RAAS抑制剂保护之旅专家讲座

RAAS抑制剂保护之旅RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第1页主要内容2抗高血压药品分类RAAS系统抑制剂特点高血压治疗中新进展RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第2页血压心率心输出量心肌收缩力外周阻力回心血量神经调整体液调整交感神经与血管中枢RAAS,AVP,ETEDRF,ANP,缓激肽等影响血压原因RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第3页一、神经调整：交感神经系统二、体液调整：肾素-血管担心素-醛固酮系统可乐定

利美尼定美卡拉明利血平胍乙啶

普萘洛尔

1哌唑嗪

1拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌血管担心素原血管担心素I血管担心素II肾素肾脏

-R阻断药ACEIACEX

XAT1受体:

血管收缩等AT1-阻

X醛固酮:水钠潴留利尿药:螺内酯噻嗪类

X

XRAAS抑制剂保护之旅专家讲座第4页抗高血压药种类

依据作用部位及作用机制,分为以下四大类：

1.利尿药

氢氯噻嗪、吲达帕胺等2.交感神经抑制药

中枢降压药:

可乐定

神经节阻断药:美卡拉明

去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶

肾上腺素受体阻断药:ß受体阻断药：普萘洛尔

α1受体阻断药：哌唑嗪等

α1和ß受体阻断药，拉贝洛尔3.肾素－血管担心素系统抑制药

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、缬沙坦等4.血管扩张药

直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠

CCB：硝苯地平等钾通道开放药：米诺地尔等RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第5页主要内容6抗高血压药品分类RAAS系统抑制剂特点高血压治疗中新进展RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第6页RAAS系统概况肾素血管担心素原血管担心素I血管担心素II醛固酮后叶垂体肾上腺皮质肾小球出球小动脉致密斑入球小动脉肾素释放肾素释放Na+排出肾单位灌注压交感神经活性流经致密斑NaCl灌注压交感神经活性流经致密斑NaClANP血管担心素IIRAAS抑制剂保护之旅专家讲座第7页血管担心素原angiotensinogen血管担心素IangiotensinIRAAS激肽释放酶激肽原缓激肽失活肽

肾素—血管担心素系统（renin-angiotensinsystemRAS）血管担心素IIAngiotensinII（AngII）肾素糜蛋白酶chymaseACE（激肽酶II）RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第8页激活兴奋分解激肽释放酶－激肽系统（KKS）激肽B2受体激肽酶Ⅱ（ACE）激肽释放酶失活肽缓激肽磷脂酶CIP3、Ca2+↑NO合酶、磷脂酶A2兴奋NO、PGI2↑舒张血管，降低血压；抗血小板聚集；抗心血管增生重构激肽原RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第9页???血管担心素Ⅰ血管担心素原血管担心素转换酶（ACE）（激肽酶Ⅱ）AT2血管担心素Ⅱ效应AT1肾素血管担心素系统（RAAS）RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第10页ACEI和ARB比较

ARBACEI

完全阻断生成AngⅡ只阻滞ACE路径生成与受体结合AgⅡ

只阻滞AT1受体抑制AT1、AT2、

AT3、AT4受体效应不影响AT2、AT3、AT4受体不影响K－K系统加强K－K系统作用不发生咳嗽咳嗽相对常见无AgⅡ、ALd逃逸AgⅡ、ALd逃逸RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第11页组织RAAS水平高于血浆RAASAng(fmol/g)10001101000.1AngIAngIIPlasmaHeartKidneyAdrenalvanKatsetal.,Circulation;vanKatsetal.,KidneyIntRAAS抑制剂保护之旅专家讲座第12页组织RAAS长久作用：靶器官损伤主要步骤JournalofHumanHypertension()18,599–606循环RAAS组织RAAS短期作用长久作用血管担心素Ⅱ经过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收收缩血管正性肌力作用致心律失常作用肾小球内压增加蛋白尿肾小球硬化血管重塑动脉粥样硬化心脏肥厚RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第13页主要内容14抗高血压药品分类RAAS系统阻滞剂特点高血压治疗中新进展与RAASRAAS抑制剂保护之旅专家讲座第14页目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第15页指南与时俱进更新深化“降压与危险原因干预和靶器官保护并举”综合干预理念首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护并举综合干预强调对低危、中危患者进行早期干预重视肥胖/代谢异常患者，RAS阻断剂成为DM、代谢综合征患者首选治疗方案超重和肥胖将成为我国高血压患病率增加又一主要危险原因首次将IGT列入心血管危险原因合并糖尿病高血压患者均被定义为极高危人群代谢综合征显著增加心血管风险：我国代谢综合征以肥胖+高血压+血脂异常/肥胖＋糖代谢异常＋高血压最为常见从年到年，中国高血压防治指南更新RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第16页从年到年，中国高血压防治指南更新指南与时俱进更新认同RAS阻断剂心脏保护作用，扩展其心血管领域适用人群ACEI/ARB适用人群均新增了“冠心病”患者ARB使用人群新增了“心房颤动预防”关注高血压患者早期肾损害首次用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压试验室检验肾损害诊疗性评定项目Ÿ首次将估算肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)作为高血压危险分层肾损害评价标准

ACEI拥有全部肾病适应症：糖尿病肾病，非糖尿病肾病，蛋白尿和微量蛋白尿RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第17页从年到年，中国高血压指南，ACEI适用人群扩展至9个修订版修订版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功效不全左心室肥厚非糖尿病肾病左心室功效不全1型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化蛋白尿非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第18页从年到年，

中国高血压指南，ARB适用人群扩展至8个修订版修订版2型糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房颤动预防ACEI引发咳嗽代谢综合征RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第19页目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第20页ARB降压药品？质疑年Messerli等对ARB大型临床试验最新荟萃分析，ARB预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它药品PROFESS研究未发觉替米沙坦带来更多卒中益处TRANSAND研究：替米沙坦与抚慰剂比较，即使带来血压深入下降，但未带来更多临床硬终点获益RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第21页ARB降压药品？致癌

年6月《柳叶刀·肿瘤学》（The

Lancet

Oncology）杂志发表一项荟萃分析研究结果表明ARB与新诊疗癌症危险增加有部分相关RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第22页目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第23页新指南优先推荐联合治疗方案：

RAS阻断剂为基础联合是优选联合治疗方案中枢作用药+β阻滞剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂ACEI+ARBD-CCB+保钾利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂ARB+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+ACEIACEI+β阻滞剂利尿剂+β阻滞剂D-CCB+ARB优先推荐普通推荐不常规推荐D-CCB+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第24页有效药品联合应用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB惯用惯用RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第25页ACCOMPLISH研究

（年ACC年会上公布）AC组（贝拉普利+氨氯地平）降低收缩压优于AD组（贝拉普利+氢氯噻嗪）：129.3vs130,P<0.05AC组在预防心血管事件方面优于AD组:能显著降低心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和复苏成功猝死主要终点20%（P=0.0002）。

对经典联合方式挑战？RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第26页合理联合治疗加强了对靶器官保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS激活利尿剂降低服用ACEI引发高钾发病率ACEI阻止RAS激活防止CCB引发外周水肿RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第27页目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第28页利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂.

A类药有类效应现象（A类药先选ACEI），B类药无类效应现象（倍它乐克、比索洛尔、卡维地罗）若必用CCB，须选氨氯地平和非洛地平。对治疗心衰，有相对优势降压药RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第29页利尿剂优于其它类（来自欧美、日本、中国42项临床试验进行荟萃分析以及ALLHAT研究）。CCB可使冠心病伴高血压病患者新发心力衰竭发生率降低38%。(ACTION证实)当前尚无心脏结构和/或功效异常、但有动脉硬化、糖尿病或其它心血管危险原因时，可用ACEI预防心衰(中国教授共识）对预防心衰，有相对优势降压药RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第30页左室肥厚(LVH)是引发心衰主要危险原因，所以阻止或逆转LVH，可能预防心力衰竭发生。逆转LVHACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂都有益，但其中以ACEI和ARB疗效更显著对改进左心室肥厚，有相对优势降压药RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第31页对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功效不全以及预防新发糖尿病，含有相对优势降压药ACEI或ARB优于其它类别降压药。β受体阻滞剂和利尿剂会增加新发糖尿病CCB不会增加新发糖尿病RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第32页β受体阻滞剂与ACEI含有不可替换作用。联合CCB，能有效控制血压、并控制心绞痛症状。氨氯地平还能够预防心肌梗死发生，并改进预后。硝苯地平控释片可降低冠心病心衰发生率。在抗心绞痛方面

含有相对优势降压药RAAS抑制剂保护之旅专家讲座第33页ACEI（Ⅰa类推荐，有类效应）β受体阻滞剂（Ⅰa类推荐。无类效应，无证据表