中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座

卒中与政坛领袖列宁（1870-1924）

52岁患卒中伍德罗·威尔逊

(1913－1921)

美国第28任总统屡次小卒中发作二战时期三巨头：罗斯福、丘吉尔、斯大林

尼克松、小渊惠山、沙龙中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第1页年：脑血管病是中国第一死亡原因2

136.64中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第2页~年世界卒中日主题

(29/Oct)

小卒中，大麻烦

卒中，我能做什么中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第3页与时俱进，《中国缺血性脑卒中/短暂性

脑缺血发作二级预防指南》出台中华神经科杂志.;43(2):1-7.中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第4页缺血性卒中/短暂脑缺血发作

二级预防指南5病因诊疗是二级预防能够被正确了解和实施前提中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第5页缺血性卒中病因6中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第6页概念缺血性卒中:脑组织梗塞。不像TIA，能够是症状性，也能够是无症状性TIA:由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引发一短暂发作性神经功效障碍，不伴有急性梗塞

中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第7页动脉源性卒中二级预防

血压中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第8页GuidelinesIschaemicStrokeESO：卒中预防抗血栓治疗患者都应接收抗栓治疗(I类,A级)未接收抗凝治疗患者需进行抗血小板治疗。(I类,A级).如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还能够选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替换治疗方案。(I类,A级)中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第9页GuidelinesIschaemicStrokeESO：卒中预防抗血栓治疗不提议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中患者，除非患者含有特定指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需最少连续9个月。(I类,A级)对于抗血小板治疗卒中患者均需要对其病理生理学过程及危险原因进行再评定。(IV类,GCP)中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第10页中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均提议给予抗血小板药品预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药品选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都能够做为首选药品有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药品。但对于有急性冠状动脉疾病(比如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志；43（2）：1－7中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第11页应该何时开启二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施--中国缺血性卒中TIA指南中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第12页卒中二级预防开启时机？

急性期治疗一周 二周 三周 四面二级预防中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第13页卒中急性期涵义指南中急性期是指卒中发作后48h内.临床急性期治疗通常维持1周,1周后进入二级预防.中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第14页MATCH（，Lancet）研究氯吡格雷加上阿司匹林在缺血性卒中二级预防种作用，二者适用不比单用氯吡格雷效果好。氯吡格雷＋阿司匹林：终点卒中事件为15.7％，出血发生率2.6%;

氯吡格雷单独：卒中事件16.7%，出血1.3％。

中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第15页心血管死亡/心梗/卒中既往心梗既往缺血性卒中既往PAD整个队列入组时曾患MI、卒中或PAD患者出现一级终点危险比入组时曾患MI、缺血性卒中（IS）或症状性外周动脉病（PAD）患者随机分组接收抚慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出现复合终点心血管死亡、心梗或卒中危险比（HR）和95%CI。既往有心梗或缺血性卒中在短期内联适用药是显著有效

0.512抚慰剂

氯吡格雷 HR（95%&CI) P值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.978) 0.03110.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.0298.7% 7.6% 0.869(0.671,1.125) 0.2858.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010N=3846N=2838N=3245CHARISMA研究“CAPRIE样队列”分析Bhattetal.JACCvol49,No19,N=9,478哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第16页FASTER研究对发病24h内小卒中或TIA给予ASA（首次162mg+81mg/d）和氯吡格雷（300mg+75mg/d）双重抗血小板治疗，与单用ASA进行比较(90d)同时用或不用辛伐他汀90d时，双重抗血小板治疗比ASA单用组卒中复发率下降3.8％，但无症状和有症状出血率增加（p＜0.0001）LancetNeurol;6:961--969中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第17页阿司匹林剂量大剂量300mg/d

小剂量50～160mg/d

预防血管事件一样有效（NNT=22/3y）＞200mg/d与＜100mg/d相比胃肠道出血NNH＝58

致命性出血NNH＝76

整个出血事件NNH＝16中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第18页卒中风险分层指导抗血小板药品使用

——

Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发卒中预测模型中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第19页ESSEN评分应用9876543210极高危高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第20页抗血小板治疗分层治疗依据危险原因分层（Essen评分）依据发病机制和药品作用靶点依据药品基因学个体化治疗中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第21页新指南对于他汀类药品使用提议：

充分表达了新指南关键标准他汀类药品使用：循证证据为指导严格按危险分层制订治疗方案中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第22页降脂治疗可使卒中患者获益年前完成随机对照降脂研究65项，包括病例07人AmJ

Med.2004;117:596-606中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第23页指南提议1对于胆固醇水平升高脑卒中/TIA患者，应主动他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100mg/dL÷38.6）以下或LDL-C下降幅度到达30%-40%(Ⅰ级推荐，A级证据)中华神经科杂志.;43(2):1-7.中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第24页SPARCL：阿托伐他汀主动治疗

显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/d显著降低卒中患者心脑血管事件风险中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第25页SPARCL研究结论SPARCL这一独特里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/d，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者再发卒中风险AmarencoP,etal.NEnglJMed.;355:549-559.中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第26页指南提议2伴有各种危险原因缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），假如LDL-C>2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl÷38.6）或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ级推荐，A级证据)SPARCLSPARCL-DM。。。中华神经科杂志.;43(2):1-7.中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第27页2型糖尿病与脑卒中2DM显著增加卒中风险在卒中各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外风险负担2DM使年轻人、女性卒中风险增加尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生胰岛素抵抗是卒中独立危险原因中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第28页指南提议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早开启强化他汀治疗，提议目标LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ级推荐，C级证据)ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组。。。中华神经科杂志.;43(2):1-7.中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第29页其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险原因：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征连续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一个情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）强化马上开启标准>2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案开启他汀LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.07mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%不一样危险分层，不一样他汀预防策略中华神经科杂志.;43(2):1-7.动脉粥样硬化人群中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第30页连续服用他汀10年，卒中再发风险更低卒中患者10年复发率7.5%16.3%他汀组对照组（P=0.002）55%Neurology.;72:1816-1822中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第31页他汀多效功效改进内皮功效降低炎症反应稳定动脉粥样硬化斑块脑梗塞急性期（神经保护、血管保护）急性期后（神经修复）新突触形成、血管发生、内源性细胞增生

Rodriguez-YanezM.InternationalJofStroke;3:85-87中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第32页脑卒中预防中降血压治疗中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第33页二级预防ESO，急性期过后应给以降血压治疗，包含血压正常者（I，A）强调个体化，未推荐明确达标值对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄患者，不提议强化降压我国，参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况降压目标普通应到达140/90mmHg或以下理想应到达130/80mmHg或以下（II，B）中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第34页β受体阻滞剂年，meta分析13项以β受体阻滞剂作为一线降血压药随机对照试验降压效果较CCB、利尿剂、ACEI和ARB弱不主张将其作为脑卒中预防一线用药中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第35页利尿剂

预防脑卒中有良好效果对尿酸和糖脂代谢有一定影响临床使用中参考WHO/ISH标准——小剂量、联适用药和使用长期有效制剂中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第36页ACEIHOPE：雷米普利使脑卒中风险降低PROGRESS：培哚普利为基础降血压治疗使包含淀粉样血管病在内全部颅内出血风险降低推荐做为高血压合并糖尿病患者脑卒中一级预防首选取药中国缺血性卒中TIA级预防指南意见专家讲座第37页ARB在预防心肌梗死方面，与ACEI无显著性差异，但ARB使脑卒中风险深入降低逆转颈动脉内-中膜增厚左心室肥厚抑制房颤

高血压伴有糖尿病、房颤、左心室肥厚