尿路感染的抗菌治疗F

临床主要性尿路感染为院外感染第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗医疗费用约为60亿美元美国每年超出800万人就诊（多为膀胱炎），超出10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染35-45％，为院内GNB败血症首位原因院内尿感约50-80％系留置导尿管或其它装置所致尿路感染的抗菌治疗F第1页尿路感染发生率前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3％，男性为2.5－11％女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，>80岁为15-20％ClinInfectDis,30:152-6尿路感染的抗菌治疗F第2页病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80％、腐葡菌5－15％，偶见肺杆、奇变及其它病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80％以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外CoNS院内尿感G-b约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势尿路感染的抗菌治疗F第3页单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38尿路感染的抗菌治疗F第4页单纯性肾盂肾炎病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的抗菌治疗F第5页复杂性尿感病原学

StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的抗菌治疗F第6页院内尿感病原学尿路感染的抗菌治疗F第7页导尿管相关尿感病原学StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的抗菌治疗F第8页AUC危险原因性交近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性交后未及时排尿近期应用抗生素39thICAAC,Abstr1353,P769尿路感染的抗菌治疗F第9页RUTI危险原因母亲或家庭尿路感染病史首次发病年纪<15岁非分泌型者：含有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）指含有A、B型血清，但其唾液和其它分泌液中不含有特殊(A、B)物质人性交≥4次/月近期更换性搭档应用杀精子剂39thICAAC,Abstr:1353,P769尿路感染的抗菌治疗F第10页绝经后RUTI危险原因尿失禁膀胱膨出膀胱残尿量增多尿流量减低绝经前尿路感染病史泌尿科及妇科手术非分泌型者阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年ClinInfectDis,30:152-6尿路感染的抗菌治疗F第11页尿路感染复杂原因糖尿病耐药菌感染尿路解剖及功效异常免疫功效损伤男性HIV/AIDS妊娠膀胱插管或其它装置膀胱或尿路结石近期尿路器械操作肾移植应用免疫抑制剂InfectMed1999,16:533-40尿路感染的抗菌治疗F第12页CUTI解剖学异常尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）膀胱输尿管反流神经性膀胱（糖尿病、paraplegics）非阻塞性结石异物：尿道或尿路插管或其它引流装置外科手术所致回肠襻InfectMed1999,16:533-40尿路感染的抗菌治疗F第13页尿路自然防御机制尿流方向低pH值高渗透压高尿素氮浓度高有机酸浓度前列腺分泌抗黏附机制

-尿道黏液

-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用尿路感染的抗菌治疗F第14页感染相关原因宿主防御能力病原微生物毒力病原微生物数量尿路感染的抗菌治疗F第15页病原毒力原因黏附尿路上皮细胞

-纤毛溶血素尿路感染的抗菌治疗F第16页入侵路径上行路径：非常主要，绝大部分尿感有其所致血源路径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴路径：非主要路径尿路感染的抗菌治疗F第17页试验室诊疗脓尿白细胞计数：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白细胞酯酶：敏感性75－96％，特异性94－98％亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸尿细菌学检验镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数≥105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌≥104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约15－20％阳性尿路感染的抗菌治疗F第18页定位诊疗

临床症状、体征输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：最为惯用血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％肾浓缩功效测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应尿路感染的抗菌治疗F第19页影像学诊疗X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检验CT检验同位素检验尿路感染的抗菌治疗F第20页尿路感染分类感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或孤立发作再发性感染：每年发作≥3次或每六个月发作≥2次复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不一样，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿尿路感染的抗菌治疗F第21页尿路感染分类及诊疗标准分类标准临床试验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状≥10WBC/mm3≥103cfu/ml急性单纯性肾盂肾炎发烧、寒战、腰痛、除外其它疾患，无尿路异常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状＋复杂原因≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(复杂性）≥104cfu/ml(男性）无症状菌尿无尿路感染症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再发性尿感女性，无尿路解剖、功效异常，每年发作超出3次≥10WBC/mm3≥105cfu/mlClinInfectDis1992,15:S216尿路感染的抗菌治疗F第22页尿路感染抗菌药治疗多数药品口服或注射后，尿液中浓度远远高于抑制细菌生长最低抑菌浓度，用于治疗尿路感染可取得良好临床疗效。β内酰胺类与酶抑制剂合剂适合用于产酶菌所致耐药菌株感染尿路感染的抗菌治疗F第23页急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选取毒性低、口服方便、价格低廉药品门诊治疗3日疗法：选取SMZco、TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等7日疗法：呋喃妥因单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危险原因者，病原体常为沙眼衣原体，宜选取多西环素100mgbid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口服尿路感染的抗菌治疗F第24页急性单纯性膀胱炎7日疗法适合用于症状连续时间>7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年纪>65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素防止应用氟喹诺酮类及多西环素选取药品同3日疗法尿路感染的抗菌治疗F第25页AUC病原菌耐药性JAMA1999,281:736-38尿路感染的抗菌治疗F第26页急性肾盂肾炎门诊治疗适合用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好轻、中度感染者选取口服氟喹诺酮类、SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸疗程10-14天尿路感染的抗菌治疗F第27页急性肾盂肾炎住院治疗适适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇依据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗可选取氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射给药肠球菌感染选取氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类，必要时给予万古霉素铜绿假单胞菌感染给予抗假单胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后适用氨基糖苷类热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c给予阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周尿路感染的抗菌治疗F第28页复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂原因因为复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需依据细菌培养及药敏结果选取抗菌药品门诊治疗适合用于无恶心、呕吐轻中度感染口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适合用于敏感菌所致感染疗程10－14天孕妇宜选取青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法对不能矫正尿路异常及不宜手术患者，感染控制后可给予长久小剂量抗菌药品控制性治疗尿路感染的抗菌治疗F第29页复杂性尿路感染住院治疗适合用于重度感染或/和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类而后依据药敏结果调整抗菌药品肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可给予万古霉素治疗热退后序贯继以口服剂总疗程14－21天，最少10－14日尿路感染的抗菌治疗F第30页CUTI病原菌敏感性InfctMed1999,16:533-40尿路感染的抗菌治疗F第31页男性尿感50岁以下罕见，尤其是年纪〈40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退相关，所以男性尿路感染普通视为复杂性尿路感染易患原因：同性恋、包皮过长、性搭档阴道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDSCD4<200/mm3SMZco、TMP、氟喹诺酮类、四环素类疗程10－14日，最少7日禁用短程疗法尿路感染的抗菌治疗F第32页导尿管相关尿感发生率3-10％/日，全美每年>100万院内GNB败血症首位原因预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷一直处于膀胱水平之下预防菌尿并发症：抗生素效果有限预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（比如肾移植、泌尿科、妇产科手术或相关异物手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限InfctDisClinPract1995,4:446尿路感染的抗菌治疗F第33页导尿管相关尿感治疗无症状菌尿普通不用抗菌药品治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和必定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超出2周导尿管依据细菌培养及药敏结果选取抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时给予两性霉素B静脉继以口服总疗程14天InfctDisClinPract1995,4:446尿路感染的抗菌治疗F第34页无症状菌尿普通无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功效衰竭，所以普通不需治疗治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺点者依据细菌培养和药敏结果选取抗菌药品5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可造成肾损害孕妇如不治疗可引发肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇菌尿普通给予低毒、无致畸作用有效抗菌药品治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法神经性膀胱和老年性菌尿普通不需治疗，但应定时随访尿路感染的抗菌治疗F第35页产脲酶菌感染产脲酶菌感染需引发关注，如可能应给予去除产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体脲酶分解尿素生产氨，后者对肾脏具直接毒性；并灭活肾髓质四种补体；碱化尿液，造成形成鸟粪石结晶并沉淀尿路感染的抗菌治疗F第36页再发性尿路感染治疗策略发作时抗菌药品治疗长久预防：非育龄妇女尿路感染六个月发作≥2次或每年发作≥3次、5岁以下儿童3－4度反流，疗程最少六个月性生活后预防绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染发生率尿路感染的抗菌治疗F第37页再发性尿路感染NEnglJMed1993,329:1328-34尿路感染的抗菌治疗F第38页病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选取氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能绿脓杆菌可选取具抗绿脓杆菌活性药品单用，或β内酰胺类＋氨基糖苷类或氟喹诺酮类肠球菌可选取氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS选取耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS选取万古霉素、利福平、磷霉素、尿路感染的抗菌治疗F第39页膀胱炎治疗方案（3-7日）SMZco2片bid×3日呋喃妥因100mgqid阿莫西林500mgtid阿莫/克拉625mgbid头孢氨苄500mgqid头孢拉定500mgqid头孢克洛250mgtid头孢呋辛酯250mgbid头孢泊肟100mgbid头孢羟氨苄500mgbid吡哌酸500mgtid环丙沙星250mgbid诺氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid洛美沙星400mgqd依诺沙星400mgbid磷霉素氨丁三醇2-4g

分2-4次，或3g顿服多西环素100mgbid米诺环素100mgbidNEnglJMed1993,329:1328-84尿路感染的抗菌治疗F第40页CUTI及肾盂肾炎治疗方案

口服治疗(疗程10-14日)SMZco2片bid×3日头孢泊肟200mgbid阿莫西林/克拉维酸500mgtid环丙沙星500mgbid诺氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid依诺沙星400mgbid尿路感染的抗菌治疗F第41页CUTI及肾盂肾炎治疗方案

静脉给药热退后继以口服(疗