医疗质量安全管理和风险防范专家讲座

医疗安全概念关键和目标医疗安全首先凡是包括到患者安全问题都是医疗安全问题，包括到医疗活动各个步骤以及一些边缘性行为。诊疗活动：是指经过各种检验，使用药品、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改进功效、延长生命、帮助患者恢复健康活动。边缘性行为：就医环境合理程度安全保障等。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第1页入院检验出意外担架跌落病人亡

本报德州5月11日电山东省齐河县人民法院今天调解了一起蹊跷医疗纠纷，由被告医院赔偿死者亲属经济损失3万元。

一名患者因脑出血入院治疗，然而在前往CT室途中，不慎从担架上跌落摔伤头部身亡。为此，患者家眷与院方发生纠纷。

今年4月26日，村民李某洗澡时因脑出血造成昏迷。家人拨打电话，由医院120救护车将患者李某送到齐河县某医院，继而在医院大夫及家人共同护送下，送其前往CT室检验。然而，就在前往CT室途中发生了意外，李某当初因难受翻身，不慎从担架上跌落，摔伤头部，后终因抢救无效死亡，酿成了病未治疗身先死悲剧。

因与医院就赔偿事宜协商未果，李某家人将该医院诉至法院。法院审理时重视从医院未能尽到对患者安保护理义务，同时患者家人也未尽到对患者安全注意义务入手，评析了诉辩双方各自过失，耐心细致进行调解。最终双方当事人达成前述调解处理协议。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第2页对医疗质量认识中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：医疗质量是医院生命线，是医院管理中最关键、最主要部分。现阶段抓医疗质量管理要从人素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最主要是抓人素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第3页提升对医疗安全认识医疗安全不但是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政卫生法制概念，必须从新高度、新视角去认识，对医疗安全认识应高于对普通医疗质量认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全思索主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第4页医疗质量与安全辨证关系医疗质量是医院生存和发展根本优质服务是医疗质量基础医疗安全是医疗质量保障，是医疗质量前提和最基本要求，是医疗质量集中表达，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平集中表达。安全是最大效益，没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量医疗安全、质量和服务提升是医疗机构发展根本动力医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第5页当前患者安全问题面临挑战医务人员整体素质和技术水平有待提升，继续教育和培训相对滞后，个他人员责任心不强，忽略患者安全，医疗事故和差错时有发生；医疗服务不规范，过分服务，追求经济效益；高新技术应用缺乏管理，技术本身风险性；患者权利未得到充分尊重和保护；对医疗治疗和患者安全缺乏有效信息、检测和评价系统；药品使用不合理，尤其是滥用抗菌药品，注射安全，血液安全等隐患问题。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第6页关注患者安全追求卓越质量

年高强部长在全国医院管理工作座谈会时曾指出：卫生工作包括人生老病死，关系千家万户幸福安康。卫生工作包含两部分，一个是公共卫生，一个是医疗服务。医疗服务关键是医政管理，医疗服务关键是确保医疗安全，提升医疗质量。群体事件发生往往出现在医疗安全上，说明医疗安全和医疗质量至关主要。大家要尤其重视医疗质量，尤其重视医疗安全，这是我义不容辞责任。卫生部部长陈竺在

年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议上指出，医政工作关键是确保医疗质量和医疗安全，提升医疗服务水平。这是医政部门最根本工作任务，是医院管理永恒主题，任何时候都不能动摇。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第7页风险与防范定义风险定义人类无法把握与不能确定事故发生所造成损失不确定性，也可了解为实际情况与预期结果偏离。风险含有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。风险防范风险带来损失程度是有可能经过人们努力得以降低或化解。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第8页医疗风险概念和特点即“遭受损失可能性”：对患者伤害医疗机构为此付出索赔代价医疗机构丢失市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第9页正确认识风险风险与利益并存，一直贯通在医疗过程中医疗界共识：“医疗风险，无所不在”医患双方都无力抵抗或负担医疗风险充分认识风险与效益关系：赔付钱是有数，无价是患者生命健康和医疗行业、医务人员声誉和公信度医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第10页医疗行为特征高科技高责任高贡献高风险非确定侵袭性危害性医源性伤害占人类各种伤害20-36%，其中用药不妥占2-14%，尸检证实疾病漏诊率35-40%医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第11页不组成医疗事故不一定免责第一，即使经判定不组成医疗事故，但经过法院审理，认为医院在处理该病例时有显著处理不妥或者过失，按照民法通则将判决医疗机构负担赔偿责任。第二，法院在审理案件中发觉医院有修改病历行为，造成判定结果不真实。第三，医院在治疗中因为使用假药延误了患者治疗。第四，有证据证实对患者救治医务人员本身没有正当资质。第五，医院没有对患者和家眷尽到通知义务。这5种情况在近年来医疗纠纷诉讼中占有相当大百分比。

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第12页医方义务1、说明义务（A55）2、紧抢救治义务/权利（A56）3、合理诊疗义务（A57）4、正当行为义务（A58-1）（正当行为证实义务）5、主动配合义务（A58-2）6、病历保管义务（A58-3/A61）7、产品质量担保义务（A59）8、保障患者复制病历义务（A61）9、保护隐私义务（A62）10、合理检验义务（A63）医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第13页医方权利免责条款（A60）混合过失依然要分别要求依法受到保护权利（A64）新改变原告举证和被告举证相结合：有限举证责任倒置不再区分医疗事故和非医疗事故：医疗损害和医疗服务协议二元判定和赔偿不再存在：一元化判定和赔偿医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第14页患者头晕入院未获及时诊治死亡

49岁曹先生因头晕、恶心被抢救车送入东方医院后，医院未及时对其会诊，亦未采取有效办法挽救其生命，使其于5天后死亡。昨天，丰台法院认定东方医院在诊疗过程中存在缺点和不足，一审判决其赔偿死者家眷39万余元。

曹先生家眷诉称，年8月25日早，曹先生因出现头晕、恶心呕吐症状，由120救护车送到北京中医药大学东方医院急诊室抢救。医院明知其情况危急，只对其做了心脏护理救治。经检验，曹心脏没有问题，医院又怀疑其脑部有问题，直至8月27日才重新给他进行检验，诊疗为小脑梗塞，转入神经内科救治。但因为医院耽搁了抢救时间，曹先生已经昏迷，于同年8月30日死亡。

家眷认为，医院延误了救治最正确时间。法大法庭科学技术判定研究所出具判定结论载明，医院在对曹先生诊疗过程中存在缺点和不足，并在其死亡后果中含有部分作用。他们起诉要求医院按70%过失程度赔偿丧葬费、死亡赔偿金等共计83万余元。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第15页东方医院诊疗存缺点赔39万

法庭上，东方医院代理人称，医院全部治疗过程符合医疗规范，患者死亡是其本身疾患发展结果，并非医院诊疗行为过失所致。另外，代理人认为法医没有临床经验，无权对临床医学进行判定，不应作为定案依据，不一样意赔偿。

法院认为，东方医院在怀疑曹先生有可能是脑血管意外基础上，未及时对其会诊，入院后又未采取办法进行复查。在8月27日确诊为左侧小脑急性梗塞后，亦未采取有效办法挽救其生命，在诊疗过程中存在缺点和不足。考虑到曹先生病情较为复杂，且所患疾病进展快速，病情凶险等多因一果原因，法院酌定医院赔偿百分比为实际发生损失60%。据此，法院一审判决医院赔偿死者家眷医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金等共计35万余元以及精神损失费4万元。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第16页北京二中院终审患者医院外自杀案

年3月，41岁患者贾某到医院就诊，被诊疗为晚期肺癌，进行住院治疗。同年4月3日19时许，患者因不堪忍受癌症带来痛苦，住院期间私自离院到附近天桥自杀身亡，家眷为此将医院告上法庭。

患者家眷诉称，即使患者死亡是其本身造成，但客观上医院作为具备三甲资质专业医院，没有尽到其应尽护理义务，疏于管理，任由病人自由出入医院。在发觉病人失踪后，医院也没有采取任何有效办法寻找或及时通知病人家眷，延误了阻止患者自杀最正确时机。医院根本没有尽到作为专业医院合理看护和日常注意义务。患者死亡在客观上与医院重大过失含有直接因果关系，因为医院过失使得家眷所以蒙受失去亲人巨大精神痛苦。据此，要求医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计17.3万余元。

医院辩称，患者入院时，医院明确以书面形式通知患者及家眷，住院病人不得随便外出。患者入院后，医院确定其护理等级为三级，其在治疗期间病情平稳，无任何异常表现。事发当日，患者在医院门口过街天桥跳桥自杀，其死亡系自杀，是行为人主观自由意志自主选择结果，应由其自行负担责任。医院已经尽到了诊疗义务范围内注意义务和管理职责，患者选择自杀结束生命与医院诊疗协议义务没有事实和法律上因果关系，不一样意赔偿。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第17页

一审法院查明，案发当日，患者嫂子对其进行护理。患者出医院大门时，身着深色长款大衣。医院门口有“住院病人，请勿外出”警示口号。患者丈夫在公安机关对其所作问询笔录中称，当日19时45分，接到妻子内容为“实在忍受不了以后漫长痛苦，以后不陪你了，对不起。女儿，记住妈妈永远爱你”短信。

一审判决后，医院不服，上诉到北京二中院。北京二中院终审判决医院无责。

本案二审承接人石磊法官对记者详细阐述了二审判决形成过程。他说，北京二中院经审理认为，一审认定事实无误。患者作为肺癌晚期病人，在面对癌症带来巨大痛苦和绝望时，选择用结束自己生命方式来防止忍受漫长痛苦。对此，表示了解同时，也感到深深遗憾，对于患者家眷痛失亲人悲痛，也感同身受。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第18页

就本案而言，从患者离开医院之前支开陪护自己嫂子、着深色长款大衣、自杀前给丈夫发诀别短信情节来看，患者自杀行为是经过深思熟虑后有计划行为。患者在从离开病房到跳下天桥过程中，本人精神状态是从容、理性。在此种情形下，医院看护人员以及其嫂子难以预见并采取办法预防患者自杀。

医院作为患者治疗医院，含有对病人进行疾病诊疗和治疗以及合理程度内安全保障义务。依据证据显示，医院门口标有“住院病人，请勿外出”字样；在医院住院病人须知上第二条写明“不随便出医院大门，若有特殊情况需外出，须向病房主管医师及护士长请假，并办理相关手续，未经同意私自外出，或请假逾期不归，医院将按病人主动出院办理，且一切后果由病人自负”，且该须知病人家眷签字确认；依据公安机关问询当事人笔录能够看出，医院推行了病房管理和查房职责。

患者自杀时间段属于晚饭后病人自由活动时间，病人不在病房内并不属于异常情况。因为天桥离医院很近，患者离开病房到自杀时间很短；患者身着病号裤装，上身穿有深色长款大衣，加上当初患者走出医院大门时已是北京晚春时节黄昏，天色较为昏暗。在此种情况下，要求医院门卫发觉其是病人并加以劝阻，对医院来说过于苛刻。

另外，患者并不是传染科病人或精神病人，医院即使发觉患者私自出院并劝阻无效情况下，也无权对患者人身自由加以强行限制。再者，患者选择自杀场所是医院外，医院对于医院外地域控制力极弱。结合以上情形，医院尽到了一个善意管理人合理程度内安全保障义务，对于患者死亡没有责任。

据此，北京二中院作出医院不负担赔偿责任二审判决。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第19页

其一，危险或损害行为起源。若某种危险或损害行为直接起源于医疗机构，则对医疗机构此种安全保障义务合理程度范围判断标准就应该较为宽松。反之，假如危险或损害行为起源于医疗机构之外第三人而并非直接源于医疗机构，则对于此种情况下医疗机构合理程度范围标准就应从严把握。因为任何人对自己行为控制能力总是强于对他人行为控制能力和预防能力。本案中，该危险起源于患者内心自杀动机，而非医院，所以在把握该案合理程度范围时应该从严掌握。

其二，预防和控制风险或损害成本。依据成本与收益相一致标准，医疗机构安全保障义务制度设计应该实现成本与收益均衡状态。在判断医疗机构在多大程度范围内负担安全保障义务同时，即合理程度范围界定，应该考虑医疗机构预防与控制风险或损害对应成本。本案中，病人用了很多方法防止其自杀计划被阻挠：离开医院之前支开陪护自己嫂子、着深色长款大衣、选择在不易被认出黄昏时分自杀、选择在医院控制力很弱医院外区域自杀等情节能够表明，医院要预见并防止患者自杀行为发生需付出很大成本。从可能性上讲，医院里全部病人都有自杀或自伤可能性，而且自杀或自伤方法各种多样，医院若要完全杜绝类似事件发生需要付出极高成本，与医院本身收益以及医院监护能力相比相差极其悬殊。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第20页

其三，危险发生场所。要注意危险发生是否在医院区域之内。本案中，患者选择在医院区域外天桥上自杀，医院对于该区域控制力很弱，要求医院对于该危险负责过于苛刻。

其四，社会普通民众情感。在界定医疗机构安全保障义务合理程度范围时，社会普通民众情感也必须考虑在内。这种情感在现实生活中经常以一个民众普遍认知习惯形态表现出来。所以，医疗机构安全保障义务合理程度范围应该尽可能与社会普通民众普遍认知范围相一致，只有这么才能更有效地实现安全保障义务制度目标。本案二审判决结果与普通民众认知和情感是相一致。

本案关键是医疗机构是否尽到合理程度范围内安全保障义务。在界定医疗机构安全保障义务合理程度范围时，需要结合详细案件从理论和实践两个角度加以分析。

审判实践中，法官在认定医疗机构安全保障义务合理程度范围时，应综合考虑以上几个标准。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第21页怎样应对树立以人为本思想：尊重生命树立老实守信思想：尊重诺言树立遵纪遵法思想：尊重法律随时关注病情改变、及时采取对应办法从患者利益出发，按最优化标准，选择合理诊治方案，尽可能降低负面影响恪守各项规章制度和技术操作规范掌握最新医学研究结果以提升专业水平医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第22页现实状况伴随医学水平发展，其危害性侵袭性也日益突出美国因医疗事故死亡人数9万/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，损失291亿/年英国、加拿大因医疗事故受害人数等于交通事故死亡人数我国从90年代开始日益突出，据中消协统计从99年~之间医患纠纷投诉上升10倍医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第23页

多--一元化（数量、对手、案由、调解）贵--二元化疑--妖魔化懂--专业化（临床、法规）闹--组织化（躺、挡、访、网）乱--自由化（120、奶粉、应急预案）穷--粥样硬化（硬件软件、工作量）哄--变态反应化红--蜡炬化通--忘我化医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第24页社会原因改革开放，社会财富积累到一定程度，医方市场向患方市场发展必定产物向法制化社会发展必定产物各种中介组织发展也推进了纠纷快速发展媒体关注程度社会阶层深入分化，社会上各种不稳定原因及复杂矛盾在医疗行业上综合反应医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第25页详细原因患方不适应医疗改革制度发展，产生社会心理扭曲，医方也难以两全其美医方人员素质不平衡，在管理、医疗服务作风、人性化服务上存在差距对医疗水平能力，在认识上有差距，医患双方缺乏有效沟通尊重、满足患方知情权存在差距少数医务人员医德医风问题造成医方信誉度、公信度下降医疗广告问题医疗赔偿在制度及费用上未得到处理医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第26页用号码称呼病人，没礼貌病人住院以后，医务人员与患者沟通交流是每时每刻，正确称呼病人是正确沟通第一步。我们医疗设备和技术水平有了飞速发展。但毋庸讳言，我们在服务方面进步与技术是不一样时，还有相当差距。上海市卫生局之所以要求，“医务人员不以床号替换姓名称呼病人”。也说明了这一点。据统计，大部分医疗纠纷都是因为沟通解释不够、误会误解产生。友好称呼能拉近医患之间距离，加强沟通效果，促进相互了解和相互配合，现有利于医疗安全，也能把医疗纠纷毁灭在萌芽之中。医务人员和患者关系应该是平等朋友关系。以床号替换姓名，不但不友好、不礼貌，更是不平等表现。医务人员需要被尊重，病人在医院更需要被尊重，因为医院是为患者开。恰当、礼貌称呼，是医患接触良好开始。这不需要高尖精技术，只要我们认真从我做起，从现在做起，久而久之就会习惯成自然。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第27页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第28页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第29页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第30页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第31页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第32页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第33页医患之间相互依存

近年来，伴随我国经济社会快速发展，价值观日趋多元化，医患关系成为社会复杂矛盾“寒暑表”。医患关系普通是指病人与医务人员因疾病诊疗而形成关系。医患关系是否健康友好，不但直接影响医务人员工作态度和工作效率，而且直接影响患者健康与安全，并对医学技术进步产生间接影响，甚至影响社会稳定与友好。著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动一直包括两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面关系”。这段话精辟地说明，只要人类社会还存在医疗活动，必定存在医患关系。而且，伴随当代医学发展以及医疗服务日趋复杂，医患关系内涵也随之扩大，所谓“医”不但指提供医疗服务医务人员，还包含服务载体医疗机构；所谓“患”也超出了患者本人，还要包含患者社会关系比如家眷。“一人得病全家忙”以及“院长最大头疼是医疗纠纷”，就是当前医患关系复杂性生动写照。

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第34页医患关系实质是“利益共同体”维护医患这对利益共同体良好关系，需要医患双方共同努力。一则有趣民间传说可作为注脚。唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从认为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。这个故事起码说明了两个道理：第一，即使是吃人猛虎患病，医生也应本着仁义之心为它治疗，何况生了病人呢；第二，即使是吃人猛虎对于为它解除病痛医生也怀有感恩之心，有礼貌地回应。从某种意义上说，相互尊重、相互配合、相互依存正是医患关系最基本特点

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第35页体制机制影响医患友好医患关系如同其它社会人际关系一样，存在一定不协调是正常，但在一些地方出现严重医患关系担心，甚至发生医患冲突，则有着复杂经济和社会根源。医疗服务提供能力与人民群众日益增加健康需要之间存在矛盾。长久以来，我国医疗卫生资源配置不合理，基层医疗卫生机构服务质量和医疗条件不能满足群众基本就医需要，造成了群众看病纷纷涌向城市大医院。患者无序流动造成城市大医院超负荷运转，普遍存在着“挂号、交费和检验排长队，看病只要五分钟”现象，在大城市大医院更是如此，看病不方便引发多数患者不满和埋怨；同时，医生在一天内要看几十个病人，必须尽快做出检验、诊疗和治疗，他们忙得甚至连上厕所时间都没有，更没有时间向病人作耐心解释。医生在任务重、压力大情况下，轻易发生对患者沟通解释工作做不到位问题，造成医患之间误解和矛盾，这经常是影响医患关系最直接“导火索”。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第36页影响医患关系根本原因医疗机构公益性要求与管理体制和运行机制之间存在矛盾。当代医学是集科学、工程技术、人文关心于一体复合学科。其复杂性决定了医患信息不对称必定性，这种情况在其它很多行业亦存在。新中国成立早期，在医疗事业作为纯粹公益性事业背景下，医生工资待遇等得到了有效保障，能够全身心投入到救治患者工作中，所以受到患者普遍尊重。而近些年来，因为政府投入严重不足，加之医疗服务价格偏低，医院发展建设和运行费用主要靠医疗服务创收来处理，医院支出90%以上依靠收费取得，使医院逐步背离了公益性目标，出现逐利倾向，医疗服务逐步被赋予消费和市场色彩，其结果是加重了患者直接经济负担，造成患者对医生和医院产生了不信任。可见，体制机制不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上对立，成为影响医患关系根本原因。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第37页医疗保障制度不完善“替罪羊”-医疗保障制度发展与人民群众经济承受力之间存在矛盾。伴随医学发展，其挽救生命能力显著提升，同时，治疗疾病成本也快速攀升，疾病造成经济风险是绝大多数社会组员无法单独负担，因而就有了社会保障制度诞生，其形式可不一样，补需方或补供方或兼补，但宗旨一致，都是确保群众看得起病、付得起费。当前，我国基本医疗保障体系尚不健全，覆盖面窄、保障水平低，不能满足人民群众看病就医需要。医疗保障制度不完善时，医务人员和医院必须直接面对病人对高额医疗费用质疑，成为医疗保障制度不完善“替罪羊”。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第38页影响医患关系“助燃剂”

医学技术发展有限性与患者期望值无限性之间存在矛盾。即使当代医学发展突飞猛进，但未攻克难题依然很多，技术上局限加上患者个体差异，很多疾病疗效难以预测。但患者对医疗服务依然缺乏风险意识，对治疗效果期望过高，认为只要进了医院就一定能治好病，只要花了钱就应该治好病，若达不到期望效果，就归咎于医院和医务人员。医患之间对于直接结果认知差异，尤其是患者及其家眷对于治疗结果过高期待，成为影响医患关系“助燃剂”。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第39页分担化解医疗风险机制未形成医疗行业高风险性与缺乏有效医疗风险分担机制之间存在矛盾。疾病复杂性、不可预见性以及医学科学不足决定了医疗行业是高风险行业，在实践活动中存在意外和一定概率错误率甚而事故率。此种风险也是医务界必须负担，惟此才能挽救生命，非此医药科技无认为进。但风险也是医务界无法负担。当前，经过医疗责任保险等有效方式分担和化解医疗风险机制还未形成，一旦出现医疗纠纷，患者矛头就会直接指向医院和医务人员，甚至造成医患之间直接冲突，这是影响医患关系良性发展主要原因之一。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第40页社会不能容忍医疗纠纷处理机制不完善与人民群众诉求需求之间存在矛盾。因为当前诉诸法律处理医疗纠纷成本过高、程序较复杂，加之我国相关法律法规在这方面要求含糊和缺位，近年来经过法律渠道处理医疗纠纷呈下降趋势，取而代之是

“闹”方式，甚至靠暴力处理医疗纠纷，陷入“不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”怪圈，涉及全国“医闹”就是在这种背景下产生。这种现象假如得不到及时有力阻止，往往造成医疗纠纷升级，最终酿成群体事件。还要指出是，确有少数医院在病人安全和医疗质量管理方面存在缺点，个别医务人员工作粗枝大叶、责任心差造成了医疗差错和事故发生，损害了患者健康乃至生命，这是社会不能容忍。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第41页新特征数量连续高速增加依法处理百分比下降恶性程度高矛盾激烈“两败俱伤”同呼“窦娥怨”舆论关注对医方负面社会影响严重法医判定多判决多调解少医院败诉率高药学领域纠纷百分比加大包括医疗护理各个步骤在诊疗、护理和治疗办法三处多一些，如误诊误治、问诊不全、术中检验不妥、并发症、植入物问题、护理监护观察不力和边缘性行为等医患双方权益保护意识反差在加大从造成不良后果向未到达预期目标转化索赔数额攀高处理法律办法缺失不明细医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第42页患方维权意识特征法律意识深化确立证据意识倾向对本身或亲人医疗情况极为负责和关注主动统计动手找证据对医务人员建立医疗统计怀疑和不信任维权意识特征已初步把握自己权利范围把经济赔偿作为本身权利被侵主要维权方式维权时有锲而不舍精神医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第43页医生为何不高兴英国《不列颠医学杂志》文章，调查90多个国家或地域1400多位医生，非常不高兴和不高兴有57.8%表面原因工作任务繁重；管理部门支持不够；对医疗支配权越来越小，而负担责任越来越大深层原因医学教育已不适应该代医学发展需要；医生受教育培训与临床实际要求相距甚远；医患之间“心理契约”发生很大改变，医生从主宰治疗权威变为患者搭档，且继续改变天平向患者倾斜；医生信任度下降；媒体不友好；职业压力大等医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第44页职业压力本身职业要求和特点决定压力执业环境和气氛日益艰难恶化要及时处理日趋复杂情况时，要负担更多责任和义务，没有选择余地，往往无法用常规观点了解伤害结果医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第45页医生儿女为何不学医最近，一名医生儿女在网上发帖：“我妈妈说了，假如我当医生，就打折我腿！”据调查，医生不愿让儿女学医，已经成为一个普遍现象。从全世界来看，医生都是一个令人羡慕职业，因为医生现有丰厚经济收入，又有较高社会地位。在国外，很多优异人才之所以愿意付出高昂学费、巨大精力去学医，主要是因为医生投入虽高，回报也高。一旦拿到医师执照，便可衣食无忧，备受尊敬。而在我国，医生职业光环日渐消逝。不但医学院校极难招到尖子学生，医生队伍人才流失现象也很严重。有些人甚至说：“假如你恨一个人，就叫他当医生。”这一现象引人深思。医生为何不愿让儿女学医？主要原因是投入大、风险大、压力大、收入相对较低。实际上，一个人一旦选择了当医生，往往意味着终生付出与牺牲。一名医学生，经过5至8年学历教育后，还要经过大量临床实践，方可成长为一名医生。因为医学技术日新月异，医生必须不停学习，才能跟上时尚，不被淘汰。其中辛劳，自不待言。更主要是，医生是一个高强度、高风险职业。面对大量病人，不但需要超负荷工作，还不能有任何差错。所以，医生天天都是“如临深渊，如履薄冰”，精神长久处于高度担心状态。即便如此，医生还要随时准备应付医疗纠纷，甚至是“医闹”威胁。可见，当医生确实不易。与此形成反差是，在社会各阶层中，医生群体收入并不高。即使也有医生靠“灰色收入”致富，但只是少数。假如只算“阳光收入”，绝大多数医生收入无法表达其劳动价值。当前，我国药品价格畸高，而医疗服务价格畸低。“看病不如算命”、“拿手术刀不如拿剃头刀”、“扎针不如扎鞋”，就是最形象注解。实际上，假如医生付出长久得不到等值回报，必定造成整个医疗行业价值被低估。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第46页著名经济学家亚当·斯密曾说，在一个社会中，医生和律师劳动酬劳应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产委托于律师。在中国，医生终究该不该拿高薪，社会上是有争议。其实，只要把医生和飞行员比一比，答案就清楚了。客观地说，医生培养难度远远超出飞行员，职业风险和工作强度也超出飞行员。然而，航空企业之所以给飞行员高薪，主要是为了乘客安全，让飞行员脑子里只考虑飞行。同理，我们之所以应该给医生高薪，也是想让他们脑子里只考虑看病，而不要考虑怎样盈利养家。实际上，让医生有尊严地拿到合理正当高薪，表面上是增加了人力成本，实际上是变“以药养医”为“以技养医”，最终降低不合理医药费用支出。当然，要想让医生成为一个有魅力职业，不但需要在收入上尊重医生，还需要在人格上尊重医生。眼下，老百姓对“看病难、看病贵”反应强烈，医患纠纷时有发生。其实，很多问题根源不在于医生，而在于不合理医疗体制。所以，只有加紧推进医改，处理影响医患友好体制问题，为医生创造良好执业环境，才能重塑医生职业尊严。假如说教师是人类灵魂工程师，医生就是人类生命工程师。让最优异人才呵护生命，是一个社会回归理性标志。假如一流人才去卖药，二流人才当医生，那么，谁还敢把生命托付给医生呢？

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第47页医院暴力ILO/ICN/WHO/PSI一项联合调查表明,暴力破坏卫生人员稳定,也加速损害各地优质卫生服务,是一全球现象,是全社会一个流行病WHO定义:是指卫生人员在其工作场所受到辱骂威胁和攻击,从而造成对其安全幸福和健康明确或含蓄挑战心理暴力:指有意用力反对他人或集体,造成对身体,脑力,精神,道义和社会发展损害身体暴力:以体力攻击造成身体及心理伤害医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第48页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第49页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第50页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第51页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第52页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第53页医生被刺反思患者杀害医生，这是一个文明社会悲伤，也是一个法治社会耻辱日前，山东大学齐鲁医院连发两起血案。凶手在刺杀了肿瘤中心一名医生之后逃匿，次日又将一名护士刺成重伤。据了解，凶手周某系因宿怨杀人，其父13年前患原发性肝癌，曾在该院就医，很快后逝世。周某将其父逝世原因归结于医院，长久怀恨在心，最终采取极端伎俩制造此案。近年来，医生被害事件频频发生，引发社会各界忧虑。记得去年6月，全国先后发生了5起“血溅白衣”事件，媒体称为医生“黑色六月”。一年之后，类似血案再次发生。这些事件看似偶然，却又隐含着一定必定性，值得深刻反思。医生被患者杀害，这是一个文明社会悲伤，也是一个法治社会耻辱。作为“生命保护神”，假如医生连本身安全也无法保障，又怎能给患者以安全呢？医生是救人职业，医患关系本应是人世间最亲密关系之一。不过，中国医患关系为何如此担心？原因很复杂。其中，现有医患双方原因，也有医疗卫生体制原因，以及更深层经济社会原因。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第54页从患者来看，对医学不足和风险性认识不够，是造成心理失衡主要原因。很多人认为，看病就是“消费”，只要花了钱，就应该治好病。假如治不好，医生就是“图财害命”。实际上，当代医学远没有到达包治百病阶段，这是由生命复杂性决定。对于大多数疾病来说，医学上更多是缓解而非治愈，这不是医生问题，而是医学不足。即便是对于一些常见病，治疗上也有没有效概率。所以，一位西方医学家说：“医学是一个可能性科学。”医生只能告诉病人成功概率，而不能确保绝对成功。然而，一些重症患者在家庭花费了巨额费用之后，往往难以接收人财两空结果，很轻易产生过激反应，这属于对医学误解。从医生来看，缺乏人文精神、忽略沟通解释是激化矛盾主要原因。一位美国医生有句名言：“有时是治愈，经常是帮助，总是去抚慰。”这是对医学精辟概括。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第55页当今，很多医生过分关注技术，把医学目标仅仅视为“治愈”，而忘记了“帮助”和“抚慰”。个别医生态度生硬、冷漠、高傲，不愿和患者多说一句话。他们认为，只要在治疗上做了最正确选择，技术上做了最好发挥，就算问心无愧了，没有必要浪费时间解释，更没有义务处理心理问题。结果，医学越发达，医生越冷酷。其实，人都是感情动物，尤其是当一个人躺在病床上时候，心灵格外脆弱敏感。医生一句解释、一个微笑、一声问候，都会对病人产生很大作用。但遗憾是，我国真正具备人文涵养、善于换位思索医生还不多。据统计，在医疗纠纷中，绝大多数是因为医患交流不畅造成。而纠纷发生最多，往往是那些不屑交流、不善交流医生，或在手术签字时只会说“丑话”医生。实际上，医疗技术绝不能处理全部健康问题，人文关心也是医学主要部分。因为技术是有局限，而爱是无疆界。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第56页从久远来看，构建友好医患关系，仅靠医患双方努力是不够，还必须建立科学合理医疗卫生制度。近年来，因为政府投入不足等原因，百姓医药费用负担很重，“一场大病，拖垮全家”现象十分普遍，看病难、看病贵呼声日益强烈。而医院作为直接面向百姓窗口行业，很轻易成为社会矛盾喷发“火山口”。尤其是医护人员身处“前沿阵地”，往往代“体制”受过，成为被伤害对象。所以，只有加紧推进医药卫生体制改革，早日实现“病者有其医”，让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞，医患关系坚冰才能化作春水。

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第57页消除医患“经济对立”

我国居民医疗费用自付百分比较高，医生过分治疗，相当于直接剥夺患者财富，从而造成医患之间出现“经济对立”，这是造成医患冲突根本原因最近，上海发生一起医患暴力冲突事件。患者是安徽农民，因患严重心脏病，先请上海教授在阜阳做了手术，花费10余万元。后因出现感染，转到上海救治，随即病情恶化死亡，此间花费约12万元。为了看病，家里贱卖了宅基地，仍欠医院2万余元。因为难以接收人财两空现实，家眷和医生发生冲突，造成一名医生被刺伤。这并非孤立个案，而是带有一定普遍性事件。在社会转型大背景下，医患冲突已经成为引发群体性公共事件主要“导火索”，严重影响了社会友好稳定，值得深刻反思。医患冲突原因很复杂，但医患信任解体是一个主要原因。上世纪80年代之前，医生曾是一个备受尊敬职业，患者对医生信任度很高，医患纠纷鲜有发生。然而，伴随公立医院被推向市场，政府勉励医院依靠自我创收维持运行和发展。医生有了“创收指标”，创收越多，奖金越高，大处方、滥检验等现象随之泛滥。因为我国居民医疗费用自付百分比较高，医生过分治疗，相当于直接剥夺患者财富，从而造成医患之间出现“经济对立”，这是造成医患冲突根本原因。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第58页众所周知，医疗消费是医生指导下消费，患者属于被动消费，这是医疗和其它行业最大不一样之处。比如，在餐馆，消费者能够依据自己经济条件点菜，没钱点面条，有钱点鱼翅，丰俭由人。不过，在医院，患者不可能讨价还价。医生让花多少钱，患者就得花多少钱。当前，我国医疗体制弊端是公立医院过分逐利，患者经常“被高消费”。医生为了创收，在治疗上往往“只选贵，不选正确”。这就如同消费者到了餐馆，原来想点一碗经济实惠鸡蛋面条，但服务员非要上价格昂贵鱼翅捞饭。其结果是，患者越来越不信任医生，医患矛盾日益加深。在长久失信基础上，医生即便是出于善意，也常会被误解为想从患者身上多盈利。所以，一旦发生医患纠纷，很轻易引爆社会积怨，酿成群体性事件。可见，医患信任解体，根源在于错误医院创收机制和医生激励机制。在发达国家，医生主要靠劳务技术吃饭，所以基本都能遵照合理治疗标准。然而，我国医生劳务技术价值被严重低估，开处方和做手术本身不盈利，只有多卖药、多检验、多消耗，才能取得收益。同时，因为我国医保实施按医疗服务项目付费制度，造成医生为了盈利，经常过分服务，不但加重了患者负担，而且浪费了大量医疗资源。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第59页消除医患“经济对立”，根本出路在于改革公立医院运行机制，建立科学激励约束机制。一是完善公立医院赔偿机制，提升医生劳务技术价值，变“以药养医”为“以技养医”。比如，医生每看一个病人，就可取得一份能够表达技术价值诊疗费。不论开1元钱处方，还是开100元处方，都和本身收入无关。这么就会促使医生依靠技术吸引病人。二是提升医保水平，逐步降低居民看病自费百分比。三是改革医保支付制度，探索实施按病种付费、按人头付费、总额预付费等。比如，我国将儿童先天性心脏病纳入医保，医保机构依据对医院平均费用测算，限定每台手术支付额为10万元，医院总额包干、节余自留。在这么医保支付制度下，医生就会想方设法节约成本，用最经济有效方法治好病，从而实现政府、医院和患者多赢。冰冻三尺，非一日之寒。医患冲突根源，在于医患长久失信。而要重建医患信任，必须打破旧医药卫生体制，消除医患之间“经济对立”，让医患之间“零和博弈”变成“正和博弈”。

白剑峰《人民日报》（年02月24日

19版）医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第60页医疗风险主要成因内在风险疾病和医疗行为过程

外在风险人为或系统原因患方不健康生活方式、不合作、不配合态度

从而产生整个医疗过程中总风险医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第61页医疗风险详细原因疾病本身发展所致不良转归医疗干预办法可能造成并发症、不良反应人为错误，多为思想思维功效出现偏差与责任心相关与技术相关与制度规范相关与知识相关服务或保障系统和组织工作问题医疗设备仪器、机械故障或医用材料质量问题社会心理原因和医患沟通问题等医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第62页医疗安全保障严格自律、依法执业任何医疗决议应基于客观可靠临床科学依据正当性、正当性、规范性必要性、合理性、安全性尊重患者基本权利负担教授责任，认真推行各种法定义务、约定义务、默示义务和附随义务提升“人性化”医疗服务综合质量良好专业技术技能水平是基石构建相互尊重和了解、相互信任和约束、公正及友好医患关系医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第63页医生莫当“铁路警察”行医治病应以人为本医学不论怎样发展，其出发点和归宿点都应该是人。病人不是支离破碎零件，而是有血有肉生命。

近日，一位朋友因吃海鲜，身上起满红疹。到了医院，内科医生开了抗过敏药，一周仍不见效，便提议他到血液科。血液科医生化验检验之后，排除了血液病，提议他去皮肤科。皮肤科医生无法确诊，怀疑是脉管炎或者其它血管病变。无奈之下，他只好求援中医。结果，三服中药就痊愈了。

为何三名西医治不好一个皮疹？原因就在于当代医学分科越来越细，医生就像“铁路警察”，各管一段。其实，人原来是一个整体，各个器官彼此关联，而非孤立。假如一个医生只面对一个器官，难免会“只见树木，不见森林”。

有一名牙医，

第一次给病人拔牙，非常担心。他刚把臼牙拔下来时，不料手一抖，牙齿掉进了病人喉咙里。医生说：“非常抱歉，你病已不在我职责范围之内，你应该去找喉科医生。”当这个病人找到喉科医生时，他牙齿掉得更深了。喉科医生给病人做了检验后说：“你病已不在我职责范围之内了，你应该去找胃病教授。”

胃病教授为病人检验后说：“非常抱歉，牙齿已掉到你肠子里了，你应该去找肠病教授。”肠病教授一样做了检验后说：“非常抱歉，牙齿不在肠子里，它必定掉到更深地方去，你应该去找肛门科教授。”最终，肛门科医生用内窥镜检验了一番，然后吃惊地叫道：“啊，天哪！你这里长了颗牙齿，应该去找牙科医生!”

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第64页可能，这就是当代医学弊端。即使学科林立，但相互割裂，病人被视为工业流水线上机器。因为专业学科之间壁垒森严，医生们往往画地为牢，困守在各自小天地内，视野越来越窄。所以，有些人即使成了某一领域教授，但只要跨出圈子半步，就成了外行。尤其是对于一些不经典疾病，很轻易造成误诊，使病人处于住院和出院重复循环中，既花费了金钱，又增加了痛苦。所以，当代临床医学之父威廉·奥斯勒指出，专精必须辅以大眼光、大思维，不然就可能陷入所谓“教授峡谷”，有深度而无广度。

应该说，专科化是当代医学一大进步，它推进了医学对人体微观和局部认识。不过，因为疾病和病人日益分离，医学在微观上越来越清楚，在宏观上越来越含糊。在每一个局部，医生都在追根究源，力争把疾病还原到细胞、基因和分子水平；但在整体上，病人被分割为支离破碎零件，不再是有血有肉生命。实际上，作为一个生命整体人，绝不是局部简单相加。局部病变消除，并不等于整体情况改进。可见，医学专业过分细分化，已经影响到临床决议最优化，逐步成为医学进步障碍。

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第65页相对于西医而言，中医最大优势就是整体思维和辨证论治。中医把人看成一个整体，主张因人而异、标本兼治。实践证实，中医整体论是一个先进医学理念，值得当代医学借鉴。近年来，伴随生物医学模式向生理—心理—社会医学模式转变，很多有识之士都在反思当代医学弊端，呼吁打破学科壁垒，拆除“围墙”，推进医学整合。其中，既包含医院科室之间整合，也包含公共卫生与临床医学整合，最终实现“分中有合，合中有分”。惟其如此，医学才能更有效率，也更有些人性。

古希腊医学先驱希波克拉底曾说过：“关心病人比关心病更主要。”一名好医生只是治疗疾病，一名伟大医生则是治疗病人。所以，医学不论怎样发展，其出发点和归宿点都应该是人。只有以人为本，医学前景才是令人鼓舞。

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第66页国情化地了解医生义务强制缔约义务主要前提是一个良知和社会责任负担者合理通知义务不以损害对方利益为目标，以合理度为限合理治疗义务（行为义务、结果义务）按正常诊疗程序、操作规程主动勤勉认真做事尊重患者义务人文化合理收费义务医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第67页医疗安全与风险防范管理管理是任务，是纪律，上水平要靠人关键在于有效管理者和一支优异管理团体管理中防止两个极端倾向：杞人忧天，消极不作为鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理安全和风险危机是不长眼睛，任何单位、部门科室及个人都有遭受打击可能，且往往发生在第一线，在每一个步骤接触点上都有可能发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、操守、能力、经验、作风等方面过得硬医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第68页三个公式启示：0.9×0.9×0.9×0.9×…=0假如每个人只错一点点，那么结果等于零1×1×1×1×0…=0其它人都完美执行，假如1个人未执行，那么结果等于零1×1×1×1×（-1）…=-1他人都完美执行，假如1个人严重错误致使相反方向发展，那么结果是负医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第69页抓好两个主要步骤医疗管理职能发挥总监作用实现监管职能开展连续教育培训；制订并落实医疗事故防范和处理预案；严格审批、准入和监管制度；专司处理医疗损害争议事宜等科室主任勿容置疑是科室医疗质量、安全、风险管理第一责任人科室护士长也一样负有主要责任，要主动发挥科主任和护士长共同领导作用，共同增强对医疗质量、安全和风险管理认识，共同负责。应随时掌握科内疑难、危重抢救病例真实情况医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第70页医疗损害（事故）防范、处理预案明确领导机构明确负担详细工作相关部门明确详细部门主要职责明确相关部门主要职责明确工作目标明确工作标准明确工作重点明确工作机制和要求明确汇报制度明确工作程序和步骤医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第71页严重医患纠纷主要成因源自患方需求表明原有权利保障渠道已失效，不能有效确保患方求偿权相比成本高、耗时长判定、诉讼程序，在“严重医患纠纷”求偿过程中高效、快速、廉价，无疑对患方有着相当大诱惑医疗暴力成因众多，关键原因在于患方对医方不信任，以及患方对现有医疗纠纷处理机制不信任。暴力处理有效性，是医疗暴力发生主要激励原因。“小闹小处理、大闹大处理、不闹不处理”，成为医疗纠纷处理潜规则。

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第72页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第73页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第74页医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第75页组织建设与工作机制一个体系

完善院、科二级医疗质量、安全、风险管理监管组织体系建设。监控中心和各科室小组不流于形式开展对院内医疗服务质量进行调研、分析评定工作，拿出针对性办法进行全程监督、考评、评价、反馈、总结，连续改进并组织实施两个机制自我约束、自我控制和自我监督自律严格规章制度、规范为基础他律三级网络

实现院级、科级和个人自我检验管理监控以及落实层层有些人负责，环环有些人管理责任追究制医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第76页监控工作标准以患者满意度和社会评价为标准以患者安全为目标以缺点防范为中心以法律法规为准绳以技术规范为依据以步骤质量为重点以科学评定为伎俩以长期有效管理连续改进为机制医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第77页工作重点重点强化考评严格制度规范是医疗质量、安全和风险管理基石之一不但要完善和创新，更主要是落实与坚持，落实“防处并举、以防为主”方针，把管理考评作为对科主任工作主要考评指标之一重点强化管理易出现医疗安全、风险隐患，易发生医疗损害争议时间、科室部门、诊疗项目、岗位、人员、关键步骤、疑难危重患者、特殊背景患者或近亲属群体医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第78页管理考评重点在监控中心考评方案之下各临床科、医技和辅助保障科室都应有能够表达本身专业特色考评细则，进行定时或不定时考评如对临床科考评要检验规章制度、医疗安全和病历质量，从交接班、三级查房、病例讨论、会诊、知情同意、病房管理等六个方面执行情况对医疗安全，从新技术新项目审批、手术分级管理及审批、有创性操作准入审核、诊疗新技术操作规范、差错事故登记汇报、医疗事故争议等六个方面进行考评医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第79页病历证据作用与法律零距离要证实医疗行为没有过失，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成病历等医疗文件书写质量高低与负担对应法律责任成百分比从书写基础教育开始，强调证据作用在书写过程中注入法律意识和自我防范意识是息纷止争正确路径规范写好病历是医生个人素质表达是对患者正当权益尊重表现是对行风不正自律与自省医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第80页禁止性要求禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历真实性而违反客观事实刷进行涂改，其目标就是为了逃避责任或谋取不正当利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过失，负担败诉及伪证法律后果。对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信标准，应重新调整被告负担举证责任，该部分责任应由患方负担；而医方未尽完善保管义务，亦应负担对应民事责任。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第81页当前存在主要问题不及时不按时限完成对应统计不完整不按要求收入并统计检验资料不真实署名字迹不一致涂改统计失真不连贯前后矛盾缺乏呼应、预见性和防范办法不规范特殊检验治疗无通知字迹不清医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第82页七、影响病历证据效力主要问题：1、篡改病历。2、后补病历。3、夹杂其它患者病历资料。4、检验结果无依据。5、漏记。6、不符合要求修改。7、统计时间有误。8、与实际情况不符。9、内容不全。10、无资质人员书写。11、内容相互矛盾。12、署名不规范。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第83页“问题病历”是作茧自缚必定造成医方要证实法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题其结果：被认为是事实，作出不利于医方判决；不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第84页病程统计医师在统计之前务必做到“四看”：查看患者、看医嘱、看检验结果、看护理统计统计要“紧密围绕医嘱”，作出对应交代，反应客观存在情况统计特殊检验、治疗之前通知说明如实统计患方配合情况护理统计做到“四性”：及时性、准确性体征性、客观性医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第85页同意书法律性质患者授权行为表达书面证实：医疗机构推行了通知义务、患者和近亲属行使其知情同意权不含有免去医疗机构过失责任法律效力关于公证问题变更手术内容及术式时注意事项：能够预先签署相关文件，如“对于依据多数医师判断采取认为适当且必要追加手术、或手术变更情况也表示同意”。医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第86页重在通知防止缺点通知主体合格患者/近亲属法定/委托代理人关系人通知时间要够通知艺术表达全方面、真实、通俗、准确、平等双向通知统计到位强调过程统计只写“后果自负”等于没有通知医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，提议采取某某检验或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病明确诊疗，延误治疗，由此而引发病情发展恶化甚至死亡及无法详尽其它可能出现不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来风险和结果。”医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第87页交流是关键

日本医生和患者交流更是细微到让人难以了解。我碰到过一个心绞痛、择期做冠脉造影患者。操作前夕，医生和患者家眷们一起坐在一间布置得很温馨谈话室里，桌面上摆着心脏模型，然后医生从心脏血管解剖开始说起，慢慢解释患者胸痛是怎么形成，最新治疗伎俩是什么，可能会有什么风险，最终是签署同意书，整个过程大约花了45分钟。谈话结束，我对谈话医生感叹说：“你们有必要说得这么详细吗？”他笑了笑：“在不能确保百分之百做对一件事之前，任何一步看似无意义铺垫都可能在未来某一刻变得无比主要。”

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第88页免责条款无效情形在司法实践中，对于那些显著违反老实信用标准和损害社会公共利益免责条款，法律是禁止；所以，具备以下条件之一免责条款也属无效：显失公平无效。比如，提供格式条款一方免去其责任，加重对方责任，排除对方主要利益，该条款无效。以各种方式、伎俩订立免责条款，损害国家、集体或第三人利益无效。格式协议免责条款未向当事人提醒注意和详细说明无效。因有意、重大过失致他人财产损失免责条款无效。造成对方人身伤害免责条款法律明文无效医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第89页癌症病人医院跳楼家眷抗议医生“泄密”

医疗质量安全管理和风险防范专家讲座第90页

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昨日早晨9时许，曾宜在女儿蔡小姐、亲戚朋友、小区邻居陪同下，在医院门口拉起白色横幅，希望找医院责任人讨个说法。据了解，上周五晚，蔡丙林从该院住院部10楼跳下，当场身亡。

蔡小姐介绍，5月初，父亲胃肠道出血，后入住广州第十二人民医院，“经抽血、C

T等各项检验，医生初步判断可能有恶性肿瘤，且放射性较大，跟我约定5月18日手术。”

没想到，5月17日，医院提出蔡丙林还未进行“活检病理检验”，所以手术要往后推迟2-3个工作日。家眷质疑此举可能延误救治，但院方李先生表示，这是正常程序。

“17日下午，我和母亲推着父亲搭电梯下楼检验，在电梯口遇见主任医生和管床医生，”蔡小姐说，她问医生为何还要再做病理检验，不料管床医生竟称，“反正都知道是恶性肿瘤，应该能够手术。”院方李先生对此否定，“医院已向当事医生核实过，当初他们必定没有说过这些话，也没有主动向病人透露其病情。”对于确诊癌症患者而言，必定不宜马上通知患者，而应该和患者家眷做好充分沟通后，两方面做工作，循序渐进地让患者知道病情，配合治疗。

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