T-CACM 1220-2019 中医内科临床诊疗指南 老年衰弱

ICS11120C05团标准T/CACM1220—2019中医内科临床诊疗指南老年衰弱clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofinternaldiseasesinTCMFrailtyinolderadults2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM12202019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：福建中医药大学附属人民医院、中国中医科学院广安门医院、湖北省中医院、安徽中医药大学第二附属医院、江西中医药大学附属医院、重庆市中医院、徐州市中医院、福州市第二医院、河北省中医院、福建中医药大学附属第二人民医院、福州市中医院、厦门大学附属第一医院、河南中医学院第一附属医院、新疆维吾尔自治区中医医院。本标准主要起草人：衡先培、杨柳清、李军、肖万泽、蔡圣朝、刘中勇、路瑜、王智明、蒋小玲、戎士玲、朱敏、许祥云、李学军、冯志海、李凯利。T/CACM12202019本指南为国家中医药管理局立项的"2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目"之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和中医内科临床诊疗指南专家指导组的指导、监督下实施。制订过程与任何单位、个人无利益关系。本指南主要针对以老年衰弱为主要表现的病证，提供中医药诊断和治疗建议，主要目的是推荐有循证医学证据的老年衰弱中医诊断与治疗，规范中医临床诊疗过程。老年衰弱是指60岁以上老年人群在多种疾病情况下发生的以肌量减少、肌肉萎缩导致的肌力下降、机体易损性增加为主要共同表现的临床综合征。老年衰弱患者因生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，其核心是老年人生理储备下降或多种异常，外界较小刺激即可引起临床事件的发生8。多数学者认为老年衰弱发病是多系统、多因素作用的结果，主要与神经内分泌失调、营养代谢、肌量减少、炎性因子和细胞因子增加等有关，其外延涉及具有显著肌力和耐力下降的各种疾病[93]。中医无老年衰弱病名根据临床特点不同，老年衰弱可分属于中医"虚劳""虚损""痿证等病症范围[145]。主要病因与先天不足、饮食不节、劳倦过度、病后失养、情志失调、药物所伤等有关，基本病机以虚为主，主要为脾肾不足，实证多因虚致实68]。中医的辨证论治有较强的灵活性和针对性，疗效确切，具有一定的特色。目前国际上尚无中医药治疗老年衰弱的临床实践指南，因此，整合和吸纳国际中医药防治老年衰弱的研究成果和成功经验，借鉴临床流行病学的研究方法，形成具有循证医学证据的中医药防治老年衰弱的临床实践指南，对于规范使用中医药，提高中医药治疗老年衰弱的临床疗效具有重要的作用。本指南由中华中医药学会组织，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和中医内科临床诊疗指南专家指导组的指导、监督下实施，文献评价小组确定筛选证据的标准，并通过检索数据库，筛选出符合纳入标准的文献共128篇，并进行文献质量评价及证据分级，根据证据级别达成专家组共识，并提出推荐意见，初步制定出针对老年衰弱的中医临床实践指南。本指南是根据中医对老年衰弱的中医药临床研究成果并结合专家经验制定。针对的群体是老年患者，提供以中医药为主要内容的诊断和治疗建议。62T/CACM12202019中医内科临床诊疗指南老年衰弱本指南提出了老年衰弱的诊断、辨证论治、其他疗法、预防与调护的建议。本指南适用于60周岁以上老年衰弱人群的诊断和防治。本指南适用于中医内科医生、全科医生、保健医生等相关科室临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1老年衰弱Frailtyinolderadults是指老年人群在多种疾病情况下发生的以代谢内分泌障碍为主要机制，以肌量减少、肌肉萎缩导致肌力下降、机体易损性增加为主要共同表现的临床综合征。临床主要表现为体重下降、疲劳感、乏力、行走速度下降、躯体活动能力降低[1923]。根据2015年颁布的《中华人民共和国老年人权益保护法》及世界卫生组织2016年发布《关于老龄化与健康的全球报告》，本指南中涉及的老年人是指60周岁以上的人群。3临床诊断3.中医诊断3.1.1病名诊断是指60岁以上老年人群发生的以肌量减少、肌肉萎缩导致肌力下降、机体易损性增加为主要共同表现的临床综合征。临床主要表现为体重下降、疲劳感、乏力、行走速度下降、躯体活动能力降低。3.1.2证候诊断主要通过临床望、闻、问、切四诊，根据患者资料进行辨证，通过中医辨证体系中的八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证，结合文献[2430及专家意见，临床常见的证候如下：3.1.2.肾精亏虚证尿频多，舌质干瘦，苔薄，脉沉弱或细。3.1.2.2气血亏虚证乏力，精神疲惫，消瘦，面色苍白，唇舌淡白，头晕，眼花，心悸，气短，失眠，舌淡，苔薄，脉细弱。3.1.2.3脾肾阳虚证腰膝酸软，形寒肢冷，神疲乏力，消瘦，面色白，五更泄泻，小便清长，肢体浮肿，腰腹冷痛，夜尿增多，舌质淡胖或有齿痕，舌苔白滑，脉沉细弱。3.1.2.4脾虚痰湿证3.1.2.5五脏虚弱证乏力，精神疲惫，消瘦心悸，失眠，气短，腰膝酸软，形寒肢冷，健忘，纳少，舌淡，苔薄，脉沉或细。3.2西医诊断老年衰弱的西医诊断参照老年衰弱相关文献[1,333],具备以下5条中3条或以上可诊断 体重：1年内，体重下降＞4.5公斤或＞5%；或当前体重比标准体重低20%。63T/CACM12202019 6米直线步行速度：＜0.8米/秒；或者不能独立行走。 握力：男性＜26公斤，女性＜18公斤。 体力活动(明达休闲活动问卷)男性383千卡/周女性270千卡/周 疲乏(抑郁症流行病学研究中心(CES-D)的任一问题得分2~3分)过去的1周之内有以下现象发生的天数：a.我感觉我做每一件事都需要经过努力b.我不能向前行走。分ld；1分：1~2d；2分：3~4d；3分4d3.3西医鉴别诊断3.3.1充血性心力衰竭由于心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血，是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征，可能伴有或不伴有其他器官功能储备的下降，也不伴肌少症及肌力下降。3.3.2甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症系甲状腺激素合成、分泌不足，或甲状腺激素生理效应降低而致的全身性疾病。其肌损伤改变与老年衰弱的肌少症引起的肌力下降明显不同。在甲状腺激素补充治疗后，临床表现可获得明显好转。3.3.3肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症按病因可分为原发性和继发性，按病程可分为急性和慢性。原发性肾上腺皮质功能减退症中最常见的是原发性慢性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)。典型的临床表现以及血尿常规和生化检查测定可为本病的诊断提供线索，但确诊该病需要依赖特殊的实验室和影像检查。患者往往伴有皮肤色素沉着、低血压、低血糖等症状，经皮质类固醇激素补充治疗后症状明显改善。3.3.4腺垂体功能减退症多种原因引起的腺垂体激素分泌减少，部分患者可出现无力或肌损伤。但本病多于60岁之前起病，并且具有相应的垂体激素低水平及靶器官损伤，多不伴肌少症或肌萎缩。本病如延续到老年以后符合老年衰弱的诊断标准，也可参考本指南治疗。3.3.5电解质紊乱电解质紊乱患者可出现无力、疲乏症状，但一般无肌损伤、肌力下降，电解质紊乱纠正后症状可缓解，与老年衰弱的肌少症引起的肌力下降不同。4临床治疗与推荐意见4.1分型论治4.1.肾精亏虚证病机：肾精不足，失于濡养。治法：滋补肾精。推荐方药：龟鹿二仙膏(《医便》)方加减34](证据分级：Ⅱ；推荐级别：C)。常用药：鹿角、龟板、人参、枸杞子。加减：腰膝酸软者，加杜仲、川牛膝补肾壮腰；失眠，健忘者，加阿胶、鸡子黄交通心肾，加酸枣仁养心安神；食欲不振者，佐砂仁、黄连运脾开胃。64T/CACM122020194.1.2气血亏虚证病机：气血不足，肢体失养。治法：益气养血。推荐方药1：八珍汤(《瑞竹堂经验方》)加减(证据分级：Ⅲ；推荐级别：D)。常用药：人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、甘草等。推荐方药2：消疲灵颗粒35](证据分级：Ⅱ；推荐级别:B)。常用药：人参、麦冬、五味子、黄芪、当归、龙眼肉、肉桂、灵芝、鸡血藤、茯苓、山楂、丹参、酸枣仁、阿胶等。推荐方药3：偏气阴两虚证者用生脉散(《医学启源》)加减(证据分级：Ⅲ；推荐级别：D)。常用药：人参、麦门冬、五味子等。推荐方药4：偏气虚血瘀证者用补阳还五汤(《医林改错》)加减(证据分级：Ⅲ；推荐级别：D)。常用药：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等。加减：头晕眼花者加天麻、枸杞子养肝息风；心悸、失眠加五味子、酸枣仁养心安神。4.1.3脾肾阳虚证病机：脾肾阳虚，失于温煦。治法：温补脾肾。推荐方药1偏肾阳虚者用金匮肾气丸(《金匮要略》)加减(证据分级：Ⅲ；推荐级别：D)。常用药：桂枝、附子(制)、地黄、山药、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、泽泻等。推荐方药2：偏脾阳虚者用桂附理中丸加减(证据分级：Ⅲ；推荐级别：D)。常用药：肉桂、附片、党参、白术(炒)、炮姜、炙甘草等。推荐方药3：偏阴阳两虚证者用二仙汤(《妇产科学》)加减(证据分级：Ⅳ；推荐级别：E)。常用药：仙茅、淫羊藿、当归、巴戟天、黄柏、知母等。加减：五更泄泻者合四神丸加减；肢体浮肿者加桂枝、茯苓皮化气行水；夜尿增多者加益智仁、补骨脂温固下元。4.1.4脾虚痰湿证病机：脾虚失运，痰湿内生。治法：益气健脾、化痰祛湿。推荐方药：六君子汤(《医学正传》)加减(证据分级：Ⅲ；推荐级别：D)。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等。加减：痰湿较盛而胸脘痞闷甚者，可加砂仁、厚朴、法半夏等加强运脾化痰之功效；纳呆可加白豆蔻、草果健脾化湿；嗜睡加石菖蒲芳化开闭；头重如裹者加滑石、薏苡仁利水通阳。4.1.5五脏虚弱证病机：五脏虚弱，气血阴阳亏虚。治法：益气补血、滋阴助阳。推荐方药：十全大补汤(《宋·太平惠民和剂局方》)加减(证据分级：Ⅲ；推荐级别：D)。常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、川芎、当归、白芍、熟地黄、黄芪、肉桂等。加减：心悸不宁者，以炙甘草汤加麦冬、阿胶养心阴心血；失眠者，加酸枣仁、茯神安神促眠。肾不纳肺气者，加黄精、山药益肾纳气，并仿补肺汤加五味子助肺气。4.2运动治疗4.2.治疗原则本病患者应坚持日常家务或运动，循序渐进、量力而行、劳逸结合。适当进行轻体力家务活动对于本病患者有积极的治疗作用。传统养身调心的锻炼方式，如步行、五禽戏、易筋经、八段锦等适宜65T/CACM12202019大部分患者，在每次练习前后做准备及放松运动，练习时动作应循序渐进，量力而行，不要刻意追求动作到位，防止幅度过大而受伤(证据分级：V；推荐级别：E)。4.2.2五禽戏包括虎戏、鹿戏、熊戏、猿戏、鸟戏五种仿生导引术。每周3~5次，每次20~30分钟[36q。(证据分级：V；推荐级别：E)4.2.3易筋经十二式包括韦驮献杵、摘星换斗、三盘落地、出爪亮翅、倒拽九牛尾、九鬼拔马刀、青龙探爪、卧虎扑食、打躬式、工尾式。大多数采取静止性用力，呼吸以舒适自然为宜，不可屏气。每周3～5次，每次20~30分钟。练功时要求做到"调身""调息""调心"[3738]。(证据分级：V；推荐级4.2.4坐式八段锦包括叩齿集神法、撼天柱法、舌搅漱咽法、摩肾堂法、单关辘法、双关辘法、托天按顶法、钩攀法。每周3~5次，每次20~30分钟[39。(证据分级：V；推荐级别E)4.3食疗食疗的基本原则为：饮食有节、合理调配。营养充分，平衡膳食，结合体质与食物的性味，应时而施。不同食物通常具有不同的调整脏腑气血阴阳的作用，例如：a)具有补肾温阳作用的食物：刀豆、韭菜、葱白、大蒜、生姜、干姜、辣椒、龙眼、核桃仁、小茴香、胡椒、羊肉、狗肉、带鱼、虾、花椒、猪肚等。b)具有滋阴补肾作用的食物：小米、白豆、菠菜、卷心菜、山药、百合、梨、杏、猕猴桃、橘子、桑椹、芝麻、鸡蛋、鸭肉、鸭蛋、燕窝、猪肉、牛奶、黄花鱼、甲鱼、田螺、蚌等。C)具有利水渗湿作用的食物：玉米、薏苡仁、黑大豆、黄豆、绿豆、蚕豆、白菜、芹菜、荠菜、姜皮、葫芦、冬瓜、番茄、柠檬、槟榔、枳根子、鲫鱼、泥鳅等。d)具有益气健脾作用的食物：粳米、糯米、山芋、山药、南瓜、木耳、桃子、樱桃、荔枝、草莓、大枣、松子、板栗、鸡肉、鹅肉、鹌鹑肉、鹌鹑蛋、牛肉、鲫鱼、鲢鱼、桂鱼、鲳鱼、鲈鱼等。e)具有健脾消食作用的食物：萝卜、莱子、柚子、山楂、木瓜、荸荠、醋。f)具有清热、泻火、解毒作用的食物：如淡豆豉、蟹、紫菜、西瓜、甜瓜、猪肠、茄子、白萝卜、绿豆、豆腐等[4044]。(证据分级：V；推荐级别：E)4.4膏方4.4.1龟鹿二仙膏(《医便》)[34](证据分级：Ⅱ；推荐级别：C)组成：鹿角、龟板、枸杞子、人参。功效：滋阴填精，益气壮阳。适应证：适用于肾虚精亏证患者。用法用量：一次20g，1日2次，用温开水调服。4.4.2琼玉膏(《仁斋直指》)(证据分级：Ⅲ；推荐级别：D)组成：人参、白蜜、生地黄、茯苓。功效：益气养阴。适应证：适用于气阴不足证患者。用法用量：一次15g，1日2次，用温开水调服。4.5其他疗法在大椎、中脘、关元、足三里4个穴位用米粒大艾行直接灸，每日1次45]。(证据分级：V；推荐级别：E)4.5.2体针主穴选择足三里、肾俞穴等，每日1次[46]。(证据分级：V；推荐级别:E)T/CACM122020194.5.3穴位贴敷主穴选择足三里，每日1次，每次4小时47(证据分级：C；推荐级别B)4.6预防与调护4.6.1积极预防和治疗慢性疾病如消渴、眩晕、咳嗽、喘证、哮病、中风、胸痹等[4851]。4.6.2体力锻炼每天保持足够的体力活动，如步行、慢跑、登山、打羽毛球、打乒乓球、打排球等。活动时间半小时至1小时为宜。适当的日常生活活动也有助于增强体质，如买菜、做卫生、做饭等。体力活动量力而行。活动量既要充足，又不宜勉强或太过，运动时需注意避免跌倒损伤。一般情况下，运动时稍出汗，轻度心率、呼吸加快，但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和其他不适感即可。4.63饮食调养清淡饮食为主，少食肥甘厚味及辛辣、生冷之品，常宜食低盐低糖之品。脾主肌肉，常食健脾运脾食物有助于维持良好的营养状态，如香菇、山药、薏米、莲子、粟米、芹菜等。同时保持充足的营养，并注意营养均衡，适当进食血肉有情之品。如每日摄入适量牛奶、鱼肉、瘦肉等。4.6.4其他社会和家庭对老人的关护是必要的。避风寒，适寒温。遵从四时养生法则，保持充足睡眠。冬春季宜晚出门、早休息，夏秋季宜早睡早起。老人通常对气温变化不敏感，结合天气预报及时做好保暖措施。注意护肩、护背、护腰、护膝。调畅情志，保持情绪稳定，勿大喜大悲大怒。劳逸结合。保持二便通畅，宜每天1~2次大便。67T/CACM12202019参考文献[1]中华医学会老年医学分会.老年患者衰弱评估与干预中国专家共识[J].中华老年医学杂志，2017,36(3)：251-256[2]卫尹，曹艳佩，杨晓莉，等.老年住院患者衰弱综合征现状及影响因素[J].复旦学报(医学版)201845(4)：496-502.[3]余洋，吕洋.衰弱研究进展[J]实用老年医学，2018,32(5)：492-496.[4]关欣，黄飞，闫小光，等．《中西医结合老年衰弱评估量表》的构建研究[J]北京中医药，2018,37(3)：202-205＋211.[5]李建华，范利，赵婷，等.老年高血压患者发生衰弱对预后的影响[J].中华老年多器官疾病杂志，2018，17(5)：324-328.[6]宋维，王家杰，刘佳文.老年衰弱综合征的研究[J].脑与神经疾病杂志，2018，26(9):579-582·[7]范亚坤，梁芳，张世阳，等.炎症及相关因子对老年人衰弱的影响[J]河北医药，2018，40(14)：2175-2178.[8]陶晓春，胡安梅，鲁新萍，等.社区老人衰弱综合征与肌少症的相关性[J]中国老年学杂志，2017,37(23)：5966-5967.[9]杨影红，曾幸坤，褚娇娇，等.门诊老年患者衰弱现状调查及相关影响因素分析[J]浙江医学，201840(10)：1050-1053.[10]李智，胡秀英.老年肿瘤患者衰弱筛查工具及其应用研究进展[J]中国老年学杂志，2018，38(7)：1786-1789.[11]刘长虎，胡松，毛拥军，等·老年人衰弱的研究进展J]中国全科医学，201720(16)：2025-2033.[12]范利.老年高血压合并衰弱的管理任重道远[J]中华老年多器官疾病杂志，2018，17(5):321-323[13]符琳琳，王青，吕卫华，等.老年住院患者衰弱与估算肾小球滤过率降低对再住院风险的影响[J]中华老年多器官疾病杂志，2018，17(5)：334-338.[14]李晔，乔琳琳，李怡.老年衰弱的中医评估与干预[J]北京中医药，2018，37(3)：195-198[15]李金辉，刘海华，李永杰，等.老年衰弱的中医证候探讨[J]北京中医药，2018，37(3)：199-201.[16李方玲，李金辉·老年衰弱综合征中医理论初探[J].中国中医药现代远程教育，2015，13(24)：1-3.[17]乔琳琳，闫小光，黄飞，等．《中西医结合老年衰弱评估量表》的临床应用[J]北京中医药，2018,37(3)：206-208.[18]赵俊男，徐凤芹.中医药在老年衰弱多学科干预中的特点和优势[J]北京中医药，201837(3):212-214.68T/CACM12202019[19]郝秋奎，董碧蓉.老年人衰弱综合征的国际研究现状[J].中华老年医学杂志，2013,32(6)：685-688.[20]庞乐，张绍敏，吴锦晖.老年衰弱综合征的相关研究进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