中孕期产前超声检查专家讲座

超声检验作用广泛，应用范围包含：诊疗正常或异常妊娠；筛查和诊疗胎儿畸形；判断和了解胎儿生长发育情况；辅助产前诊疗，筛查染色体异常；诊疗胎儿从属物异常；辅助判断胎儿宫内安危；预测和诊疗早产等。中孕期产前超声检查专家讲座第1页胎儿畸形产前诊疗包含各种技术，遗传咨询，医学影像（超声影像，核磁共振），生化免疫，细胞遗传和分子遗传学（羊水穿刺，脐血穿刺，产前无创DNA检验等）中孕期产前超声检查专家讲座第2页超声检验是最惯用检测方法，也是当前筛查胎儿结构畸形最有效方法产前超声检验是应用超声物理特征，对胎儿及其从属物进行影像学检验因为其对胎儿无创伤，无致畸作用，无叠加效应，胎儿图像清楚，诊疗准确，安全性高。中孕期产前超声检查专家讲座第3页胎儿畸形专指胎儿期胎儿各器官结构存在形态结构异常，合并或不合并功效异常胎儿畸形产前超声声像图种类繁多，而且即使是同一畸形在不一样妊娠阶段，其声像图也可能不一样，当代医学对于很多出生缺点认识仍有局限，可能存在一定漏诊或者误诊

中孕期产前超声检查专家讲座第4页超声医师个人经验和专业知识是有限，再加上仪器不足和胎儿、母体方面影响原因，胎儿畸形检出率不能到达100%。也不能对胎儿以后发育做出预测，所以超声诊疗不能等同于临床诊疗美国妇产科医师协会（1993）：“不论使用哪种方法，亦不论妊娠在哪一阶段，即使让最有名教授进行彻底检验，期望能够将全部胎儿畸形均能被检测出是不现实也是不合情理。”中孕期产前超声检查专家讲座第5页超声筛查胎儿畸形敏感性为13.3%～82.4%，平均40.4%。国内外文件报道部分胎儿畸形产前超声检出率：开放性脊柱裂为61%～95%；

胎儿唇腭裂为26.6%～92.5%；

单纯腭裂为0～1.4%；

膈疝为60.0%左右；

房间隔缺损为0～5.0%；

室间隔缺损为0～66.0%；

法洛四联征为14.0%～65.0%；

左心发育不良综合征为28.0%～95.0%；

消化道畸形为9.2%～57.1%；

胎儿肢体畸形为22.9%～87.2%。中孕期产前超声检查专家讲座第6页有些出生缺点没有显著形态改变，不能够“看”出来超声不能诊疗疾病：1.智力障碍2.听力障碍3.视力障碍4.脑瘫5.代谢性疾病、遗传性疾病不伴有胎儿结构异常。

中孕期产前超声检查专家讲座第7页超声检验内容和书写规范要因人而异，因地而异，因时而异，因目标要求而异。检验医师应明确每一次超声检验目标和内容，严格按照要求执行，防止盲从和漏诊，做到有章可循。对被检验者应有详尽知情说明或知情同意，让被检验者明确：此次超声检验：医师能看什么，医师不能看什么,多做解释，促进医患之间了解与沟通，从而降低无须要误会与纠纷对于胎儿畸形检测，应有严格时间性，不是全部孕周都进行胎儿畸形检验。中孕期产前超声检查专家讲座第8页不能要求在孕早期诊疗一些需在孕晚期才能出现畸形，不能要求每次超声检验均能对全部胎儿畸形进行排除性诊疗，不能认为全部产科超声检验都是一样中孕期产前超声检查专家讲座第9页级别不一样，目标不一样，收费也不一样，检验解剖结构不一样，仪器不一样，要求和内容也不一样。检验层次不一样，内容不一样，那么汇报书写也不一样。一定要强调实事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，什么原因未看到，均应该按照每个级别超声检验内容要求作详细统计。有条件者应留存对应图片，方便下次复查比较。中孕期产前超声检查专家讲座第10页当常规超声检验怀疑有异常，或胎儿畸形高危孕妇，均进行产前超声检验。经过产前超声检验来降低胎儿畸形漏诊。产前超声检验因为检验胎儿结构较多，几乎对胎儿每一主要器官都要进行检验，检验时间长，且检验费用较大，对检验仪器要求高，对医师专业水平要求高。所以不是每个医院、每个超声医师都能够进行这方面检验，也不可能对全部孕妇都进行这种检验。中孕期产前超声检查专家讲座第11页

胎儿异常产前超声序贯化筛查：

孕11-13+6周初步筛查染色体异常超声软标识检验中孕期20-24周畸形筛查晚孕28-32周补漏筛查和生长发育中孕期产前超声检查专家讲座第12页产前超声分类一.早孕期超声检验：（孕13w+6天以内）1.早孕期普通超声检验2.孕11w——13w+6天NT超声检验二.中孕期超声检验1.普通产科超声检验（Ⅰ级产前超声检验）2.常规产科超声检验（Ⅱ级产前超声检验）3.系统产前超声检验（Ⅲ级产前超声检验）4.针对性产前超声检验（Ⅳ级产前超声检验）三.有限产前超声检验：主要用于急诊超声或床旁超声，仅对临床医师要求了解某一详细问题进行检验。中孕期产前超声检查专家讲座第13页产前超声检验对从事产前超声检验医师资质、仪器设备提出要求。对各阶段产前超声检验时机、适应证、内容进行了规范。未取得产前诊疗技术服务资格医疗保健机构在进行产前超声筛查时，发觉可疑病例应出具超声汇报，同时应将可疑病例转诊至开展产前诊疗技术医疗保健机构中孕期产前超声检查专家讲座第14页人员要求一级医疗保健机构，助理执业医师能够从事Ⅰ级产前超声检验。从事Ⅱ级或以下产前超声检验医师必须取得执业医师资格。设备要求

开展普通产前超声检验（Ⅰ级）及常规产前超声检验（Ⅱ级）超声科（室）应配置实时二维超声诊疗仪或彩色多普勒超声诊疗仪。含有完整图像统计系统和图文管理系统，供图像分析和资料管理中孕期产前超声检查专家讲座第15页推荐使用超声仪器最少含有以下功效：

1、实时，灰阶，2维超声；

2、有经腹部和阴道探头；

3、可调整声能输出及输出显示标准；

4、有冻结图像和放大功效；

5、电子游标；

6、能够打印或储存图像；

7、经常性维修和保养服务中孕期产前超声检查专家讲座第16页产科超声检验四个层次第一、二个层次产前超声检验目标主要是观察胎儿生长发育情况，不以检测胎儿有没有畸形为目标，但对产科临床能提供一些有意义诊疗。中孕期产前超声检查专家讲座第17页第一个层次普通产科超声检验（Ⅰ级）条件较差基层医院，对胎儿进行粗略生长发育评定。条件很好医院已进行过系统超声检验孕妇，仅进行大致生长发育评定情况下所进行超声检验。检验内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围测量，判断胎儿是否存活，胎盘位置及羊水情况等。这一层次超声检验不是以检测胎儿畸形为目标超声检验。中孕期产前超声检查专家讲座第18页第二个层次产科常规超声检验（Ⅱ级）完成第一个层次检验内容。对胎儿主要脏器进行形态学观察，如颅内一些主要结构、四腔心切面、腹腔内肝、胃、肾等脏器观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略筛查。卫生部《产前诊疗技术管理条例》所要求于妊娠18-24周应诊疗致死性畸形包含无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。。中孕期产前超声检查专家讲座第19页

第三个层次

系统胎儿超声检验（Ⅲ级）此种检验要求较高，对超声医师、仪器设备、检验所需时间、检验内容、检验时孕周大小均应严格要求。不是全部超声医师、全部医院都能进行此种超声检验，这种类型超声检验，应在含有产前诊疗资格医院、由取得产前超声诊疗资格超声医师进行，但并不排斥其它医院进行此种类型超声检验。经过这种系统胎儿超声检验，提升胎儿畸形检出率，降低严重缺点胎儿出生，提升我国人口素质。这种检验使用仪器要求分辨力高，图像清楚，最好用高档彩超检验中孕期产前超声检查专家讲座第20页系统产前超声检验（一）适应症

1、全部孕妇，包含低危和高危孕妇，尤其适应于高危孕妇产前超声检验。

2、35岁以上高龄孕妇；

3、生育过染色体异常儿孕妇；

4、夫妇一方有染色体平衡易位者；

5、生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病儿或其它畸形胎儿者；

6、性连锁隐性遗传病基因携带者；

7、夫妻双方有先天性代谢疾病，或有这类疾病生育史孕妇；

8、在妊娠早期接收较大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染孕妇；

9、有遗传性家族史或近亲婚配史孕妇；

10、原因不明流产、死产、畸形和有新生儿死亡史孕妇；

11、此次妊娠羊水过多，疑有畸胎孕妇。中孕期产前超声检查专家讲座第21页孕20～24周胎儿系统性超声筛查中孕期系统超声筛查包含(1)胎儿数目；

(2)胎方位；

(3)胎心率；

(4)胎儿生物学测量：①双顶径；②头围；③小脑横径；④股骨长度；⑤腹围中孕期产前超声检查专家讲座第22页(5)胎儿解剖结构：①胎儿头颅：颅骨强回声环、大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池；②胎儿颜面部：上唇连续性；③胎儿颈部：有没有包块、皮肤水肿；④胎儿胸部：双肺、心脏位置；⑤胎儿心脏：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，对可疑胎儿心脏大血管畸形者，提议进行胎儿超声心动图检验；⑥胎儿腹部：腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口；⑦胎儿脊柱：脊柱矢状切面观察脊柱连续性，必要时做冠状切面及横切面扫查；⑧胎儿四肢长骨中孕期产前超声检查专家讲座第23页(6)胎儿从属物：①胎盘及脐带：胎盘位置、厚度、胎盘成熟度、脐带血管数目；②羊水量：用羊水最大深度或羊水指数评定羊水量；

(7)孕妇子宫：宫颈内口，子宫肌瘤等情况。中孕期产前超声检查专家讲座第24页胎儿心脏：1.胎儿心脏面积占胸腔面积1／3。2.右心室最靠近前胸壁。3.左心房离脊柱及降主动脉最近。4.右心室内有调整束。5.三尖瓣靠心尖较近。6.左、右心室及左、右心房大小基本相等。7.左室后壁与室间隔厚度相等。8.卵圆孔壁扑动在左心房内。9.室间隔完整。10.室间隔∶房间隔=2∶111.轴间长度12心包腔内无积液中孕期产前超声检查专家讲座第25页腹围切面：胎儿腹部最大横切面。该切面显示腹部呈圆形或椭圆形（受压时），脊柱为横切面，胎胃及肝内门静脉1/

3段同时显示。中孕期产前超声检查专家讲座第26页超声检验（Ⅳ级）（包含胎儿超声心动图检验），此针对性种检验通常要在前三种检验基础上才能开展。针对某一特殊要求或目标进行详细检验。胎儿超声心动图检验属此范围。中孕期产前超声检查专家讲座第27页辅助判断胎儿宫内安危(一)生物物理评分超声能够经过生物物理监测(BPP)评价胎儿在宫内情况，包含：胎儿呼吸运动、肌张力、胎动、羊水量和胎儿反应性(胎心监护)。BPP评分与围产儿患病率间存在显著线性负相关。中孕期产前超声检查专家讲座第28页辅助判断胎儿宫内安危(二)超声多普勒血流监测母体子宫动脉、胎儿脐动静脉、大脑中动脉、静脉导管等血流超声检测结果，有利于判断胎儿宫内情况。子宫动脉多普勒波形出现切迹或阻力指数升高可能提醒妊娠并发症，如胎儿生长受限和子痫前期等。脐动脉多普勒波形反应胎盘血供情况，随孕周增加、脐动脉舒张末期血流增加、舒张末期血流缺失或反向，均提醒胎儿宫内缺氧。中孕期产前超声检查专家讲座第29页辅助判断胎儿宫内安危大脑中动脉血流多普勒测定通惯用于评价可疑生长受限胎儿宫内情况，大脑中动脉峰值流速(PSV)用于评价胎儿贫血，测值超出1.5倍中位数时，提醒胎儿贫血。早孕期静脉导管心房收缩期反向血流与胎儿非整倍体疾病和心脏畸形相关，中、晚孕期静脉导管波形异常往往提醒胎儿严重宫内窘迫。超声多普勒血流监测主要用于有妊娠合并症或并发症高危孕妇胎儿监测。中孕期产前超声检查专家讲座第30页脐动脉血流S/D值S/D值，脐动脉血流收缩期最大血流速度(S)与舒张期末期血流速度(D)比(S/D)，与胎儿供血相关当胎盘功效不良或脐带异常时S/D比值会出现异常，观察S/D比值动态改变，可判断胎盘发育情况。在正常情况下，随孕周增加胎儿需要增加，胎盘逐步增大.血管阻力逐步减小，S/D比值逐步减小，足月妊娠时S/D小于3胎儿宫内发育迟缓、胎盘和胎儿发育不良，胎盘不增大，血管阻力不下降。故S/D比值不下降。临床上S/D不按规律下降，或反而升高，说明胎儿胎儿宫内缺氧，发育不良中孕期产前超声检查专家讲座第31页脐动脉血流S/D值脐动脉S/D比值，从18周开始，伴随孕龄增加而进行性下降，24周前有一增高，24周后急剧下降。24周前S/D约3.5~5.5，普通不超出5.5;24~30周S/D=2.5~5.0，普通不超出5;30~36周S/D=2.5~4，普通不超出4;36~40周S/D=1.7~3，普通不超出3中孕期产前超声检查专家讲座第32页脐动脉血流S/D值脐动脉S/D比值异常升高病因①胎盘阻力升高;②脐带异常。脐动脉血流与胎儿生长、生存情