变应性鼻炎AR指南临床诊治-专业解读课件

变应性鼻炎指南临床诊治1.BousquetJ,vanCauwenbergeP,BachertC,etal.

Allergic

rhinitis

and

its

impact

on

asthma[J].

J

Allergy

Clin

Immunol,

2001,

108(5Supp

l)

:

S147-S334.2.BousquetJ,KhaltaevN,CruzAA,etal.AllergicRhinitis

and

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

2008

update

(in

collaboration

with

the

World

Health

Organization,

GA(2)

LEN

andAllerGen)[J].Allergy,2008,63Supp

l86:8-160.DOI

:

10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x.3.BrozekJL,BousquetJ,Baena-CagnaniCE,etal.Allergic

Rhinitis

and

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines:

2010

revision[J].

J

Allergy

Clin

Immunol,

2010,

126(3)

:

466-476.

DOI

:

10.1016/j.jaci.2010.06.047.4.Bro之ekJL,BousquetJ,Agache

I,etal.AllergicRhinitis

and

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines-2016

revision[J].

J

Allergy

Clin

Immunol,

2017,

140(4)

:

950-958.

DOI

:10.1016/j.jaci.2017.03.050.•2001年ARIA（Bousquet）•2008年ARIA更新（

Bousquet）•2010年ARIA更新（Brozek）•2016年ARIA更新（Brozek）国外指南•1990年乌鲁木齐指南•1997年海口指南•

2004年兰州指南•

2009年武夷山指南•

2016年天津指南国内指南•变应性鼻炎（allergic

rhinitis，AR）指机体暴露于变应

原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。•三个要素变应性鼻炎定义中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015

，天津）

。

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016；

51（1）

：6-242016版210%~40%ü

儿童2%~25%ü

成人1%~40%2010版110%~20%1.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.2.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.流行病学•

按变应原种类：季节性（seasonalallergicrhinitis，SAR）和常年性（perennialallergicrhinitis，PAR）•按症状发作时间：间歇性和持续性（intermittentandpersistent）:

4daysor4weeks（<）4days

and

4weeks(≧)•

按症状严重程度：轻度和中重度变应性鼻炎的分类中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015

，天津）。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016；51（1）：6-24•

环境•

遗传•

卫生AR的病因过敏原基因和家族史危险因素•

基因和家族史•

幼年生活危险因素

•

人种•

同胞数量、排行、新生儿期感染•

抗原暴露•

城乡生活差异和生活方式的改变•

室内外空气污染•

主动吸烟•

社会阶层和职业发病率增加的可能影响因素•

生活方式的改变•

过敏原、污染物和刺激物的增加•

饮食改变•

感染的减少

•

压力过敏原•污染物•药物•

过敏原：吸入性过敏原，食物过敏原，交叉过敏原，职业过敏原和诱发因素发病机制变应性鼻炎的症状•

喷嚏•流涕•

鼻痒•

鼻塞•眼部症状：结膜炎•

其他：哮喘，鼻窦炎，鼻息肉病，中耳炎，咽炎等变应性鼻炎的体征•

清水样涕•

鼻黏膜水肿、苍白•

眼部：结膜充血，溢泪•

变应性敬礼•

变应性阴影•

变应性皱褶实验室检查•变应原检测：皮肤点刺试验和皮内试验•血液检查：血清总IgE和特异性IgE检测•鼻内激发试验•鼻腔分泌物涂片和鼻灌洗液中特异性IgE测定•

影像学检查•

鼻内镜检查•症状：打喷嚏、流清水样涕、鼻痒或鼻塞等症状出现2个或以上，

每天症状持续或累计1小时以上，可合并眼痒、流泪和眼红等眼部

症状。•体征：鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物•变应原检测：至少一种变应原皮肤点刺试验和/或血清特异性IgE阳

性变应性鼻炎的临床诊断AR的鉴别诊断•

血管运动性鼻炎•非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征•

感染性鼻炎•

激素性鼻炎•

药物性鼻炎•

阿司匹林不耐受综合征•

脑脊液鼻漏变应性鼻炎的伴随疾病•

支气管哮喘•

变应性结膜炎•慢性鼻-鼻窦炎•上气道-咳嗽综合征•

分泌性中耳炎•阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征变应性鼻炎的治疗防治结合四位一体•

环境控制•

健康教育•

药物治疗•

免疫治疗•

手术•

针灸•

草药•

鼻冲洗•

糖皮质激素•

抗组胺药•

白三烯受体拮抗剂•

减充血剂•肥大细胞稳定剂•

抗胆碱药变应性鼻炎的药物治疗变应性鼻炎的药物治疗•

合理性：鼻黏膜面积300cm2，体积100cm3，100g，约占体重的0.1%。•

优越性：浓度高——直接起效快有些药物只能鼻内吸收（eg.Cromones）有些药物全身使用有副作用（g

lucocorticosteroids

and

atropine

derivatives）鼻内给药鼻内用药缺点•患者有多个器官的症状•药物的鼻内分布不理想•防腐剂的刺激作用或纤毛毒性•局部不良反应：干燥、出血、穿孔•鼻堵严重时，不能使用•患者耐受性差糖皮质激素•抗炎：非特异性抗炎（快速效应和基因效应）

•

抗过敏•

抗水肿鼻内糖皮质激素（intranasalcorticosteroid,

INCS）•AR一线治疗药物，临床推荐使用•

目前治疗AR最有效的药物•对AR所有症状有效，对眼部症状和哮喘也有用•推荐剂量：喷鼻1-2次，不少于2周。•持续性AR首选，疗程不少于4周。ICS与膜受体结合，数分钟内生效。高剂量ICS可有效启动数量少、亲和力弱的膜受体快速通道。INCS是目前最有效的治疗AR一线药物，可通过经典途径和非经典途径发挥作用cGR：胞浆糖皮质激素受体mGR：膜糖皮质激素受体LBD：配体结合域DBD：DNA结合域Hsp90：热休克蛋白90RE：反应元件NF-

κB：核因子-

κBAP-1：激活蛋白-1ICS与胞质受体结合，并转运进入细胞核后影响核酸转录而发挥抗炎作用,需数小时起效细胞外

细胞质延迟反应（基因/经典途径）cGR

蛋白质合成mGRHsp90细胞核快速反应（非基因/非经典途径）ABNF-κBAP-1ICSEG.Horvath

et

al.Eur

Respir

J2006;

27:172–187mRNADNACDINCS不良反应和注意事项•局部不良反应：干燥、出血、刺激感、咽炎、咳嗽等。•全身不良反应少见。•注意：正确的使用方法•注意：年龄限制、推荐剂量、生物利用度等中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015

，天津）。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016；51（1）：6-24口服糖皮质激素•二线药物，酌情使用•

中-重度持续性AR治疗效果不好时•剂量0.5～1.0mg/kg，5～7天•注意：避免用于老人、儿童和糖皮质激素禁忌症患者•不推荐肌肉或静脉注射抗组胺药（H1-blockers/H1-antihistamines）•

1937年发现（Bovet

and

Staub）•

1942年用于治疗过敏性疾病•抗组胺作用——H1受体拮抗阻断组胺与H1受体的结合——抗过敏•其他抗过敏作用——抗炎作用（二代抗组胺药）抑制黏附因子的表达和趋化因子的活性抑制炎性细胞的聚集和浸润稳定和抑制肥大细胞脱颗粒和其他炎性介质的合成和释放抗组胺药副作用•

镇静•

中枢神经系统抑制（选择性差，能跨过血脑屏障）•

心脏毒性•抗胆碱能作用口服抗组胺药•

一线药物，推荐使用•

起效快•

作用时间长•能明显缓解鼻痒、喷嚏、流涕，对鼻塞作用有限•对眼部症状也有一定效果•

每天一次，疗程不少于2周•

可预防用药•5岁以下，建议使用糖浆或颗粒剂•有氯雷他定（开瑞坦）

、西替利嗪（赛特赞）

、咪唑斯汀（皿治林）

、依巴斯汀（开思亭）

、阿司咪唑、特非那定（敏迪）

、美喹

他嗪（玻丽玛朗）

、左西替利嗪、地氯雷他定等。口服抗组胺药•一线药物，推荐使用。•疗效相当于或优于口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。•每天用药2次，疗程不少于2周。•起效更快，用药15到30分钟即起效。鼻用抗组胺药白三烯受体拮抗剂（leukotri

ene

receptorantagonist,

LTRA

）•

一线药物，推荐使用。•

竞争性阻断白三烯的生物学作用。•

对鼻塞症状的改善优于二代口服抗组胺药，还能有效缓解喷嚏和流涕。•

每晚睡前1次，疗程4周以上。•

安全性和耐受性良好•

不良反应：头痛、口干、咽炎等，无嗜睡。肥大细胞稳定剂•

二线药物，酌情使用。•稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒。•对缓解喷嚏、流涕和鼻痒有一定作用。•起效慢，作用时间短，需要每天用药3～4次，疗程2周以上。•

可作为预防用药。•

安全性好，不良反应少。•

常用药：色甘酸钠和曲尼司特•

二线药物，临床酌情使用。•引起血管平滑肌收缩，可快速缓解鼻塞。•

鼻用减充血剂需严格控制使用次数和疗程。•

每天2次，每次1～3喷，连续用药不超过7天。•

一般不推荐口服减充血剂。•

常见不良反应：鼻干、烧灼感、头痛、头晕、心率加快等，疗程过长易导

致药物性鼻炎。•

干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、正在接受单胺氧化酶抑制剂治疗的患者和2岁

以内患者禁止使用。减充血剂•鼻用抗胆碱能药物为二线药物，酌情使用。•通过抑制乙酰胆碱的释放，降低迷走神经张力，减少腺体的分

泌和松弛气道平滑肌。•常用药物为异丙托溴铵，主要用于减少鼻分泌物。•每天喷鼻2～3次，每侧1～2喷/次。•青光眼和前列腺肥大患者慎用。抗胆碱能药•

中药•

鼻腔冲洗其他药物治疗WHO和ARIA专家组

美国过敏、哮喘和免疫学会/学院/联合委员会过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南美国季节性过敏性鼻炎的治疗指南（ARIA指南）

（

AAAAI/ACAAI/JACAAI指南）两大AR权威指南相继重磅更新AR：过敏型鼻炎在2010版基础上

，ARIA2016版更新要点1.AR全球发病率呈上升趋势2.三个AR治疗问题更新Q1.

INAH与OAH如何选择？Q2.

LTRA与OAH如何选择？Q3.

INAH与

INCS如何选择？3.提出三个AR联合治疗新问题：Q4.OAH

+INCS联用还是单用

INCS？Q5.

INAH

+INCS联用还是单用

INCS？Q6.

INAH

+INCS联用还是单用

INAH？4.各版ARIA指南推荐

，鼻用激素是最有效的药物2016ARIA指南更新要点纵览ARIA两个版本指南均是以GRADE评价体系为依据进行评估。INAH：鼻用抗H1组胺药；OAH：口服抗H1组胺药；INCS：鼻用糖皮质激素。WHO和ARIA专家组过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南（ARIA指南）Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.SAR患者：INCS+OAH或

INCS单用条件性推荐

，证据质量：低PAR患者：单用INCS条件性推荐

，证据质量：极低Q1：

AR治疗

，

OAH+INCS联用或

INCS单用？Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.PAR患者：INAH+INCS联用或单用INCS条件性推荐，证据质量：极低SAR患者：INAH+INCS联用或单用INCS条件性推荐

，证据质量：

中起始治疗（前2周）时，

INCS+INAH联用较单用INCS起效快

，但额外费用高

，可能增加不良反应11.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.Q2：

AR治疗

，

INAH+INCS联用或

INCS单用？PAR患者：无相关推荐SAR患者：INAH

+INCS联用条件性推荐

，证据质量：

低Q3：

AR治疗

，

INAH+INCS联用或

INAH单用？联合治疗较单用INAH可减轻患者症状

，提高生活质量等。但会增加额外费用11.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.SAR患者建议OAH条件性推荐

，证据质量：

中等PAR学龄前儿童患者建议OAH条件性推荐

，证据质量：低SAR患者建议LTRA或OAH条件性推荐

，证据质量：

中等PAR患者建议OAH条件性推荐，证据质量：低2016版推荐理由：对于合并哮喘的AR患者，

LTRA较OAH更加有效。PAR患者用药时间更久，

因此更加推荐经济效益更高的OAH。Q4：

AR治疗

，

LTRA与OAH如何选择？1.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.2.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.

2016版2

2010版1推荐INCS强烈推荐

，证据质量：高建议INCSSAR患者：条件性推荐，证据质量：

中等PAR患者：条件性推荐

，证据质量：低INCS一线地位无可取代2016版推荐理由：SAR患者

，

INCS较INAH能更大程度地提高生活质量。PAR患者

，

INCS较INAH在减少鼻部症状方面具有明显优势。Q5：

AR治疗

，

INAH与INCS如何选择？1.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.2.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.

2010版1

2016版2建议INAH或OAHSAR患者：条件性推荐

，证据质量：低PAR患者：条件性推荐

，证据质量：极低建议OAHSAR患者：成人条件性推荐

，证据质量：

中等儿童条件性推荐

，证据质量：极低PAR患者：条件性推荐

，证据质量：极低Q6：

AR治疗

，

INAH与OAH如何选择？1.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.2.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.SAR：季节性过敏性鼻炎；

PAR：非季节性过敏型鼻炎2010版12016版2•鼻用糖皮质激素是治疗AR最有效药物2•当鼻塞症状持续存在或症状反复

，它是最适合的一线治疗

，而且比其他任何治疗更有效22001年颁布2008年第一次更新2010年第二次更新2016年第三次更新1.BousquetJ,VanCauwenberge

P,

Khaltaev

N.Allergic

rhinitisand

its

impactonasthma[J].

J

Allergy

Clin

Immunol

,2001,108(Suppl.

5):S147–S334.2.BousquetJ,

Khaltaev

N,CruzAA,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

2008

update

(in

collaboration

with

the

World

Health

Organization,

GA(2)LEN

and

AllerGen)[J].Allergy,2008,63(suppl86):8-160.3.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,Carlos

E.Baena-Cagnani,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

onAsthma

(ARIA)

guidelines

:2010

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2010,126:466-476.4.Jan

L.Brozek,Jean

Bousquet,IoanaAgache,etal.Allergic

Rhinitisand

its

Impact

on

Asthma

(ARIA)

guidelines

:2016

Revision

[J].J

Allergy

Clin

Immunol

,2017,6749:30919-30923.•鼻用糖皮质激素是中重度SAR、轻度PAR的推荐用药1•鼻用糖皮质激素是重度PAR的一线用药1•推荐鼻用糖皮质激素治疗成人变应性鼻炎（强烈推荐

，高等质量证据）3•推荐鼻用糖皮质激素治疗儿童变应性鼻炎（一般推荐

，中等质量证据）3各版ARIA指南推荐

，

鼻用激素是最有效的药物过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南（ARIA指南）•推荐鼻用糖皮质激素作为AR治疗的基础用药。4美国季节性过敏性鼻炎的治疗指南（AAAAI/ACAAI/JACAAI指南）三个SAR药物治疗推荐及循证医学证据：1.

12岁以上SAR患者初始治疗

，推荐INCS单用

，而非INCS+OAH联用2.

15岁以上中重度SAR患者初始治疗

，推荐INCS

，而非LTRA3.

12岁以上中重度SAR患者初始治疗

，建议INCS+INAH联用1.MarkS.Dykewicz,DanaV.Wallace,Fuad

Baroody

,et

al.

Treatment

of

seasonal

allergic

rhinitis

.An

evidence-based

focused

2017

guideline

update

[J].AnnAllergy

AsthmaImmunol,2017,119(6):489-511.2017A