脑梗死静脉溶栓2019

2019-4急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗内容溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理1脑卒中是一种急症，时间就是大脑Saver.Stroke2006;37:263-266.González.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.未治疗的缺血性卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤缺血核心区(不可逆性脑损伤)缺血半暗带(可逆性脑损伤)22018ASA/AHA

AIS后3h内（I类推荐，A级证据））；3-4.5h内（I类推荐，B-R级证据）用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南AIS发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。发病0～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐31.PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682.rt-PA

重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator)阿替普酶4阿替普酶﹠药物作用机理1.阿替普酶与血栓上的网状纤维蛋白结合2.阿替普酶将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与

-抗纤溶酶结合，失去活性5时间就是大脑(生命)，避免时间的延误卒中症状发生拨打急救电话急救车送达医院医生进行诊断神经科检查病史背景禁忌症检查利益/风险评估生命体征ECG/O2/实验室检查/静脉通知放射科准备CT病人进行颅内CT扫描未发现CT排除征兆确认卒中发病时间窗≤4.5小时开始溶栓家属知情同意

病人延误到院

CT检查发生延误家属知情同意耗费时间(30-40分钟)(10-20分钟)(10-30分钟)(10分钟？)6静脉溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理7筛查溶栓适应征1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现3-4.5h以内3.年龄≧18岁4.患者或家属签署知情同意书8静脉溶栓适应症中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682筛查溶栓禁忌征3h内溶栓禁忌征:91．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等)2．既往颅内出血史3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术6．近2周内有大型外科手术中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682筛查溶栓禁忌征107．近3周内有胃肠或泌尿系统出血8．活动性内脏出血9．主动脉弓夹层10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺11．血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg12．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682筛查溶栓禁忌征1113．24h内接受过低分子肝素治疗14．口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15s15．48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等)16．血糖<2．8mmol／L或>22．22mmol／L17．头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1／3大脑中动脉供血区)中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682筛查溶栓禁忌征3h内溶栓相对禁忌症下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：121．轻型非致残性卒中2．症状迅速改善的卒中3．惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)4．颅外段颈部动脉夹层5．近2周内严重外伤(未伤及头颅)中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682筛查溶栓禁忌征

136．近3个月内有心肌梗死史7．孕产妇8．痴呆9．既往疾病遗留较重神经功能残疾10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（<10mm）11．少量脑内微出血（1-10个）12．使用违禁药物13．类卒中中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682筛查溶栓禁忌征

144.5h内溶栓相对禁忌证(在3小时内相对禁忌证基础上补充如下)1.使用抗凝药物，INR<1.7，PT≤15S2.严重卒中(NIHSS评分>25分)中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682哪些患者可以从静脉溶栓中获益？1.EmbersonJ,etal.Lancet2014;384:1929-35.2.中华内科杂志.2012;51(12):1006-10;3.FrankB,etal.Stroke2012;43:1872-7.4.Abdul-RahimA,etal.ESC2014.5.MishraNK,etal.DiabetesCare2010;33:2531-7.6.MishraNK,etal.Neurology2011;77:1866.7.FrankB,etal.Stroke2013;44:727-33.老年人严重卒中症状轻微/症状迅速好转获益1获益1获益2==房颤心衰糖尿病既往卒中既往阿司匹林既往华法林======获益3获益4获益5,6获益5,6获益7INR<1.7获益7=轻型或神经症状迅速好转的卒中≠预后良好出院时不能直接回家高达28.3%出院时不能独立行走高达28.5%SmithEE,etal.Stroke.2011;42:3110-3115.GetWithTheGuidelines-Stroke项目中有29200例患者仅仅因为轻型或神经症状迅速好转而未接受rt-PA治疗，结果预后不佳——对轻微患者，溶栓治疗显著改善预后西班牙研究：连续性纳入203例NIHSS≤5患者，119例给予rt-PA治疗，84例未溶栓，发现在矫正基线严重程度后，溶栓和3个月mRS降低1级呈显著相关性（OR2.66；95%CI1.49–4.74,p=0.001）UrraX,etal.PLoSOne.2013;8(3):e59420.对房颤患者，溶栓获益与无房颤患者相当FrankB,etal.Stroke.2012;43:1872-1877.来自VISTA研究数据，7091例患者中有3027例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗；无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；合并房颤：OR=1.44，P<0.001；不合并房颤：OR=1.53，P<0.001对年龄>80岁，最新LANCET分析显示：

获益显著，且未额外增加颅内出血良好预后（mRS0-1）纳入9项随机对照研究共6756例急性缺血性卒中患者，评估不同发病时间、年龄及严重程度对应用阿替普酶患者的卒中预后的影响2014LANCET荟萃分析共纳入1729例>80岁的老年患者EmbersonJ,etal.Lancet.2014;384(9958):1929-357天内致死性颅内出血美国指南指出特殊情况下溶栓的普遍性JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947小卒中卒中快速缓解极端年龄(>80岁)正在口服抗凝药既往卒中和糖尿病近期心肌梗死近3个月大手术或创伤2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南1筛查溶栓禁忌征

21是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）

不要因为等待化验而延误溶栓

何种情况下要等待化验结果何种情况下要优先溶栓临床怀疑有出血或血小板减少病人目前或最近使用抗凝剂（例如华法林、肝素、直接凝血酶抑制剂，或直接Xa因子抑制剂）是否使用抗凝剂不详。最近没有使用口服抗凝剂或肝素者，在得到凝血结果之前，可以开始静脉tPA治疗。但如果凝血结果得到后，INR、PT或APTT超过规定的限制，即应中止溶栓。静脉溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理23准备选用健侧肢体静脉穿刺，运用浅静脉留置针在患者健侧的肘正中静脉和脚上各打一个，并遵医嘱一并采集静脉血。备溶栓急救用物：甘露醇、呋塞米、乌拉地尔、硝普钠、PPI、多巴胺、地西泮、卡托普利、一次性导尿管、绷带、压舌板等24

接到医师电话后协调床位（NCU）、输液泵、心电－血压监护仪到位；准备氧气等给药STEPS卒中培训项目密切监测BP溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂25

最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺26溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级证据)，如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病)，在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物(Ⅲ级推荐，C级证据)。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。辅助治疗中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682rT-PA的使用剂量和方法

标准剂量：0.9mg/kg(极量为90mg)重视体重计量方法

记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。

总量10%推注，1-2分钟以上推完，观察5分钟，检查肢体活动情况、血压、有无出血现象。

余量大于60分钟点滴完。271.50mg包装盒内：

50mg包装盒内有一个含50mg活性成份（干粉总重2333mg）的小瓶，一个内装50mg注射用水的注射用小瓶及一个移液套管。2.应在症状发生后尽快配药：将一小瓶粉剂用一小瓶水剂溶解为1mg/1ml的浓度静脉给予，配制的溶液只能用0.9%的生理盐水稀释至0.2mg/1ml(1:5比例)。50mg+NS250ml。3.爱通立®不能与其他药物混合，也不能用同一输液管道(肝素亦不可以)。

爱通立

包装，配伍与贮存283.爱通立®不能与其他药物混合，也不能用同一输液管道(肝素亦不可以)。

爱通立

包装，配伍与贮存4.爱通立®避光，低于25℃贮存。溶液配置后，推荐立即使用。已经证实配置好的溶液能够在2-8℃保持稳定24小时，勿冷冻。29溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理30溶栓后监测溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP–测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h–NIHSS:q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h，7d，出院前1天31患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护静脉溶栓的监护及处理溶栓后监测

32如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）溶栓后监测

33如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI溶栓观察记录表

姓名

性别□男□女年龄

住院号

溶栓开始时间

年

月

日序号时间NHISSBPmmHgHRbpmRbpm其他情况00′115′230′345′460′575′690′7105′82h92.5h103h113.5h124h134.5h145h155.5h166h176.5h187h34序号时间NIHSSBPmmHgHRbpmRbpm其他情况197.5h208h219h2210h2311h2412h2513h2614h2715h2816h2917h3018h3119h3220h3321h3422h3523h3624h溶栓后监测35溶栓观察记录表

姓名

性别□男□女年龄

住院号

溶栓开始时间

年

月

日

溶栓开始后24h评估颅脑CT或MRI复查（时间和结果）：溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板药物3.溶栓后7天评估

BP

NIHSS

BI

mRS

。

溶栓后7天评估BP

NIHSS

BI

mRS

。出院前1天BP

NIHSS

BI

mRS

。36溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理37如收缩压≥180mmHg,或舒张压≥105mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物以维持血压等于或低于这些水平。各国指南对溶栓血压的规定2018年美国AHA/ASA缺血性卒中早期治疗指南38中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018:如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压药物。1.PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志;2018,51(9):666-682.溶栓前的高血压管理(BP>180/100)拉贝洛尔10-20mg，静推1-2min；如果必要，可以重复一次尼卡地平5mg/h，

静滴，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到达到目标值其他药物（乌拉地尔，肼苯哒嗪、硝普钠）不要给予rtPA或或如果没有达到或低于180/100mmHg溶栓中和治疗后24小时内的高血压管理(BP≥180/100)拉贝洛尔10mg，IV,1-2min(5-10min起效,作用持续

3-5h)如果必要，继以静点2－8mg/min尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到达到目标值降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时内不要超过50mmHg/15%）；为了避免血压反弹，有时要延续治疗；其他（乌拉地尔50mgIV泵，卡托普利

12.5mg）(1,2)1.AHA/ASAStroke2013;38:1655-1711.2.ESCrecommendations.CerebrovascDis2013;16:311-337.硝普钠0.25-10mg/kg/min(1-5min起效)或或如果无效溶栓基础知识溶栓适应症和溶栓禁忌症溶栓过程溶栓后监测溶栓前后血压的管理溶栓并发症的处理41溶栓并发症的处理溶栓后脑出血系统性出血血管源性水肿过敏再灌注脑水肿溶栓过程中症状恶化的处理43症状性脑出血的危险因素高血压

慢性房颤高龄高血糖高NIHSS

超重CT上早期缺血改变脑血容量显著下降大面积灌注/弥散异常(弥散异常≥100ml)Flair上早期血脑屏障破坏脑白质疏松

溶栓后出血风险评估

溶栓后出血评分（HAT）特点评分糖尿病病史或溶栓前随机血糖小于11.1mmol／L0

大于11.1mmol／L1溶栓前NIHSS小于15015—201大于等于202可见的早期卒中CT改变无0小于1/3大脑中动脉支配区1大于等于2/3大脑中动脉支配区2

分值3分时，症状性脑出血近15%

46梗死后脑出血HI-1型梗死灶边缘斑片状小出血；HI-2型梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；PH-1型梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应；PH-2型致密的血肿，>30%梗死区，有明显占位效应；SAH-1型局灶性蛛网膜下腔内高密度；SAH-2型弥漫性蛛网膜下腔内高密度；PHr-1型远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应；PHr-2型远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应；梗死后出血PH1PH2HT1HT2

PHr1PHr249SAH-2AH-1中国脑出血诊治指南2015（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）。50sICH -可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。

-请神经外科或血液科会诊

-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置出血的处理原则51

系统性出血胃肠道5%泌尿生殖道4%皮下1%腹膜后＜1%鼻衄＜1%牙龈＜1%

系统性出血(血压下降,休克,失血的表现：如黑便、血尿等)停药立即查凝血像、血常规；配血IST-3thrombolysistrainingmanual.如果可能，压迫止血补液、输血，改善循环严重出血时，氨甲环酸1giv.15min输完。如有必要，8小时后重复一次根据化验结果，可给予新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀物血管源性水肿——不对称唇舌水肿溶栓后30分钟出现溶栓后20小时缓解血管源性水肿——大舌头血管源性水肿——厚嘴唇血管源性水肿——广泛唇舌水肿血管源性水肿发生tPA→纤溶酶

→补体和激肽激活→肥大细胞激活→组胺释放→血管渗漏→皮肤、皮下、粘膜水肿用药时或用药后2小时内发生发生率1.3%-5%合用ACEI者高达14%岛叶/额叶梗死者多见治疗停rtPA停ACEI/ARB高流量吸氧抗组胺药，比如扑尔敏（H1）、苯海拉明（H1）、异丙嗪（H1）、雷尼替丁（H2）皮质激素肾上腺素，吸入或注射唇舌水肿(唇或舌肿胀,呼吸困难)停药抗组胺药(扑尔敏10mgi.v.)氢化可的松200mgi.v.Khaja,Lancet2007;396:319-330.观察症状进展、呼吸困难、过敏性休克的征象如果症状轻微、不进展，可以在密切监护下继续溶栓过敏Airway:水肿，声嘶，喘鸣Breathing:气促，哮鸣，费力，紫绀，SpO2<92%，意识模糊Circulation:苍白，湿