T-CACM 1184-2019 中医内科临床诊疗指南 酒精性肝病

ICS11120C05团标准T/CACM1184—2019代替ZYYXH/T922008中医内科临床诊疗指南酒精性肝病GlinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofinternaldiseasesinTCMAcoholicliverdisease2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM11842019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T922008中医内科临床诊疗指南酒精性肝病，与ZYYXH/T922008相比主要技术变化如下。 修改了酒精性肝病疾病谱(见2，见2008版的引言部分)； 修改了酒精性肝病的诊断要点(见3，见2008版的1.1临床表现，1.2理化检查，1.3诊断要点，根据中华医学会内科分会专家指导组审核，西医诊断参照中华医学会肝病分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定《酒精性肝病诊疗指南》(2010年版))； 修改了酒精性肝病的辨证论治分期(见3.2.2.1见2008版的2中医辨证论治原文论述仅为"初期""后期"，专家会议论证认为，酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化阶段，应按照疾病发展过程，由原来的初期、后期2个阶段，划分为初期、中期和晚期3个阶段)； 增加了辨证论治中方剂循证医学证据等级(见4.3)； 修改了辨证论治中证型分类(见3.2.2，见2008版的2.1.1湿浊中阻证与2.1.2湿热蕴结证，合并为3.2.2.1湿热蕴结证，2.2.1肝阴不足证与2.2.3肝肾阴虚证，合并为3.2.2.5肝阴阴虚证)。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：上海中医药大学附属曙光医院、广西中医药大学第一附属医院、山东中医药大学附属医院、湖北省中医药、安徽中医药大学第一附属医院、青海省中医院、厦门市中医医院、青岛传染病医院、成都中医药大学附属医院、甘肃省中医院。本标准主要起草人：高月求、毛德文、李勇、李晓东、施卫兵、祁培宏、吴剑华、吴玮、扈晓宇、田旭东。本标准于2008年7月首次发布，2019年1月第一次修订。65T/CACM11842019本指南为国家中医药管理局立项的"2014年中医药部门公共卫生服务补助基金中医药标准制修订项目"之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南修订专家总指导组和肝病科专家指导组的指导、监督下实施。修订过程与任何单位、个人无利益关系。本指南主要针对酒精性肝病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化，提供中医药治疗建议，为中医临床提供参考。主要目的是推荐有循证医学证据的酒精性肝病中医治疗方案，规范中医临床诊疗过程。目前国内ZYYXH/T922008中医临床诊疗指南酒精性肝病为中华中医药学会于2008年颁布，本次指南修订旨在对中医诊疗酒精性肝病进行梳理，进一步明确和规范酒精性肝病的中医诊断、辨证分型和治疗规范。酒精性肝病是指长期过量饮酒导致的肝脏疾病，其基础治疗原则是戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症，中医药治疗本病具有显著的临床优势，适宜广泛推广应用。本指南是根据中医对酒精性肝病的中医药临床研究成果并结合专家经验制定。针对的患者群体是疾病诊断为酒精性肝病的患者(包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化)，提供以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。T/CACM11842019中医内科临床诊疗指南酒精性肝病本指南提出了酒精性肝病的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。本指南适用于18岁以上人群酒精性肝病的诊断和防治。本指南适于肝病科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1酒精性肝病AIcoholicliverdisease是指长期过量饮酒导致的肝脏疾病[1]，包括酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliverAFL)、酒精性肝炎(alcoholichepatitis，AH)、酒精性肝纤维化(alcoholichepaticAHF)、酒精性肝硬化(alcoholiccirrhosis，AC)。其严重程度与饮酒量、饮酒时间、遗传、性别、营养状态和伴随疾病等因素相关，90%~95%饮酒者可以发展为酒精性脂肪肝，有30%～35%饮酒者发展为比较严重的酒精性肝病包括酒精性肝炎、肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌[2]。酒精性脂肪肝、酒精性肝炎预后较好，而酒精性肝硬化预后较差，本病属于中医"酒疸""酒癖""胁痛""积聚""鼓胀"等范畴。3临床诊断3.西医诊断酒精性肝病的西医诊断参照《酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)》1]。3.2中医诊断酒精性肝病属于中医学的"酒疸""酒癖""胁痛""积聚""鼓胀等范畴，中医诊断参照3.2.1中医病名诊断酒疸：出自《金匮要略》，因酒食不节，以致脾胃受伤，运化失常，湿热交蒸而成，故身目发黄，胸中烦闷而热，不能食，时欲吐，小便赤涩，脉沉弦而数。酒癖：出自《诸病源候论·酒癖候》，因大量饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散，停滞于胁下，结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖，其状胁下气急而痛。胁痛：肝络失和致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。积聚：因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。鼓胀：肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹部胀大如鼓的一类病证，以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为主要临床表现。3.2.2证候诊断3.2.2.诊断原则综合《中医内科学》、ZYYXHT922008中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分及酒精性肝病的疾病谱和临床特征，分为初期、中期和晚期3个阶段辨证论治4],初期证候为湿热蕴结证、肝郁脾虚证；中期证候为寒湿困脾证、血瘀气滞证；晚期证候为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。临床常见证候如下。3.2.2.1.1湿热蕴结证胁肋胀痛，身目发黄，黄色鲜明，口干口苦，恶心欲吐，小便黄赤，大便秘结或垢不爽，舌质67T/CACM11842019红，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。3.2.2.1.2肝郁脾虚证胁肋胀满疼痛，善太息，性情抑郁或急躁易怒，腹胀纳呆，少气懒言，肢体倦怠，便或完谷不化，苔白或白腻，脉弦。3.2.2.1.3寒湿困脾证纳少脘痞，腹胀或痛，神疲畏寒，大便不实，身目俱黄，黄色晦暗，舌质淡，舌苔腻，脉濡缓或沉迟。3.2.2.1.4血瘀气滞证胁下刺痛，有块，可见赤丝血缕，身目发黄而晦暗，面色黝黑，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。3.2.2.1.5肝肾阴虚证胁肋隐痛，劳累后加重，形体消瘦，头晕目眩，失眠，口干，腰膝苔，脉弦细。3.2.2.1.6脾肾阳虚证腹大胀满，如囊水，朝宽暮急，小便不利，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，舌质淡，舌体胖大边有齿痕，舌苔厚腻水滑，脉沉弱。3.3鉴别诊断3.3.1病毒性肝炎是指由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现多见疲乏、食欲减退、厌油、黄疸等症状，血清检查示肝功能异常，肝炎病毒学指标阳性等。3.3.2自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等，由自身免疫反应引起的肝脏慢性炎症，临床上有黄疸、发热、皮疹、关节炎等自身免疫的临床表现，血清自身免疫性抗体阳性。3.3.3药物性肝损害是指有使用肝损害药物病史，因药物本身，或及其代谢产物，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低，而所导致的肝脏损伤。停药后肝功能可逐渐恢复。4临床治疗与推荐意见4.基础治疗原则酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病最重要的措施，戒酒过程中注意防治戒断综合征。营养支持和药物治疗参照中华医学会肝病分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定《酒精性肝病诊疗指南》(2010年版)。4.2中医治疗原则初期：由于饮酒太过，加之饮食不节、情志不畅，肝气郁结，失于条达疏泄，横犯脾胃，脾失健运，胃失受纳，酒毒湿热蕴结中焦，阻遏气机，清阳不升，浊阴不降，气机升降失调，治宜疏肝健脾、清热利湿。中期：疾病迁延，逐渐加重。气滞日久，血行不畅，瘀血内停；湿热酒毒内蕴，进一步阻滞气血运行，血瘀气滞、湿热酒毒相互搏结，结为痞块，停于胁下，治宜健脾温中，活血化瘀。晚期：气血、湿热、酒毒相互搏结日久，邪进正衰，肝脾失调，中焦脾胃受纳失常，运化无力，气血生化乏源，肾脏失养，肝脾肾诸脏功能失调，三焦气化不利，津液输布失常，水湿内生，水液潴留，治宜补益肝肾，健脾温阳。68T/CACM118420194.3分型论治4.3.1湿热蕴结证病机：湿热酒毒内蕴治法：清热利湿。推荐方药：胃苓散(《丹溪心法》)(Ib级证据，推荐使用)合茵陈蒿汤5](《伤寒论》)(Ib级证据，推荐使用)加减。常用药：苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、生姜、葛根、枳实、茵陈(后下)、栀子、大黄(后下)、黄柏、连翘、车前子(包煎)。加减：呕恶纳呆，加橘皮、半夏、竹茹。腹痛，加木香、郁金。4.3.2肝郁脾虚证病机：肝气郁结，脾失健运。治法：疏肝解郁，健脾化湿。推荐方药：道遥散[6](《太平惠民和剂局方》)(Ⅱb级证据，有选择地推荐)加减6常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、炙甘草、薄荷、煨姜。加减：肝郁明显，加郁金、佛手；肝火盛，加龙胆草、黄芩；腹胀泄泻，加煨木香(后下)、薏苡仁、炒麦芽。4.3.3寒湿困脾证病机：寒湿滞留，脾阳不振。治法：温中化湿，健脾和胃。推荐方药：茵陈术附汤(《医学心悟》)(Ⅳ级证据，有选择地推荐)加减。常用药：茵陈(后下)、白术、附子(先煎)、厚朴、茯苓、泽泻、炙甘草。加减：胁肋隐痛作胀，加柴胡、郁金；黄疸日久，脾脏肿大，加丹参、莪术、牡蛎(先煎)。4.3.4血瘀气滞证病机：湿热酒毒相互搏结，结为痞块，停于胁下。治法：活血化瘀，通络止痛。推荐方药：膈下逐瘀汤7-8(《医林改错》)(Ⅳ级证据，有选择地推荐)加减。常用药：当归、桃仁、赤芍、甘草、红花、川芎、牡丹皮、枳壳、乌药、延胡索、香附。加减：腹部胀满明显，加术、大腹皮；兼湿热，加茵陈(后下)、连翘、黄柏。4.3.5肝肾阴虚证病机：脾胃受损，生化乏源，血虚而瘀。治法：滋养肝肾，活血利水。推荐方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)(Ⅱb级证据，推荐使用)或一贯煎[5(《柳州医话》)(b级证据，推荐使用)加减。常用药：熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、枸杞子、泽泻、茯苓、北沙参、麦冬、当归、丹参、白芍、郁金、甘草、女贞子。加减：津伤口干，加用石斛、天花粉、芦根、知母；午后有热，加银柴胡、鳖甲(先煎)、地骨皮、白薇、青蒿(后下)；鼻出血，加栀子、芦根、藕节炭；兼面赤，加龟板(先煎)、鳖甲(先煎)、牡蛎(先煎)。4.3.6脾肾阳虚证病机：脾肾功能失调，三焦气化不利。治法：温补脾肾，行气利水。推荐方药：附子理苓汤9](《内经拾遗》)(Ⅱb级证据，有选择地推荐)合济生肾气丸[0](《济69T/CACM11842019生方》)(Ⅳ级证据，推荐使用)加减。常用药：附子(先煎)、干姜、白术、茯苓、炙桂枝、泽泻、猪苓、熟地黄、山萸肉、山药、牛膝、车前子(包煎)。加减：形寒肢冷甚，加黄芪、仙茅、淫羊藿；腹筋暴露，加桃仁、赤芍、莪术。4.4其他治法4.4.单方验方葛花解酒汤[1](《普济方》)(Ⅱb级证常用药：葛花、砂仁(后下)、豆蔻(后下)、青皮、陈皮、木香、神曲、茯苓、猪苓、泽泻、白术、干姜、人参(单煎)。4.4.2针灸针刺治疗：主穴足三里、太冲、阳陵泉、肝俞。呕吐者，加内关；黄疸者，加至阳；腹泻胀痛者，加期门、章门。实证针用泻法，虚证针用平补平泻法(Ⅳ级证据，有选择地推荐)。耳针：取穴肝、胆、脾和胃等。食欲不振，加胰；腹胀，加皮质下、胰；失眠，加神门、心。毫针中等强度刺激，每日1次，或者王不留行籽贴压(Ⅳ级证据，有选择地推荐)。5预防与调护限制饮酒量，健康男性：每天饮酒＜20g女性：每天饮酒＜10g慢性肝病患者或代谢综合征患者应戒酒。节饮食，高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，忌过食生冷、荤腥、辛辣，适当运动。畅情志，避免忧思郁怒等不良精神因素的刺激。70T/CACM11842019附录A(资料性附录)指南证据质量方法学策略A.1临床文献检索策略检索年限：1995年。1月至2015年12月。检索数据库：查找国内的2个主要医学数据库，即中国期刊全文数据库和万方期刊全文数据库。检索关键词：a)"酒精性肝病""酒精性脂肪肝""酒精性肝炎""酒精性肝纤维化""酒精性肝硬化""酒精性肝癌"，上述关键词用"OR"联结；b)"中药""中医""中医药""中西医结合""治疗"，上述关键词用"OR"联结。将a与b用"AND"联结。检索范围：在篇名/关键词摘要中查找。检索结果：本项目根据以上检索策略共检索到与本病中医药治疗相关的文献45篇。A.2文献质量评价和证据分级标准A.2.1文献质量评价对于检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。随机临床试验的评价：结合cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据(Jadad量表见附录B)。文献总体质量较差，Jadad评分大于3分的有3篇。非随机临床试验的评价：采用MINORS条目评分。评分指标共12条，每一条分为0~2分，前8条针对无对照组的研究最高分为16分；后4条针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于10分的文献作为治疗性建议证据(MINORS条目见附录C)。文献总体质量较差，MINORS评分大于10分的有4篇。非随机临床试验的判定标准：指受试对象以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程。对于分组方式为交替分组，即以入组顺序、门诊号、住院号等的末尾数字为奇数或偶数等情况进行分组的情况，定义为非随机。A.2.2证据分级标准参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议对证据评价分级。表A.1临床研究文献证据分级标准由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这四种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致具有足够把握度的单个随机对照试验半随机对照研究或队列研究Ⅱb病例对照试验Ⅲa历史性对照的病例系列Ⅲb自身前后对照的病例系列Ⅳ长期在临床上广泛运用的病例报告和历史记载的疗法V未经系统研究验证的专家观点和临床试验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和历史记载的疗法71T/CACM11842019A.3推荐等级参照中国刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议，结合本指南专家小组达成的共识意见，制定推荐等级标准。推荐使用：有充分的证据支持其治疗，应当使用(基于级证据)。有选择性地推荐：有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用(基于Ⅱ、Ⅲ级证据)。古典医籍记录的经典方剂缺乏规范的临床证据具有Ⅳ级证据者也属于本等级。建议不要使用：大多数证据表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ、Ⅲ级证据)。禁止使用：有充分的证据表明无效或明显地弊大于利(基于级证据)。A.4指南工具的评价AGREE评测结果：包括临床领域和方法学方面的专家共计10位评测专家，运用AGREEⅡ证据研究和评价量表对本指南进行评价。10位专家对指南总体评价平均分为6.30分，并愿意推荐使用该指南。72T/CACM11842019附录B(资料性附录)改良的Jadad评分量表项目(item)评分(score)依据(reasons)随机序列的产生(randomsuenceproduction)恰当(adequate)2计算机产生的随机数字或类似方法不清楚(unclear)随机试验但未描述随机分配的方法不恰当(inadequate)采用交替分配的方法如单双号分配隐藏(al10cationconcealment)恰当(adequate)2中心或药房控制分配方案，或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法不清楚(unclear)只表明使用随机数字表或其他随机分配方案不恰当(inadequate)交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封及任何不能防止分组的可预测性的措施盲法(blindmethod)恰当(adequate)2采用了完全一致的安慰剂片或类似方法不清楚(unclear)试验陈述为盲法，但未描述方法不恰当(inadeqvate)未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较撤出或退出(withdrawal)描述了(description)描述了撤出或退出的数目和理由未描述(undescribed)未描述撤出或退出的数目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分视为低质量，4~7分视为高质量)73T/CACM11842019附录C(资料性附录)MINORS评价条目(适用于非随机对照试验)序号条目提示明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者(满足纳入标准)都在研究期间被纳入了(无排除或给出了排除的理由)3预期数据的收集收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4终点指标能恰当地反映研究目的明确解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评估5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由随访时间是否充足随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例8是否估算了样本量根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其95%可信区间；且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9~12条适用于评价有对照组的研究的附加标准对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的"金标准"；对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的(非历史对照)组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度(RR)的统计资料是否与研究类型相匹配注：评价指标共12条，每一条分为0~2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对