T-CACM 1159-2019 中医骨伤科临床诊疗指南 腕管综合征

ICS11120C05团标准T/CACM1159—2019中医骨伤科临床诊疗指南腕管综合征clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentoforthopedicsandtraumatologyinTraditionalchineseMedicinecarpaltunnelsyndrome2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM11592019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南代替ZYYXH/T4002012腕管综合征，与ZYYXH/T4002012腕管综合征相比的主要技术变化如下： 增加前言、引言内容(见前言及引言部分)。 增加"范围"中指南的适用范围描述(见1)。 修改"诊断要点"中"病史"的描述，对腕管综合征的常见发病年龄重新界定(见3.1.1见2012年版本的3.1.1)。 删除"特殊检查"中其他协助诊断的特殊检查(见2012年版本的3.1.3.3)。 将"影像检查"和"电生理检查"加入到"辅助检查"中(见3.1.4)。 修改"影像检查"中的内容描述，对影像检查按照临床常用程度进行排列，并删除专家普遍认为临床不常用的造影检查(见3.1.4.1、2012年版本的3.1.4)。 修改"电生理检查"中的内容描述(见3.1.4.2、2012年版本的3.1.5)。 删除"鉴别诊断"中"颈肋""脊髓肿瘤"项目(见2012年版本的3.2.1和3.2.4)。 增加"鉴别诊断"中"胸廓出口综合征"项目(见3.2.2)。 修改"鉴别诊断"中"颈椎病与颈椎间盘突出症"的题目和内容，对2012版本中与"颈椎病和颈椎间盘突出症"相鉴别进行细化(见3.2.1、2012年版本的3.2.2)。 将"辨证"修改为"分期"(见4)。 修改"早期"中的内容描述，增加舌脉的描述，突出中医辨证特点(见4.1、2012年版本的4.1)。 修改"中期"中的内容描述，增加舌脉的描述，突出中医辨证特点(见4.2、2012年版本的4.2)。 修改"后期"中的内容描述，增加舌脉的描述，突出中医辨证特点(见4.3、2012年版本的4.3)。 修改"治疗原则"中的内容描述，简化概述性描述，删除没有依据的描述(见5.1、2012 修改"非手术治疗"中的顺序及内容，按照临床常用程度进行排序(见5.2、2012年版本的5.2)。 修改"针灸治疗"中的内容描述，并重点对针灸治疗的适应证、禁忌证、注意事项进行了描述，同时不对操作原理、时间、疗程等进行推荐(见5.2.1、2012年版本的5.2.3)。 增加"针刺治疗""电针治疗""温针灸""隔姜灸"的内容(见5.2.1.1-5.2.1.4)。 修改"手法治疗"的内容，重点强调手法的治疗作用机制、适应证、禁忌证及注意事项(见5.2.2、2012年版本的5.2.1)。 删除"推揉疏通法""按揉舒筋法""拇指提拔法""温经活血、快速多指松散法(见2012年版本的5.2.1.1-5.2.1.4)。 删除"药物治疗"下的总论句子(见2012年版本的5.2.2)。3T/CACM11592019 增加"中药外用"内容，并重点对中药外用的适应证、禁忌证、注意事项进行描述，同时对"中药熏洗和"中药外敷两种疗法进行推荐(见5.2.3.1)。 修改"中药内服"内容，2012年版本中将中药内服、外用的方药混淆，故本版本将其放入中药内服部分，同时仅对不同分期的中药治疗原则做一推荐，不对具体方药进行推荐(见5.2.3.2、2012年版本的5.2.2)。 增加"西药治疗"内容，在特定时期推荐采用西药进行治疗(见5.2.3.3)。 修改"固定治疗"中的内容描述(见5.2.4、2012年版本的5.2.4)。 增加"针刀治疗"内容，并重点对针刀治疗的适应证、禁忌证、注意事项进行描述，以规范临床操作(见5.2.5)。 修改"封闭治疗"中的内容描述，并重点对封闭治疗的适应证、禁忌证、注意事项进行描述，以规范临床操作(见5.2.6、2012年版本的5.2.5)。 修改"手术治疗"中的内容描述，并重点对手术治疗的适应证、禁忌证进行描述，以规范临床应用(见5.3、2012年版本的5.3)。 依据循证医学方法，在"针刺治疗""电针治疗""温针灸""隔姜灸""手法治疗""中药熏洗""中药外敷""中药内服""西药治疗""固定治疗""针刀治疗""封闭治疗""手术治疗""预防和调护"部分增加推荐级别(见5.2.1.1、5.2.1.2、5.2.1.3、5.2.1.4、5.2.2、5.2.3.1.1、5.2.3.1.2、5.2.3.2、5.2.3.本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：天津中医药大学第一附属医院。本指南参与起草单位：长春中医药大学附属医院、福建中医药大学附属第二医院、上海中医药大学附属曙光医院、浙江中医药大学附属第三医院、云南省中医医院、武汉市中医院、上海中医药大学附属龙华医院、安徽中医药大学第二附属医院、天津市中医药研究院附属医院。本指南主要起草人：王金贵、丛徳毓、齐伟、李长辉、石瑛、吕立江、王春林、高扬、莫文、朱俊琛、赵强、李华南、海兴华。本指南于2012年7月首次发布2019年1月第一次修订。4T/CACM115920192014年，国家中医药管理局下达中医临床诊疗指南和治未病标准制修订项目，同时为落实好2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务，由天津中医药大学第一附属医院承担《中医骨伤科临床诊疗指南腕管综合征》(项目编号：SATCM2015BZ〔013〕)修订任务，为腕管综合征中医药临床诊疗提供参考与规范，提高腕管综合征的中医临床诊疗水平，促进中医药的进步与发展。腕管综合征是临床常见的骨伤科疾病之一，临床表现为桡侧3~4个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘，有时表现为拇指外展、对掌无力及动作不灵活，国外报道腕管综合征的发病率为2.1%。关于本病的治疗，目前国内发布的诊疗指南有《中华医学会临床诊疗指南》和《中医骨伤科常见病诊疗指南》，内容多为专家共识，且指南制订的方法学质量不高，循证医学证据支持不足。而基于循证医学的腕管综合征中医临床实践指南的研制具有极其重要的意义，有助于循证医学的原则在临床医疗实践中得到贯彻和实施，规范中医药临床诊疗技术，促进医疗服务质量，帮助临床医生和患者选择最佳的治疗方案和决策，取得更好疗效。区别于西医学，在腕管综合征的中医临床实践指南制订中体现辨证论治的特色和优势，建立既符合循证医学方法学要求、又体现中医药诊疗核心内容的方法学框架至关重要。本指南内容主要是基于循证医学原则及中医文献依据分级标准，结合专家共识、专家论证、同行征求意见、临床评价，对《中医骨伤科常见病诊疗指南腕管综合征》进行系统修订。本指南从范围、术语和定义、诊断、分期、治疗、预防和调护等方面对腕管综合征的诊疗流程进行规范，旨在为中医骨伤科、中西医结合骨科、推拿科、康复科、针灸科、中医科等相关临床医生提供诊疗指导和参考。治疗部分分为非手术治疗和手术治疗两大部分，并分别阐述各种治疗方法的适应证及推荐级别。非手术治疗部分主要包括神经治疗、手法治疗、药物治疗、固定治疗、针刀治疗、封闭治疗等；手术治疗部分主要以腕管切开松解减压术和内镜松解减压术为主。本指南内容主要是基于循证医学原则及中医文献依据分级标准制订，具有较好的临床适用性、安全性及有效性。5T/CACM11592019中医骨伤科临床诊疗指南腕管综合征本指南提出腕管综合征的诊断、辨证和治疗。本指南适用于腕管综合征的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。腕管综合征carpaltunnelsyndrome腕管综合征是由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压，以桡侧3~4个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘，有时以拇指外展、对掌无力及动作不灵活为主要表现而形成的综合征[1]。3诊断3.1诊断要点本病好发于女性，常见年龄为30～60岁，一般为单侧发病，也可双侧发病2]，优势手更易受累且程度较重[1]。3.1.2症状、体征本病特征性症状为拇指、示指、中指麻木、疼痛，开始为间歇性，渐呈持续性、进展性，常在夜间或清晨及劳累时加重，甩手、局部按摩或上肢悬垂于床边时症状缓解。严重者表现为鱼际肌萎缩，不能做抓、握、搓、捻等动作，桡侧三指皮肤发干、发凉、色泽改变，甚至形成溃疡等[1]。3.1.3特殊检查[33.1.3.1腕叩诊试验(Tinel征)在腕横韧带近侧缘处，用手指叩击正中神经部位，手部的正中神经支配区出现放射性疼痛或感觉异常，即为阳性。3.1.3.2屈腕试验(phalen试验)患者肘部置于检查台，前臂与地面保持垂直，自由垂腕，40秒后症状加重者，即为阳性。3.1.3.3前臂正中神经加压试验屈腕后再强力屈拇指、示指、中指，或屈腕时拇指用力压示、中指尖，症状加重即为阳性。3.1.4辅助检查3.1.4.影像检查超声检查可以从形态上反映病变的正中神经，且操作简便，价格便宜，早期诊断的应用价值大；常规X线摄片可对腕管的外伤骨折提供诊断依据；MRI检查可作为辅助手段反映正中神经受压变性的程度。3.1.4.2电生理检查神经-肌电图检查可发现正中神经在腕部的潜伏期延长，波幅降低，对于本病的诊断、鉴别诊断、手术适应证的确定，以及治疗效果的评价均有重要价值是目前最常用的检测方法[1]。3.2鉴别诊断[1]3.2.1神经根型颈椎病由于神经根受压引起的麻木区不单在手指，前臂也有感觉减退区；运动、腱反射也出现某一神经6T/CACM11592019根受压的变化，但屈腕试验与腕叩诊试验(Tinel征)为阴性；颈椎CT或MRI检查，存在神经根受压表现可资鉴别。3.2.2胸廓出口综合征可有手部发麻或疼痛症状，但以尺神经支配的前臂和手的内侧及第4、5手指的侧面为主；患者往往伴有血管症状，如手指发冷、发，以及桡动脉搏动较另一侧减弱；Adson试验阳性；胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度等可资鉴别。3.2.3多发性神经炎常是双侧发病，不限于正中神经，尺、格神经也受累，呈手套状之感觉麻木区。4分期[1]气血瘀滞，经脉不畅。表现为拇、食、中指麻木、刺痛，感觉异常。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。4.2中期气血不足，肢体筋肉失养。表现为鱼际肌萎缩，不能做抓、握、搓、捻等动作。舌质淡白，苔4.3后期气血不足，肝肾亏虚。表现为桡侧三指皮肤发干、发凉及色泽改变，甚至溃疡形成。舌质淡白少苔或无苔，脉沉弱。5治疗5.1治疗原则[1]治疗分非手术治疗和手术治疗。其治疗的目的是对卡压的正中神经实施有效方法，以解除压迫。5.2非手术治疗5.2.1针灸治疗针灸治疗主要包括针刺治疗、电针治疗、温针灸、隔姜灸等治疗方法。适应证：早、中、后期腕管综合征患者均适用。禁忌证：腕管综合征若合并传染性疾病或有出血倾向的血液病患者禁用；妇女行经期及孕妇慎用。注意事项：严格无菌观念，做好消毒工作，避免发生感染事故；行温针灸、隔姜灸治疗时，应防止艾火烧伤皮肤。5.2.1.1针刺治疗(推荐级别C)[24-8]治则：疏通经络，活血止痛。常用穴：阳溪、外关、合谷、劳宫等穴。5.2.1.2电针治疗(推荐级别：C)[9-13治则：疏通经络，活血止痛。常用穴：大陵、外关、阳溪、内关、合谷、劳宫等穴。5.2.1.3温针灸(推荐级别：C)[14治则：温经散寒，疏经导滞，祛瘀散结，活血止痛。常用穴：大陵、内关、阳溪等穴。5.2.1.4隔姜灸(推荐级别：E)[17治则：温经散寒，除湿通络，活血祛瘀。常用穴：大陵、内关等穴。5.2.2手法治疗(推荐级别：C)[18]手法治疗种类很多，目的是提高软组织的耐力，改善肌萎缩，减轻局部压力，促进局部血液循7T/CACM11592019环，达到舒筋活络、消肿止痛的效果。适应证：早、中、后期腕管综合征患者均适用，尤其对早期腕管综合征患者疗效较好。禁忌证：腕管综合征若合并传染性、结核性、感染性疾病，严重骨质疏松，心、脑、肺系疾病及有出血倾向的血液病，腕部皮肤有皮肤破损或严重皮肤病者禁忌使用。注意事项：行局部手法治疗时手法宜轻柔，避免过度刺激加重临床症状。5.2.3药物治疗5.2.3.1中药外用中药外用在周围神经病变等疾病的治疗中具有较好的疗效，且局部药物外用，可有效减少全身用药带来的不良反应。适应证：早、中、后期腕管综合征患者均适用。禁忌证：对药物过敏、腕部有皮肤破损或严重皮肤病患者禁用。注意事项：外用中药时，温度要以患者能够耐受为度，注意避免烫伤皮肤，尤其是对皮肤感觉迟钝者。5.2.3.1.1中药熏洗(推荐级别：E)[1920]选用祛风除湿、舒筋活血、通络止痛类中药，局部外用熏洗治疗。5.2.3.1.2中药外敷(推荐级别：E)[2122选用活血化瘀、软坚散结、温经通络、除湿消肿类中药，局部外敷治疗。5.2.3.2中药内服(推荐级别：E)[1]中药内服主要在辨证基础上应用，治疗注重以通为用。早期以活血通络为治则；中期以益气活血通络为治则；后期以调养气血，温经通络，补益肝肾为治则。注意事项：内服中药时应忌烟酒，忌食辛辣、油腻等食物。5.2.3.3西药治疗(推荐级别：B)[23，24]早期疼痛、麻木症状较甚者，可酌情予以类固醇、非甾体抗炎药及神经营养类药物治疗。5.2.4固定治疗(推荐级别：B)[2324-26]固定治疗对缓解症状和改善腕关节功能状态是有效的。以外固定支具将腕关节固定于旋转中立位，此时腕管内压力最低，观察1~2周。如果症状缓解，可解除固定。5.2.5针刀治疗(推荐级别：C)[27-31]针刀治疗腕管综合征主要通过切割、疏通、剥离以松解腕横韧带等组织，松解肌肉，减少粘连，扩大腕管内容量，使腕管内的正中神经减压，改善腕管内血液循环，加强血供，解除神经异常症状使腕部恢复动态平衡症状得以改善。适应证：早、中、后期腕管综合征患者均适用；或行其他非手术治疗无效者。禁忌证：若合并高血压、心脏疾患、糖尿病等疾病者慎用；若合并凝血功能障碍者禁用。注意事项：进刀一定要紧贴桡侧腕屈肌腱的内侧缘，因为肌腱的外侧缘是桡动静脉和神经走行部位，如果进刀位置向腕部中间移动就可能损伤正中神经。此外，在切开腕横韧带时，要询问患者的针感，若诉有麻木或电击样感觉时，应立即移动刀锋[31]。5.2.6封闭治疗(推荐级别：B)[2243233封闭疗法可促进腕部肿胀的消散和吸收，加速血液循环，改善营养状况，防止软组织粘连、纤维化和骨化；消除或减轻腕部的炎症及疼痛，防止痉挛，有利于功能恢复；消除原发病灶的疼痛刺激，防止其病理反应的发生。适应证：推荐在手术治疗前使用[3]。禁忌证：若合并肿瘤、结核、血管瘤、骨性压迫、妊娠、糖尿病、青光眼或活动性胃溃疡者禁用。8T/CACM11592019注意事项：操作时应注意保证药物注入腕管，避免注入正中神经；注射完毕后，应活动手指和腕关节，使药物均匀扩散，更好地发挥药物的作用。5.3手术治疗(推荐级别：A3435]主要术式：腕管切开松解减压术、内镜松解减压术等。适应证：适用于中期、后期腕管综合征患者，或非手术治疗无效者。禁忌证：伴有全身性疾病、不能耐受手术者及局部有炎症或感染病灶者禁用。6预防和调护(推荐级别：E)[136]腕管综合征预防的关键是营造健康的工作环境和正确的操作进行自我保护，让工作环境能够适合人的生理解剖特点。减少长期反复的、强迫性的手臂劳作，改变不正确的手腕放置姿势，可降低腕管综合征发生的风险。腕管综合征疼痛减轻时，应加强练习各指的伸屈活动；练习腕伸屈及前臂旋转活动，防止失用性肌萎缩及粘连；术后及早开始功能锻炼。9T/CACM11592019参考文献[1]中华中医药学会.中医骨伤科常见病诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2012.[2]严隽陶.普通高等教育"十五"国家级规划教材·推拿学[M].北京：中国中医药出版社，2003.[3]clinicalpracticeGuidelineontheTreamentofcarpalTunnelsyndrome，AAOS,2008[4]陈宁.针灸治疗腕管综合征98例[J]江苏中医，1995(2):28.(证据分级：VMINORS条目评分：8分)[5]马庆林.针刺治疗腕管综合征40例[J]陕西中医，1988(3)：133.(证据分级：VMINORS条目评分：8分)[6]杨振辉，司健，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