痰火闭窍证突然昏倒，昏不语，躁扰不宁，肢体强直，项强，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，甚至抽搐、拘急、角弓反张。舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。4.2.2痰湿蒙窍证迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收，面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。4.2.3元气衰败证神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢厥，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。4.3后遗症期4.3.半身不遂4.3.1.1肝阳上亢，脉络瘀阻证头晕目眩，面赤耳鸣，肢体偏废，强硬拘急。舌红，苔薄黄，脉弦有力。4.3.12气血两虚，瘀血阻络证面色萎黄，体倦神疲，患侧肢体缓纵不收，软弱无力。舌体胖，质紫暗，苔薄，脉沉细或细弦。4.3.2音暗4.3.2.肝肾阴虚证薄白，脉沉细。4.3.2.2痰瘀阻络证言语謇涩或不语，头晕目眩，痰多而黏。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑涩。4.3.2.3心脾两虚证舌强不语、言语謇涩、心烦心悸、眩晕健忘，面色萎黄，失眠多梦，食欲不振，神倦乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。4.3.3口舌斜口舌喝斜，语言謇涩。舌红苔薄，脉弦细。4.3.4痴呆4.3.4.1髓海不足证头晕耳鸣，腰脊酸软，记忆模糊，神情呆滞，动作迟钝，肢体痿软。舌淡苔白，脉沉细弱，两尺无力。4.3.4.2肝肾亏损证头晕眼花，脑转耳鸣，腰膝酸软，颧红盗汗。舌红少苔，脉弦细数。8T/CACM121120195治疗5.1治疗原则本病治疗应注重辨证，首先应辨虚实主次：本病属本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，渐至阴阳两虚，标实则责之瘀血、痰浊等病理产物，总以脉络不通为主。治疗当在辨证施治，遣方择药前提下，酌情加化瘀通络之品，取其"以通为补""以通为助"之义。尚需指出的是本病在治疗手段的选择上，除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺等外治法，内外同治，以提高疗效。首辨病位深浅，邪中经络者浅，中脏腑者深。二辨病程的急性期、恢复期、后遗症期等不同阶段。三辨标本主次，虚、火、风、痰、气、血六端的盛衰变化。四辨病势的顺逆，根据不同的表现分别予以治标、治本或标本同治。5.2分证论治5.2.中经络5.2.1.1肝阳暴亢证病机：暴怒伤肝，肝阳暴张，血随气逆，上冲犯脑。治法：平肝息风，清热活血。推荐方药：天麻钩藤饮8](《中医内科杂病证治新义》)。(推荐强度：推荐使用；证据级别Ib级)组成：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、夜交藤、朱茯神。加减：面红烦热者加栀子、牡丹皮；失眠者加龙骨、牡蛎；伴头晕、头痛者加菊花、桑叶；心烦易怒者加牡丹皮、郁金；便干便秘者加生大黄。5.2.1.2风痰阻络证病机：脾失运化，痰浊内生，风痰互结，上蒙清窍。治法：化痰息风，通络开窍。推荐方药：导痰汤[9-0(]《校注妇人良方》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)组成：半夏、陈皮、枳实、茯苓、制天南星、白附子、僵蚕、全蝎。加减：痰涎壅盛，苔黄腻，脉滑数，加天竺黄、竹沥；头晕目眩，加天麻、钩藤。5.2.1.3痰热腑实证病机：痰热阻滞，风痰上扰。治法：清热攻下，化痰通络。推荐方药：星蒌承气汤[1](验方)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)组成：生大黄、芒硝、胆南星、全瓜蒌。加减：腹胀便秘，加枳实、厚朴；偏瘫，失语，加白附子、地龙、全蝎。5.2.14气虚血瘀证病机：气血亏损，血流不畅，脑脉瘀滞。治法：益气活血，扶正祛邪。推荐方药：补阳还五汤2-15](《医林改错》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)组成：生黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。加减：中风病恢复期和后遗症期多以气虚血瘀为基本病机，故补阳还五汤亦常用于恢复期和后遗症期的治疗。气虚明显，加党参、太子参；语言謇涩，可选加石菖蒲、白附子、僵蚕等；吐痰流涎，加制半夏、石菖蒲、制天南星、远志；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木，加木瓜、伸筋草、防己；上肢偏废，加桂枝；下肢瘫软无力，加川续断、桑寄生、杜仲、牛膝；小便失禁，加桑、益智仁；血瘀重，加莪术、水蛭、鬼箭羽、鸡血藤。9T/CACM121120195.2.1.5阴虚风动证病机：阴不制阳，内风动越，上扰清窍。治法：滋阴养液，柔肝息风。推荐方药：大定风珠[16](《温病条辨》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ⅱb级)组成：白芍、阿胶、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、五味子、干地黄、鸡子黄、火麻仁、麦冬、甘草。加减：头痛、面赤，加牛膝、代赭石。5.2.1.6阴虚血瘀证病机：阴虚火旺，迫血妄行，血瘀内生，上壅清窍。治法：滋阴益肾，活血通络。推荐方药：滋阴活血汤加减。7(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ⅲb级)组成：川芎、当归、山茱萸、葛根、玄参、地龙、牛膝、僵蚕、生地黄、水蛭粉、全蝎粉。加减：气虚甚，加黄芪；食欲不振、舌苔黄腻，加苍术、黄芩；言语不利，加石菖蒲。5.2.2中脏腑5.2.2.痰火闭窍证病机：痰火互结，蒙蔽清窍。治法：清热涤痰，醒神开窍。推荐方药：导痰汤[8](《校注妇人良方》)送服至宝丹(《太平惠民和剂局方》)或安宫牛黄丸(《温病条辨》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)组成：半夏、制天南星、陈皮、枳实、茯苓、甘草。加减：抽搐强直，合镇肝息风汤(《医学衷中参西录》)加减，或加山羊角、珍珠母；大便干结加大黄、芒硝、瓜蒌仁。5.2.2.2痰湿蒙窍证病机：痰湿互结，内闭清窍。治法：燥湿化痰，开窍通闭。推荐方药：涤痰汤[19-201(《奇效良方》)合苏合香丸(《太平惠民和剂局方》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)组成：制天南星、制半夏、枳实、陈皮、竹茹、石菖蒲、党参、甘草。加减：痰涎壅盛、苔黄腻、脉滑数，加天竺黄、竹沥。5.2.2.3元气衰败证病机：真阳衰败，脑神失养。治法：益气温阳，止汗固脱。推荐方药：参附汤[21](《校注妇人良方》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)组成：人参、炮附片、生姜、大枣。加减：汗出不止者加山茱萸、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎。5.2.3后遗症期5.2.3.半身不遂5.2.3.1.1肝阳上亢，脉络瘀阻证病机：肝肾阴虚，阴虚阳亢，脉络瘀阻治法：平肝息风，活血舒筋。推荐方药：天麻钩藤饮[22](《中医内科杂病证治新义》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)T/CACM12112019组成：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、夜交藤、朱茯神。5.2.3.12气血两虚，瘀血阻络证病机：气血两虚，瘀血阻络。治法：补气养血，活血通络。推荐方药：补阳还五汤2-15](《医林改错》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)组成：生黄芪、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。5.2.3.2音暗5.2.3.2.1肝肾阴虚证病机：肝肾阴虚，痰浊上犯。治法：滋阴补肾，开音利窍。推荐方药：地黄饮子[23-24](《黄帝素问宣明论方》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别Ⅱb级)组成：熟地黄、巴戟天、山茱萸、五味子、肉苁蓉、远志、附子、肉桂、茯苓、麦冬、石菖蒲。5.2.3.2.2痰瘀阻络证病机：脾失运化，痰浊内生，气虚血瘀，痰瘀互结。治法：化痰宣窍，活血通络。推荐方药：解语丹[25-28](《医学心悟》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)组成：白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、白僵蚕、南星、木香。5.2.3.2.3心脾两虚证病机：心血不足，脾气虚弱。治法：补益心脾。推荐方药：归脾汤(《济生方》)加减。(有选择地推荐使用；基于专家共识)组成：黄芪、炒白术、党参、当归、茯神、远志、酸枣仁、木香、炙甘草。5.2.3.3口舌斜病机：风痰互结，脉络瘀阻。治法：祛风化痰，通络止痉。推荐方药：牵正散[29](《杨氏家藏方》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ⅲb级)组成：白附子、僵蚕、全蝎。5.2.3.4痴呆5.2.3.4.1髓海不足证病机：脑髓空虚，神机失用。治法：补精益髓。推荐方药：补天大造丸(《医学心悟》)加减。(有选择地推荐使用；基于专家共识)组成：紫河车、熟地黄、枸杞子、杜仲、白术、生地黄、牛膝、五味子、黄柏、茴香、当归、党参、远志。5.2.3.4.2肝肾亏损证病机：肝肾亏虚，神机失控。治法：滋补肝肾，安神定志。推荐方药：左归丸[30](《景岳全书》)加减。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ⅱb级)组成：熟地黄、鹿角胶、龟甲胶、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子。5.3中成药中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用，建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或T/CACM12112019片剂。5.3.口服中成药物黄芎抗栓胶囊[3：成人剂量，每次2粒，每日3次，口服，个月为1个疗程。用于痰瘀内阻，腑气不通。安宫牛黄丸[32-33]：用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血等。口服，1次1丸，1日1次；或遵医嘱。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)华佗再造丸[34]：用于瘀血或痰湿闭阻经络之中风瘫痪，拘挛麻木，口眼喝斜，言语不清。口服，1次4～8g，1日2~3次；重症1次8～16g；或遵医嘱。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)5.3.2中成药注射液清开灵注射液[35-36]:每支10mL。成人剂量：每次20~40mL，每日1次，静脉滴注；或遵医嘱6用于脑血栓形成、脑出血导致的热病、神昏、中风偏瘫、神志不清者。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)醒脑静注射液[37-38]：每支5mL或10mL。成人剂量：每次10~20mL，每日1次，静脉滴注；或遵医嘱。用于气血逆乱的脑脉瘀阻所致的中风昏迷、偏瘫口喝。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)丹红注射液[39-43]每支10mL。成人剂量：每次20~40mL，每日1次，静脉滴注；或遵医嘱。用于气虚血瘀证。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)灯盏细辛注射液[44-45]：每支10mL。成人剂量：每次40mL，每日1次，静脉滴注；或遵医嘱用于气虚血瘀证。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)川芎嗪注射液[46：每支2mL(40mg)。成人剂量：每次40～80mg，每日1次，静脉滴注；或遵医嘱。用于治疗缺血性脑血管病急性期及其他缺血性血管疾病。(推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)血塞通注射液[47-48每支2mL(100mg)。成人剂量：每次200~400mg，每日1次，静脉滴注；或遵医嘱。用于中风偏瘫，瘀血阻络证；动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、视网膜中央静脉阻塞见瘀血阻络证者。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)脉络宁注射液[49]：每支10mL，成人剂量：每次10~20mL，每日1次，静脉滴注；或遵医嘱。用于血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、脑血栓形成及后遗症、静脉血栓形成等病。(推荐强度：推荐使用；证据级别：b级)5.4针灸治疗临床早期合理应用针刺治疗，对糖尿病合并脑血管病患者的恢复是有益的，是一种重要的治疗方法，值得临床推广。针灸治疗时应注意避免晕针。5.4.1中经络50-54](推荐强度：推荐使用；证据级别:b级)治法：益气活血，通经活络。主穴：百会、四神聪、内关、极泉、尺泽、曲池、合谷、委中、三阴交、足三里。配穴：上肢不遂，加肩、手三里、合谷；下肢不遂，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市；口角喝斜，加地仓、颊车；足内翻，加绝骨、纠内翻、丘墟透照海；足外翻，加中封、纠外翻、太溪；足下垂，加解溪；便秘，加丰隆、支沟；尿失禁、尿潴留，加中极、关元、曲骨。加减：肝阳暴亢，加太冲；风痰阻络，加丰隆、合谷；痰热腑实，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀，加气海、血海；阴虚风动，加风池、风市、太溪；阴虚血瘀，加太溪、风池等。刺灸法：以针刺为主，平补平泻。12T/CACM121120195.4.2中脏腑5.4.2.痰火闭窍证(有选择地推荐使用；基于专家共识)治法：辛凉开窍，清肝息风，豁痰醒脑。主穴：水沟、内关(双)、十宣、丰隆(双)、天突。配穴：尿闭，加中极、合谷等。刺灸法：只针不灸，针用泻法。5.4.2.2痰湿蒙窍证[55](推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)治法：温阳化痰，醒神开窍。主穴：水沟、内关(双)、十宣、足三里(双)、三阴交(双)、丰隆(双)。配穴：昏迷者加关元、涌泉。刺灸法：主穴只针不灸，针用泻法，配穴用灸法。5.4.3中风并发症5.4.3.1口舌喝斜(有选择地推荐使用；基于专家共识)穴位：风池(双)、合谷(双)；以下穴位均取患侧，太阳、颊车、迎香、地仓、四白、下关。刺灸法：风池针尖刺向结喉，进针1.5～2寸，施捻转补法1分钟；太阳沿颧骨弓内缘进针33.5寸，透向颊车；迎香向地仓平刺或斜刺0.5~1.5寸，施捻转泻法；下关进针1.5寸，捻转泻法；地仓透向颊车3~3.5寸；地仓至颊车部1寸1针，深度0.3~0.5寸，施提插泻法；合谷捻转泻法。刺络拔罐：下关、颊车、四白。穴位常规消毒后用三棱针点刺3~5点，用闪火法加罐，出血量5~10mL，隔日1次。5.4.3.2吞咽障碍[56](推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)穴位：风池(双)、翳风(双)、完骨(双)，咽后壁点刺，皮部取双侧头维穴，咽部取吞咽穴(舌骨与甲状软骨水平，颈动脉内侧10mm凹陷处，左右各一穴)，舌根取廉泉穴。刺灸法：双侧风池、翳风、完骨均向咽喉方向斜刺，进针1～15寸，施小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为80~100转/分，行手法1～3分钟。要求双手操作，留针20～30分钟，咽后壁点刺放血。5.4.3.3音暗[57-59](推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)穴位：上廉泉、左旁廉泉、右旁廉泉、金津、玉液。刺灸法：上廉泉位于任脉走行线上，舌骨上缘至下颌之间1/2处，向舌根部斜刺，进针2寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度；左、右旁廉泉分别在上廉泉旁开0.8寸，仰头取穴，向舌根斜刺0.8~1.0寸，在得气的基础上，行提插捻转手法，使患者舌根有酸麻重胀感并发出声音者佳。金津、玉液用三棱针点刺放血，以出血1～3mL为度。5.4.3.4痴呆。-2](推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)穴位：百会、四神聪、四白、太冲。刺灸法：百会、四神聪均向后斜刺0.3~0.5寸，施用捻转平补平泻，行手法1分钟，留针20~30分钟；四白直刺0.8~1寸，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90°，捻转频率为120~160转/分，行手法1分钟，留针20~30分钟；太冲直刺0.8~1寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1分钟，留针20~30分钟。5.4.4耳针(有选择地推荐使用；基于专家共识)穴位：皮质下、脑点、心、肝、肾、神门及瘫痪等相应部位。刺灸法：每次取3~5穴，严格耳廓消毒，毫针中等刺激，每次15~20分钟。双耳交替应用。5.4.5穴位注射(有选择地推荐使用；基于专家共识)穴位：患侧肩、曲池、合谷、手三里、环跳、阳陵泉、关、解溪等。13T/CACM12112019刺灸法：每次取2~3穴，轮流选用，每穴注射当归注射液或丹参注射液等1~2mL。5.5推拿[63-64](推荐强度：推荐使用；证据级别：Ib级)穴位：上肢取大椎、肩、臂、曲池、手三里、大陵、合谷；下肢取命门、腰阳关、居、环跳、阴市、阳陵泉、足三里、委中、承山、昆仑。操作手法：用推、拿、点、按、揉、搓、摇等手法。5.6康复锻炼(有选择地推荐使用；基于专家共识)糖尿病合并脑血管病患者应及早进行康复治疗，配合中医针灸、推拿、按摩以及导引，早期救治后病情稳定即可开始，可以提高疗效，减轻致残程度，提高生存质量。注：本病治疗应注重辨证，首先应辨虚实主次。本病属本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，渐至阴阳两虚，标实则责之瘀血、痰浊等病理产物，总以脉络不通为主。治疗当在辨证施治、遣方择药前提下，酌情加化瘀通络之品，取其"以通为补""以通为助"之义。尚需指出的是，本病在治疗手段的选择上，除口服、注射等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺等外治法，内外同治，以提高疗效。首辨病位深浅，邪中经络者浅，中脏腑者深。二辨病程的急性期、恢复期、后遗症期等不同阶段。三辨标本主次，虚、火、风、痰、气、血六端的盛衰变化。四辨病势的顺逆，根据不同的表现分别予以治标、治本或标本同治。6预防与调摄6.顺应四时，起居有常人与自然是一个动态平衡的整体，一年四时，日升日落，阴降阳升，阳消阴长。因此，应符合阴阳消长规律，顺四时以起居作息。若起居无常容易影响人体气血阴阳的调和。如起居不慎，或气候骤变，则易被外邪贼风所中，更易引起糖尿病并发症的发生。6.2适度锻炼，寓养于动适度的运动有利于气血的运行，调畅中焦气机，使脾运得健，以杜绝生痰之源；气行则血运，血脉流畅，亦消血瘀之患。而糖尿病合并脑血管病的病机是痰瘀互结，适度的运动有助于痰除瘀消，脑脉和利，可预防缺血性中风的发生。鼓励并指导患者根据年龄、性别、身体健康等情况，适当运动。体质强壮者可采用跑步、游泳、登山等强度较大的运动，体质较弱者可采用太极拳、八段锦、慢走等强度较小的运动。合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续疲劳感和其他不适感。6.3注意饮食，调和脾胃饮食失宜是消渴病的重要病因。糖尿病患者更应该注意饮食，结合药物控制血糖。限制饮食摄入，限制饮酒及食糖，鼓励多吃蔬菜，饮食以清淡为主，少食肥甘厚味、煎炸烧烤、膨化食品和碳酸饮料，对肥胖的患者则鼓励减少饮食摄入，并逐渐减轻体重。6.4情志养生，疏肝宁神注意保持心情愉悦，缓解压力，消除紧张情绪，使心平气和，神明内守，肝阳平伏，火无以为生，从而避免中风的发生。6.5房事有节，固肾益精糖尿病患者为阴虚燥热之体，阴精已伤，故更应滋肾益精，房事有节，调养护生。若房事过度，耗伤肾精，致肝肾阴虚，阴虚阳亢，阴亏于下，肝阳上亢，可致气血上冲，心神昏冒，发为中风。14T/CACM12112019参考文献[1]卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南(节选)[J].中国现代神经疾病杂志，20077(1)：17.[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018,51(9)：657-659.[3]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志，201548(6):435-444.[4]国家中医药管理局.国家标准中医诊疗术语(1997)[M].长沙：湖南科学技术出版社，1999.[5]周仲瑛中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003.[6]中华中医药学会.糖尿病中医防治指南糖尿病合并脑血管病[J]中国中医药现代远程教育，2011,9(19)：138-140[7]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准(ZY/T001.1理局.)[S].南京：南京大学出版社，1994.[8]吴素英.天麻钩藤饮联合西药治疗肝阳暴亢型中风患者的临床观察[J].当代医学，2016，22(5)：157-158(中医文献推荐级别：b级；Jadad评分：2分)[9]孙晓明.苍附导痰汤治疗风痰阻络型急性脑梗塞临床研究[J].中医学报.2011，26(161)：1233-1234.(中医文献推荐级别：b级；Jadad评分：3分)[10]张慧明.导痰汤治疗出血性中风中经络30例临床观察[J].中医药导报.2008，14(7):26-27(中医文献推荐级别：Ib级；Jadad评分：2分)[11]陈沛.星蒌承气汤治疗急性缺血性中风病痰热腑实证的疗效及对NSE的影响[D].北京：北京中医药大学，2015.(中医文献推荐级别：b级；Jadad评分：4分)[12]郑冬良.加味补阳还五汤为主治疗糖尿病合并缺血性脑血管病37例[J].浙江中医杂志2012，47(4):260.(中医文献推荐级别：b级；Jadad评分：3分)[13]王艳菊，养阴益气活血法治疗糖尿病性脑梗死30例临床研究[J]中国当代医药，2009，16(22)：31-32.(中医文献推荐级别：b级；Jadad评分：3分)[14]王勇，邓瑜，王国平.加味补阳还五汤治疗糖尿病脑梗死30例临床观察[C].安徽省第五届"兴皖之光"青年学术年会论文集(医科卷)，2005(中医文献推荐级别：b级；Jadad评分：3分)[15]叶仁群，周启棣，刘慧灵.益气养阴活血法治疗2型糖尿病合并急性脑梗死疗效观察[J].中国中医急症，2010，19(2)：189-190.(中医文献推荐级别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