医疗纠纷仲裁同意书

PAGEPAGE1医疗纠纷仲裁同意书本医疗纠纷仲裁同意书（以下简称“本同意书”）由以下双方于______年______月______日签订：甲方（患者/患者法定代理人）：____________________身份证号码：____________________地址：____________________乙方（医疗机构）：____________________统一社会信用代码：____________________地址：____________________鉴于：1.甲方因医疗纠纷事宜，愿意与乙方通过仲裁方式解决纠纷。2.乙方同意接受甲方的仲裁请求，并按照本同意书的约定履行相关义务。双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就医疗纠纷仲裁事宜达成如下协议：第一条仲裁事项1.1甲方因接受乙方提供的医疗服务过程中发生的医疗纠纷，包括但不限于医疗事故、医疗过错、医疗损害等。1.2甲方与乙方就医疗纠纷的具体事实、原因、责任及赔偿等事项进行仲裁。第二条仲裁机构2.1双方同意选择【】仲裁委员会作为本次医疗纠纷仲裁的机构。2.2双方应按照【】仲裁委员会的规定缴纳仲裁费用。第三条仲裁庭组成3.1仲裁庭应由三名仲裁员组成，其中一名为首席仲裁员。3.2双方应共同协商选定首席仲裁员，如协商不成，由【】仲裁委员会主任指定。3.3双方各自选定一名仲裁员，如一方未在规定时间内选定，由【】仲裁委员会主任指定。3.4仲裁庭的组成应报【】仲裁委员会主任批准。第四条仲裁程序4.1仲裁庭应按照【】仲裁委员会的规定和仲裁规则进行仲裁。4.2仲裁庭有权对医疗纠纷进行事实调查、证据收集和鉴定，并作出裁决。4.3仲裁庭应保障双方当事人的陈述、申辩和质证权利。第五条裁决5.1仲裁庭应在仲裁程序结束后一定期限内作出裁决。5.2裁决应包括事实认定、法律适用、责任划分和赔偿金额等内容。5.3裁决书由仲裁庭成员签名并加盖【】仲裁委员会印章，具有法律效力。第六条执行6.1裁决书生效后，双方应按照裁决书的内容履行义务。6.2如一方未履行裁决书确定的义务，另一方有权向有管辖权的人民法院申请强制执行。第七条保密7.1双方应对仲裁过程中的信息保密，未经对方同意，不得向第三方披露。7.2仲裁庭成员和【】仲裁委员会工作人员应遵守保密义务。第八条适用法律本同意书及医疗纠纷仲裁的解决适用中华人民共和国法律。第九条其他约定9.1本同意书一式两份，甲乙双方各执一份。9.2本同意书自双方签字（或盖章）之日起生效。9.3本同意书未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（患者/患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________签订日期：【】年【】月【】日请注意，本示例仅供参考，具体合同内容应根据实际情况和法律法规进行调整。在签订合同前，请务必咨询专业律师意见。2024带目录带附件详细版-医疗纠纷仲裁同意书目录一、前言二、定义和术语三、仲裁事项四、仲裁机构五、仲裁庭组成六、仲裁程序七、裁决八、执行九、保密十、适用法律十一、其他约定十二、附件前言本医疗纠纷仲裁同意书（以下简称“本同意书”）由以下双方于______年______月______日签订：甲方（患者/患者法定代理人）：____________________身份证号码：____________________地址：____________________乙方（医疗机构）：____________________统一社会信用代码：____________________地址：____________________鉴于：1.甲方因医疗纠纷事宜，愿意与乙方通过仲裁方式解决纠纷。2.乙方同意接受甲方的仲裁请求，并按照本同意书的约定履行相关义务。双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就医疗纠纷仲裁事宜达成如下协议：定义和术语1."医疗纠纷"是指甲方因接受乙方提供的医疗服务过程中发生的医疗事故、医疗过错、医疗损害等纠纷。2."仲裁机构"是指双方选择的【】仲裁委员会。3."仲裁庭"是指由三名仲裁员组成的仲裁审理机构。仲裁事项1.甲方因接受乙方提供的医疗服务过程中发生的医疗纠纷。2.甲方与乙方就医疗纠纷的具体事实、原因、责任及赔偿等事项进行仲裁。仲裁机构1.双方同意选择【】仲裁委员会作为本次医疗纠纷仲裁的机构。2.双方应按照【】仲裁委员会的规定缴纳仲裁费用。仲裁庭组成1.仲裁庭应由三名仲裁员组成，其中一名为首席仲裁员。2.双方应共同协商选定首席仲裁员，如协商不成，由【】仲裁委员会主任指定。3.双方各自选定一名仲裁员，如一方未在规定时间内选定，由【】仲裁委员会主任指定。4.仲裁庭的组成应报【】仲裁委员会主任批准。仲裁程序1.仲裁庭应按照【】仲裁委员会的规定和仲裁规则进行仲裁。2.仲裁庭有权对医疗纠纷进行事实调查、证据收集和鉴定，并作出裁决。3.仲裁庭应保障双方当事人的陈述、申辩和质证权利。裁决1.仲裁庭应在仲裁程序结束后一定期限内作出裁决。2.裁决应包括事实认定、法律适用、责任划分和赔偿金额等内容。3.裁决书由仲裁庭成员签名并加盖【】仲裁委员会印章，具有法律效力。执行1.裁决书生效后，双方应按照裁决书的内容履行义务。2.如一方未履行裁决书确定的义务，另一方有权向有管辖权的人民法院申请强制执行。保密1.双方应对仲裁过程中的信息保密，未经对方同意，不得向第三方披露。2.仲裁庭成员和【】仲裁委员会工作人员应遵守保密义务。适用法律本同意书及医疗纠纷仲裁的解决适用中华人民共和国法律。其他约定1.本同意书一式两份，甲乙双方各执一份。2.本同意书自双方签字（或盖章）之日起生效。3.本同意书未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（患者/患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________签订日期：【】年【】月【】日附件：1.双方提交的仲裁申请书和答辩书2.相关医疗记录和证据材料3.鉴定报告和专家意见4.仲裁费用缴纳凭证请注意，本示例仅供参考，具体合同内容应根据实际情况和法律法规进行调整。在签订合同前，请务必咨询专业律师意见。附件列表：1.双方提交的仲裁申请书和答辩书2.相关医疗记录和证据材料，包括但不限于诊断证明、治疗方案、药物使用记录、手术记录、护理记录等3.鉴定报告和专家意见，包括医疗事故鉴定报告、法医鉴定报告等4.仲裁费用缴纳凭证法律名词及解释：1.医疗纠纷：指在医疗机构提供的医疗服务过程中，因医疗行为或医疗过错导致的损害事实和纠纷。2.仲裁机构：指双方选择的第三方独立机构，负责审理和解决医疗纠纷。3.仲裁庭：由仲裁员组成的审理机构，负责对医疗纠纷进行审理并作出裁决。4.裁决：指仲裁庭根据审理结果作出的具有法律效力的决定。5.强制执行：指一方未履行裁决书确定的义务时，另一方可以向人民法院申请强制执行。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.证据材料的收集和提交：确保所有相关医疗记录和证据材料齐全，并按照规定时间提交给仲裁机构。2.鉴定报告的获取：如需进行医疗事故鉴定或法医鉴定，应及时联系相关鉴定机构，并确保鉴定报告的合法性和准确性。3.仲裁费用的缴纳：按照仲裁机构的规定及时缴纳仲裁费用，以免影响仲裁程序的进行。4.保密义务的遵守：确保仲裁过程中的信息保密，未经对方同意不得向第三方披露。5.裁决的履行：一旦裁决书生效，双方应按照裁决书的内容履行义务，如一方未履行，另一方可以申请强制执行。解决办法：1.针对证据材料的收集和提交问题，可以提前与医疗机构沟通，获取相关医疗记录，并按照仲裁机构的要求进行整理和提交。2.针对鉴定报告的获取问题，可以咨询专业律师或仲裁机构推荐的鉴定机构，并确保鉴定报告的合法性和准确性。3.针对仲裁费用的缴纳问题，可以提前了解仲裁机构的规定，并根据要求及时缴纳。4.针对保密义务的遵守问题，双方应签署保密协议，明确保密义务和违约责任。5.针对裁决的履行问题，可