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妇科宫腔镜诊治规范宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式,具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。
宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式,具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。
一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证
(一)适应证
可疑宫腔内的病变,均为宫腔镜检查的适应证。
1.异常子宫出血。
2.宫腔内占位性病变。
3.宫内节育器异常及宫内异物。
4.不孕、不育。
5.宫腔粘连。
6.子宫畸形。
7.宫腔影像学检查异常。
8.宫腔镜术后相关评估。
9.阴道排液和(或)幼女阴道异物。
10.子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。
(二)禁忌证
1.绝对禁忌:无。
2.相对禁忌:(1)体温>37.5℃:(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血:(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症:(4)近期发生子宫穿孔;(5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张:(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗:(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。
二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证
(一)适应证
1.久治无效的异常子宫出血,患者无生育要求而有保留子宫的愿望。
2.子宫内膜息肉。
3.影响宫腔形态的子宫肌瘤。
4.宫腔粘连。
5.子宫畸形。
6.宫腔内异物。
7.与妊娠相关的宫腔病变。
8.子宫内膜异常增生。
9.幼女阴道异物。
(二)禁忌证
与宫腔镜检查术相同。
三、术前评估
(一)宫腔镜检查
l.排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。
2.血尿常规、HBsAg、丙型肝炎(丙肝)抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。
3.心电图。
4.根据病情酌情增加相关辅助检查。
(.二)宫腔镜手术
1.完成上述宫腔镜检查项目。
2.辅加项目:血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝)五项等。
3.胸片(或胸透)、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。
四、麻醉
1.宫颈管黏膜表面麻醉:适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。
2.静脉麻醉:适用于比较简单的宫腔镜手术。
3.硬膜外或区域阻滞麻醉:适用于各类宫腔镜手术,特别是子宫腔内病变复杂,需要较好地松弛宫颈,如直径>100px
的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。
4.全身麻醉:主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。
五、术前预处理(视手术需要酌情选择)
1.子宫内膜预处理:(1)药物预处理:促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等,使用2~3个月,抑制内膜增生,薄化子宫内膜:(2)机械性预处理:术中负压吸宫,薄化子宫内膜(不孕症及宫腔粘连者慎用)。
2.子宫肌瘤预处理:对于肌瘤直径≥4crn的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤,或黏膜下肌瘤合并严重贫血者,应用GnRH-a治疗2~3个月,使肌瘤和子宫体积缩小,纠正贫血。
六、手术时机选择
l.手术应选择在早卵泡期实施,此时内膜较薄,视野相对开阔,便于手术操作。
2.术前已进行药物预处理者,完成预处理后即可进行手术。
七、术前准备
1.病情告知与知情同意。
2.宫颈准备:术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400pg阴道后穹隆放置,以软化宫颈,便于术中宫颈扩张。
3.术前禁食6h以上。
八、宮腔镜手术基本要求
l.体位:非头低位的膀胱截石位。2.测宫腔深度与扩张宫颈:探针探测宫腔深度并记录,以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10---12号。
3.膨宫与灌流:使用宫腔镜膨宫与灌流系统,宫腔内压力设置为80-100mmHg(1mmHg=0.133kPa或≤患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气:术中记录灌流液出入量,并计算灌流液吸收量。
根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液,糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液:宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。
九、宫腔镜手术基本操作
l.机械分离:通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。2.电切割:以高频电为能源,使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离,多用于宫腔内占位病变切除或粘连,需要注意切割速度和深度。
3.电凝固:以高频电为能源,使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏,也可以
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