儿童先天性心脏病术后监护原则

儿童先天性心脏病术后监护原则儿童先天性心脏病术后监护原则第1页概述近二十年，我国外儿童心脏外科取得巨大发展，因为诊疗、手术、麻醉、体外循环和围术期监护技术提升，儿童先心病术后并发症及死亡率显著降低最大改变是：手术向低龄化方向发展，婴幼儿和新生儿手术病例显著增加，儿童心外ICU内病种和年纪结构发生显著改变，向术后监护治疗提出了新挑战-12GuangdongGeneralHospitalSICU2儿童先天性心脏病术后监护原则第2页-12GuangdongGeneralHospitalSICU31977儿童先天性心脏病术后监护原则第3页-12GuangdongGeneralHospitalSICU41987儿童先天性心脏病术后监护原则第4页-12GuangdongGeneralHospitalSICU51997儿童先天性心脏病术后监护原则第5页-12GuangdongGeneralHospitalSICU6儿童先天性心脏病术后监护原则第6页-12GuangdongGeneralHospitalSICU7儿童先天性心脏病术后监护原则第7页-12GuangdongGeneralHospitalSICU8儿童先天性心脏病术后监护原则第8页心外科小儿ICU病房基础要求-12GuangdongGeneralHospitalSICU9儿童先天性心脏病术后监护原则第9页

综合ICU—NICU—CICU儿童（尤其是婴幼儿、新生儿）在解剖、生理、病理生理与成人存在显著不一样先天性心脏病病种复杂，各病种病理生理、解剖、术前术后血流动力学改变多端。对术后监护提出特殊要求：建立适合儿童、婴儿和新生儿术后监护病房ICU医生、护士须具备儿科、尤其新生儿基础知识，同时须充分掌握先心病基础知识和危重病监护技能-12GuangdongGeneralHospitalSICU10?儿童先天性心脏病术后监护原则第10页不一样等级新生儿病房技术要求（美国）Ⅰ级新生儿病房（健康婴儿室）为低风险婴儿提供基础等级新生儿监护治疗Ⅱ级新生儿病房（专业化婴儿室）能够提供连续气道正压通气（CPAP）用于监护治疗中度风险并发症患儿，能为从新生儿重症监护病房转出来处于康复过程中患儿提供治疗监护-12GuangdongGeneralHospitalSICU11儿童先天性心脏病术后监护原则第11页Ⅲ级新生儿重症监护病房（NICU）

分A、B、C三级：ⅢA级：能为胎龄大于28周，出生体重大于1000g新生儿提供全方面治疗监护；能够提供常规机械通气；能够完成中心静脉置管、腹股沟疝修补等最简单基础外科术后监护-12GuangdongGeneralHospitalSICU12儿童先天性心脏病术后监护原则第12页ⅢB级：能为超低出生体重儿提供全方面监护治疗，能够提供高级呼吸支持技术（高频通气、NO吸入等），能为较复杂外科手术提供监护治疗ⅢC级：除具备ⅢB级NICU全部能力外，含有提供体外膜肺（ECMO）支持能力，能完成复杂性先天性心脏畸形外科矫治术后监护治疗，为需要高等级重症监护新生儿提供最先进生命支持技术-12GuangdongGeneralHospitalSICU13儿童先天性心脏病术后监护原则第13页CICU基础设置要求适宜监护病房环境：病床：10-20张为宜，超出20张应分区管理；每抢救单位占地面积约10m2；设置隔离病房光照适度：防止新生儿长久暴露于明亮光照环境，预防视网膜受损致视力下降；黯淡环境可促进早产儿和新生儿体重增加湿度与温度：湿度55-60%，温度：新生儿产热能力低且易于散热，耐受温度改变能力低，需维持环境温度于25-26ºC-12GuangdongGeneralHospitalSICU14儿童先天性心脏病术后监护原则第14页-12GuangdongGeneralHospitalSICU15儿童先天性心脏病术后监护原则第15页-12GuangdongGeneralHospitalSICU16儿童先天性心脏病术后监护原则第16页CICU基础设备-12GuangdongGeneralHospitalSICU17多功效心电监护仪：心电、血压（有创和无创）、脉搏波血氧饱和度、体温、呼吸儿童先天性心脏病术后监护原则第17页开放式新生儿保暖抢救台备有蓝光-12GuangdongGeneralHospitalSICU18儿童先天性心脏病术后监护原则第18页新生儿专用呼吸机、管路及湿化装置-12GuangdongGeneralHospitalSICU19儿童先天性心脏病术后监护原则第19页微量输注泵-12GuangdongGeneralHospitalSICU20儿童先天性心脏病术后监护原则第20页体温调控设备-12GuangdongGeneralHospitalSICU21儿童先天性心脏病术后监护原则第21页输液加温设备-12GuangdongGeneralHospitalSICU22儿童先天性心脏病术后监护原则第22页床边心脏B超（配食道超声探头）-12GuangdongGeneralHospitalSICU23儿童先天性心脏病术后监护原则第23页床边小儿纤支镜-12GuangdongGeneralHospitalSICU24儿童先天性心脏病术后监护原则第24页床边血液净化-12GuangdongGeneralHospitalSICU25儿童先天性心脏病术后监护原则第25页快速多参数血气分析仪（血气、血球压积、电解质、血糖、乳酸）-12GuangdongGeneralHospitalSICU26儿童先天性心脏病术后监护原则第26页抢救设备除颤仪（带自动除颤）抢救车及床边开胸器械-12GuangdongGeneralHospitalSICU27儿童先天性心脏病术后监护原则第27页特殊治疗设备NO吸入装置依洛前列素吸入装置-12GuangdongGeneralHospitalSICU28儿童先天性心脏病术后监护原则第28页ECMO-12GuangdongGeneralHospitalSICU29儿童先天性心脏病术后监护原则第29页软力量建设

—CICU人员配置、业务水平提升与质量控制-1230GuangdongGeneralHospitalSICU儿童先天性心脏病术后监护原则第30页人员配置：专业化为标准医生编制人数：床位数1:1以上CICU专科护士：床位数2.5:1以上实施主任和护长负责制分级管理制度，明确各级人员职责加强专业人员技能培训健全各项医疗制度制订、完善专科诊疗指南与质量考评制度-12GuangdongGeneralHospitalSICU31儿童先天性心脏病术后监护原则第31页儿科学基础

—与先心病术后监护相关知识-12GuangdongGeneralHospitalSICU32儿童先天性心脏病术后监护原则第32页呼吸系统小儿胸廓小，胸、肋骨较软，肋骨较成人水平，呼吸时易变形，呼吸效率低肋间肌发育差，主要为腹式呼吸，任何影响膈肌功效原因（膈神经麻痹、腹胀）都可引发呼吸功效障碍膈肌纤维分耐疲劳I型（富含毛细血管）和IIA（富含线粒体）以及IIB型（易疲劳），早产儿新生儿缺乏I型纤维，易发生呼吸肌疲劳-12GuangdongGeneralHospitalSICU33儿童先天性心脏病术后监护原则第33页喉部最狭窄处于声门下环状软骨处，气管插管易引发声门下粘膜水肿，拨管后易造成喉梗阻小儿气管短，插管易脱出或进入右侧支气管造成通气不良新生儿、婴儿气道狭小，在成人，直径2mm以下气道阻力占总阻力20%，婴儿则占50%，婴儿气道阻力绝对值显著大于成人。支气管软骨支架软、肌层发达，呼气流速增大时易被压迫堵塞-12GuangdongGeneralHospitalSICU34儿童先天性心脏病术后监护原则第34页婴儿肺泡发育不完全，肺泡总面积小，单位体表面积肺弥散能力仅为成人1/2-1/3小婴儿无侧支通气，1-2岁时始有肺泡间Kohn孔，毛细支气管和肺泡间Lambert通道在6岁时才出现，所以婴儿肺易萎缩-12GuangdongGeneralHospitalSICU35儿童先天性心脏病术后监护原则第35页肺弹性尚不发达，在婴幼儿，正常潮气量通气时，肺底部肺泡在呼吸周期中处于关闭状态，易产生肺泡萎缩、肺不张，通气/血流比失调新生儿，尤其是早产儿常并发肺泡表面活性物质缺乏，易造成肺萎陷、肺不张发生-12GuangdongGeneralHospitalSICU36儿童先天性心脏病术后监护原则第36页年纪潮气量ml/m2体表分钟通气量ml/m2体表分钟CO2排出量ml/m2体表~1岁12037441171~3岁1453671116

成人294353011837-12GuangdongGeneralHospitalSICU

正常儿童与成人通气功效儿童先天性心脏病术后监护原则第37页38-12GuangdongGeneralHospitalSICU不一样年纪小儿平均呼吸频率年纪呼吸频率（次/分）新生儿40-441岁前301-3岁244-7岁228-14岁20儿童先天性心脏病术后监护原则第38页年纪顺应性(ml/cmH2O)气道阻力(cmH2O/L/Sec)新生儿1~104~416岁32~963~1410岁46~1422~914岁64~1922~639-12GuangdongGeneralHospitalSICU小儿肺顺应性与气道阻力与成人相比,小儿术后更易出现肺顺应性深入下降儿童先天性心脏病术后监护原则第39页循环系统新生儿和早产儿心肌贮备功效较成人低，这是新生儿尤其是早产儿心肌发育不成熟所致。参加收缩心肌在新生儿占30%，在成熟心肌则占60%-12GuangdongGeneralHospitalSICU40儿童先天性心脏病术后监护原则第40页所以：小婴儿及新生儿术后心衰及低心排发生率较成人高对容量和压力负荷耐受性较低，外周血管阻力增加、血容量不足或容量负荷过重更易诱发低心排或心功效不全、肺水肿心功效受损后，儿童所表现出代偿反应（非代偿能力）强烈于成人，会掩盖不理想心功效状态观察-12GuangdongGeneralHospitalSICU41儿童先天性心脏病术后监护原则第41页心率增快是儿童维持心输出量主要代偿伎俩，因为体循环阻力升高，即使出现严重低血容量或心肌收缩力下降，仍会表现出正常血压。临床上不宜盲目抑制心率应注意观察循环代偿外周体征：肤色肤温、中心体温、少尿、酸血症低血压可能为最终严重失代偿症状正常儿童不一样年纪组心率、血压差异较大，在临床病情观察中须加以考虑-12GuangdongGeneralHospitalSICU42儿童先天性心脏病术后监护原则第42页年纪心率平均值范围新生儿12394-1541-2天12391-1593-6天12991-1661-4周148107-1821-2月149121-1783-5月141106-1866-11月134109-1691-2岁11989-1513-4岁10873-1375-7岁10065-1338-11岁9162-13012-15岁8560-11943-12GuangdongGeneralHospitalSICU不一样年纪组儿童平均心率儿童先天性心脏病术后监护原则第43页年纪收缩压均值±2SD舒张压均值±2SD新生儿80±1646±166月-1岁90±2550±201-4岁95±2565±254-5岁100±2065±156-11岁105±1557±810-16岁115±1960±1044-12GuangdongGeneralHospitalSICU不一样年纪组血压正常值儿童先天性心脏病术后监护原则第44页神经系统新生儿，尤其早产儿本身就是神经系统并发症高危人群，很多患儿术前已发生神经功效损害。脑发育异常多伴有急性新生儿疾患，如癫痫或脑发育迟缓，已被颅脑超声证实。心脏畸形伴脑发育不全约占10%颅内尤其脑室出血为新生儿最常见颅内并发症，小于34周早产儿脑室出血发生率约20%，足月儿则降至约3.5%，原因：脑室周围原生基质结构及生理上不成熟所致-12GuangdongGeneralHospitalSICU45儿童先天性心脏病术后监护原则第45页血流动力学不稳定（血压波动）、窒息缺氧、电解质紊乱、代谢紊乱（新生儿低血糖或高血糖）、凝血功效紊乱、产伤等均可造成脑水肿或颅内出血体外循环心脏手术增加了新生儿神经并发症发生机率。主要原因为术中脑灌注不足脑缺血缺氧损害及出血、栓塞所致-12GuangdongGeneralHospitalSICU46儿童先天性心脏病术后监护原则第46页术后维持血流动力学稳定，预防缺氧，维持内环境稳定为预防脑并发症主要办法体温调整中枢不稳定，皮肤血管丰富，易受外环境影响出现体温不升或高热中枢神经系统发育不健全，其反应是泛化，易抽搐-12GuangdongGeneralHospitalSICU47儿童先天性心脏病术后监护原则第47页泌尿系统术前缺氧、感染、休克、造影剂、肾损害药品使用、尿路先天畸形是造成术前急性肾衰主要原因术中低灌注缺血、微栓可直接诱发肾衰术后重度低心排、缺氧、大剂量缩血管药品使用为术后急性肾衰主要原因-12GuangdongGeneralHospitalSICU48儿童先天性心脏病术后监护原则第48页急性肾衰发生后早期血透或腹膜透析可减轻容量负荷过重，稳定内环境（纠正高钾血症及酸中毒）和改进心肺功效，可减低因急性肾衰直接致死儿童和新生儿腹膜面积较大，腹膜透析效果好，对血流动力学扰动小，操作安全简单，为儿童及新生儿心脏术后肾替换治疗首选-12GuangdongGeneralHospitalSICU49儿童先天性心脏病术后监护原则第49页消化、内分泌、免疫系统新生儿、婴幼儿代谢旺盛但肝糖原贮存低，易低血糖内分泌系统不健全，易出现低血钙免疫功效低下，易感染肝脏对各种药品代谢迟缓而轻易积蓄，若术后并发右心衰肝瘀血，该现象表现更显著-12GuangdongGeneralHospitalSICU50儿童先天性心脏病术后监护原则第50页小儿及新生儿用药特点新生儿体液占体重75~80%，低体重儿可达85~95%，水溶性药品易被稀释而使血药浓度降低，影响疗效新生儿脂肪含量低，早产儿脂肪占体重1~3%，足月儿占12~15%，脂溶性药品不能充分结合，易出现血浆游离药品浓度升高而中毒，脑组织含脂丰富，血脑屏障未完善，易出现神经系统不良反应-12GuangdongGeneralHospitalSICU51儿童先天性心脏病术后监护原则第51页新生儿血浆总蛋白和清蛋白浓度较低，清蛋白与药品亲和力低，血浆游离药品浓度相对偏高新生儿游离脂肪酸和胆红素浓度较高，可竞争药品与清蛋白结合，造成游离型药品血浓度增高新生儿肾脏对药品及其代谢产物去除功效低于其它年纪，对主要从肾脏排泄药品（抗菌素、地高辛）去除有影响-12GuangdongGeneralHospitalSICU52儿童先天性心脏病术后监护原则第52页先心病术后监护与体会-12GuangdongGeneralHospitalSICU53儿童先天性心脏病术后监护原则第53页成功术后监护处理依赖于对以下内容全方面掌握心脏畸形解剖及病理生理术前病情情况手术细节体外循环、麻醉对机体影响正确评定生理监测数据、血流动力学指标、血气指标、X光及超声影像结果ICU基础处理和技能与心外科、麻醉、心儿内科医生有效沟通合作-12GuangdongGeneralHospitalSICU54儿童先天性心脏病术后监护原则第54页理想心脏术后监护是有一个包含小儿监护医生、护士和呼吸治疗师在内训练有素重症监护团体，心外、心儿内和麻醉师可随时参加诊疗工作，外科医生负担对患儿最终责任及协调各科室之间关系（有文件所支持）“主动性”而非“被动性”。有经验监护团体应该能够准确评定病人当前临床情况、预测疾病临床进程、适时调整诊疗方案-12GuangdongGeneralHospitalSICU55儿童先天性心脏病术后监护原则第55页-12GuangdongGeneralHospitalSICU56ATS;83:1438儿童先天性心脏病术后监护原则第56页加强呼吸道管理呼吸衰竭非术后主要致死原因呼吸系统并发症致术后住ICU时间延长呼吸系统管理不善加重其它器官系统衰竭（诱发肺高压危象、加重心衰）窒息缺氧是ICU内意外心跳骤停最常见诱因-12GuangdongGeneralHospitalSICU57儿童先天性心脏病术后监护原则第57页成功呼吸系统管理取决于专业化儿童心脏监护医生及护士呼吸机正确使用恰当镇痛镇静恰当呼吸模式及参数调整撤离呼吸机时机把握呼吸机相关肺炎有效防控完善呼吸监测（临床观察、血气、脉搏波氧饱和度、呼出气CO2）-12GuangdongGeneralHospitalSICU58儿童先天性心脏病术后监护原则第58页撤机困难、拔管失败原因肺不张及肺部感染喉头水肿、声门下水肿：过敏体质、躁动、气管插管过粗及插管损伤等术后残余解剖畸形：残余分流、梗阻、瓣膜返流等心功效恶化呼吸机依赖-12GuangdongGeneralHospitalSICU59儿童先天性心脏病术后监护原则第59页膈神经麻痹气道高反应性先天性及后天性气道异常支气管肺发育不良营养不良及水电解质失衡-12GuangdongGeneralHospitalSICU60儿童先天性心脏病术后监护原则第60页主动有效防治低心排综合征LCOS常见原因心肌保护不良手术损伤冠状动脉缺血残余畸形体肺循环不平衡心律失常其它：血容量不足、心包压塞、张力性气胸、内环境紊乱、感染-12GuangdongGeneralHospitalSICU61儿童先天性心脏病术后监护原则第61页LCOS评定体征：心率、脉压差、肤色肤温、中心体温、毛细血管再充盈情况、肝脏大小尿量酸中毒混合静脉血氧饱和度CVP、LAP连续心排、心脏B超-12GuangdongGeneralHospitalSICU62儿童先天性心脏病术后监护原则第62页治疗去除诱因调整前后负荷正性肌力药品使用心肺辅助（ECMO、人工心脏）-12GuangdongGeneralHospitalSICU63儿童先天性心脏病术后监护原则第63页右心衰及肺高压成人与小儿心脏手术患者最显著区分之一是：小儿术后常出现反应性肺高压，造成氧合情况恶化及右心衰竭，同时肺血管阻力升高及右心室功效受损危险性显著增高-12GuangdongGeneralHospitalSICU64儿童先天性心脏病术后监护原则第64页右心功效衰竭原因右室发育不良长久压力负荷增高（肥厚性增生）心肌保护不良右室切口切断右冠状动脉残余肺动脉狭窄/关闭不全或三尖瓣关闭不全肺动脉高压-12GuangdongGeneralHospitalSICU65儿童先天性心脏病术后监护原则第65页右心衰常与肺高压同时治疗扩容，CVP提升至15~18mmHg使用扩肺血管正性肌力药品：小剂量多巴胺/多巴酚丁胺米力农异丙肾上腺素大龄儿童可用右室辅助装置-12GuangdongGeneralHospitalSICU66儿童先天性心脏病术后监护原则第66页解剖纠治防止严重瓣膜返流防止较大心室残余分流保留心房水平分流PVR↑时右向左分流镇静、止痛、肌松芬太尼、舒芬太尼，万可松中度过分通气PaCO230-35mmHg中度碱中毒PH7.45-7.55足够吸入氧浓度高浓度吸入氧浓度67-12GuangdongGeneralHospitalSICU肺动脉高压治疗策略儿童先天性心脏病术后监护原则第67页正常肺容量小潮气量，高呼吸频率，适当PEEP适宜红细胞比容HCT35-45正性肌力药品支持肺血管扩张剂静脉型、吸入型防止PVR↑原因防止和及时纠治肺不张、气胸、胸腔积液，肺出血、肺实变等68-12GuangdongGeneralHospitalSICU肺动脉高压治疗策略术后肺动脉高压治疗关键之一是预防儿童先天性心脏病术后监护原则第68页心肺交互作用是儿童心脏手术后有别于成人又一特征广义心肺交互作用包含左右心血流动力学改变经过肺循环交互影响及胸肺内压力改变影响左右心功效体肺循环之间血流平衡-12GuangdongGeneralHospitalSICU69儿童先天性心脏病术后监护原则第69页心肺交互作用表现为左心容量负荷过重、左心衰、二尖瓣返流→LAP↑→肺瘀血→PAP↑→右心功效下降连续肺动脉高压或肺高压危象→右室后负荷增加、右室扩充→室间隔左移→左室容积减小或左室流出道梗阻→低心排-12GuangdongGeneralHospitalSICU70儿童先天性心脏病术后监护原则第70页正压通气时，过大/过小潮气量可致肺血管阻力↑，加重右室后负荷高PEEP可增加胸腔及肺泡内压力，减轻左室前负荷,可治疗急性左心衰肺水肿高PEEP对右心功效改进及TCPC术后恢复不利-12GuangdongGeneralHospitalSICU71儿童先天性心脏病术后监护原则第71页体循环依赖术后患儿（A-P分流、Norwood术后）细致地调整体-肺循环阻力，确保体-肺循环血流平衡是取得手术成功关键动脉血氧饱和度维持于75~85%为适当，过高提醒体-肺分流过多，可能出现低心排，宜采取增加肺血管阻力办法-12GuangdongGeneralHospitalSICU72儿童先天性心脏病术后监护原则第72页-12GuangdongGeneral