多器官功能不全综合征专家讲座

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)多器官功效不全综合征多器官功能不全综合征专家讲座第1页大多数MODS患者经历创伤休克和失控性炎症打击多个器官系统受累多个名称通用：MSOF=MOF=MODS定义：严重创伤、休克、大手术或感染等过程中,同时或相继在短时间内出现两个或两个以上系统、器官损害以至衰竭。多器官功能不全综合征专家讲座第2页历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功效不全综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功效失常综合征

多器官功能不全综合征专家讲座第3页MODS是当今医学研究重大课题，为何？553例MODS衰竭器官数目与死亡率关系衰竭器官数目急症外科脾创伤拟杆菌属脓毒症腹内脓肿2个60%41%67%63%

3个85%59%80%79%4个100%100%100%100%多器官功能不全综合征专家讲座第4页发生ARDS进行性呼吸困难和紫绀PaO2<50mmHg必须借助人工呼吸器维持通气5天以上诊疗标准肺衰竭多器官功能不全综合征专家讲座第5页血清肌酐>177

mol/L血清尿素氮>18mmol/L诊疗标准肾衰竭多器官功能不全综合征专家讲座第6页出现黄疸或肝功效不全血清总胆红素>34.2

mol/LGPT、GOT、LDH、AKP>正常值上限2倍肝衰竭诊疗标准多器官功能不全综合征专家讲座第7页发生应激性溃疡溃疡出血>600ml/24h诊疗标准胃肠衰竭多器官功能不全综合征专家讲座第8页突然发生低血压心脏指数<1.5L/min.m2对正性肌力药品不起反应诊疗标准心功效衰竭多器官功能不全综合征专家讲座第9页血小板<50×109/L凝血酶原时间>正常值2倍纤维蛋白原<200mg/dl血中出现FDP诊疗标准凝血系统衰竭多器官功能不全综合征专家讲座第10页糖尿病肾上腺皮质功效减退诊疗标准内分泌衰竭多器官功能不全综合征专家讲座第11页中枢神经系统功效紊乱反应迟钝或昏迷诊疗标准中枢神经系统衰竭多器官功能不全综合征专家讲座第12页大手术和严重创伤严重感染内毒素起主要作用病因多器官功能不全综合征专家讲座第13页全身性炎症反应综合征

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）美国胸科医生学会（ACCP），危重病抢救医学会（SCCM），1991远离受创部位器官中有全身性炎症反应激活感染时由细菌内毒素刺激炎症介质产生而引发无感染时由坏死组织引发炎症介质释放引发多器官功能不全综合征专家讲座第14页体温高于38ºC或低于36ºC；心率>90次/分；呼吸频率>20次/分或PaCO2<4.0kPa(32mmHg)；血白细胞计数>12

109/L或<4

109/L或杆状核>0.1SIRS临床判断标准具备以上两项多器官功能不全综合征专家讲座第15页单相速发型（原发性）：明确损伤直接引发。双相迟发型（继发性）：并非损伤直接引发，主要是机体异常反应结果。发病形式与分类原发性继发性MODS原发损伤MOF康复应激反应SIRSCARS死亡多器官功能不全综合征专家讲座第16页MODS区分于其它器官衰竭临床特点

MODS患者发病前器官功效良好，发病中伴应激、SIRS衰竭器官往往不是原发原因直接损伤器官从最初打击到远隔器官功效障碍，常有几天间隔MODS功效障碍与病理损害在程度上不一致，病理改变没有特异性MODS病情发展快速，普通抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高除非到终末期，MODS能够逆转；一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段多器官功能不全综合征专家讲座第17页发病机制器官缺血和再灌注损伤全身性炎症反应失控肠道细菌移位细胞代谢障碍多器官功能不全综合征专家讲座第18页烧伤患者血中SOD含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平发生MODS患者不发生MODS患者

多器官功能不全综合征专家讲座第19页创伤、失血、休克器官血流降低组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基器官缺血和再灌注损伤多器官功能不全综合征专家讲座第20页全身炎症反应综合症（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（CARS）全身性炎症反应失控多器官功能不全综合征专家讲座第21页感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤SIRS发生多器官功能不全综合征专家讲座第22页SIRS过程中炎症介质释放中性粒细胞-内皮细胞相互作用单核吞噬细胞系统激活多器官功能不全综合征专家讲座第23页中性粒细胞-内皮细胞相互作用中性粒细胞沿血管壁滚动中性粒细胞牢靠粘附于血管内皮中性粒细胞经内皮游出血管壁抵达组织间隙多器官功能不全综合征专家讲座第24页促进粘附分子发挥作用生物原因细胞因子（TNF、IL-1、IL-8、GM-CSF）花生四烯酸代谢产物PAFC5aLPS凝血酶多器官功能不全综合征专家讲座第25页多器官功能不全综合征专家讲座第26页中性粒细胞产生介质氧自由基溶酶体酶花生四烯酸代谢产物（LTS、PGS等）作用内皮细胞损害血管壁通透性增加微血栓形成多器官功能不全综合征专家讲座第27页单核巨噬细胞产生介质趋化物质IL-1TNF多器官功能不全综合征专家讲座第28页TNF在全身炎症反应失控中开启作用注射LPS时，TNF增高和峰值较IL-1、IL-6早得多给予抗TNF单抗能提升动物存活率，并降低IL-1、IL-6升高程度注射TNF和LPS可引发相同代谢反应注射TNF可引发与创伤后相同反应多器官功能不全综合征专家讲座第29页PMNC3aC5a内毒素单核吞噬细胞IL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图TNF内皮细胞靶细胞多器官功能不全综合征专家讲座第30页PGE2IL-4、IL-10可溶性TNF-受体转化生长因子糖皮质激素儿茶酚胺代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)抗炎介质过多，抑制免疫反应，轻易招致感染内源性抗炎反应，主要表现为内源性抗炎介质和内分泌激素

多器官功能不全综合征专家讲座第31页肠道细菌移位肠内细菌侵入肠外组织过程。肠道细菌移位条件肠道菌群失调肠粘膜屏障结构功效破坏机体免疫防御机制受损内毒素作用直接毒性作用诱导炎症介质释放多器官功能不全综合征专家讲座第32页肠屏障功效损害原因肠缺血缺氧和再灌注损伤肠营养障碍：谷氨酰胺作用多器官功能不全综合征专家讲座第33页小肠绒毛萎缩多器官功能不全综合征专家讲座第34页细胞代谢障碍组织氧债增大能量代谢障碍高代谢状态氧利用障碍多器官功能不全综合征专家讲座第35页能量代谢障碍缺血缺氧再灌损伤内毒素等线粒体结构和功效受损生物氧化障碍NAD+↓NADH↑三羧酸循环受阻ATP产生↓多器官功能不全综合征专家讲座第36页全身氧耗

组织摄取氧能力能量消耗

高分解代谢高动力循环心输出量

外周阻力多器官功能不全综合征专家讲座第37页高代谢状态发生机制应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子作用（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、IFN）TNF作用作用于三大能源物质促进应激激素释放使PGE2产生增多激活巨噬细胞等呼吸暴发，消耗大量氧多器官功能不全综合征专家讲座第38页创伤感染休克多个系统器官衰竭器官缺血和再灌注损伤失控性炎症反应细菌移位和内毒素作用细胞代谢障碍多器官功能不全综合征专家讲座第39页系统器官衰竭发生率肝肾多器官功能不全综合征专家讲座第40页为何MODS病人通常先出现肺功效不全？肺是全身静脉血滤器肺泡巨