骨性关节炎（OA）的治疗-专业解读课件

临床表现辅助检查诊断治疗定义流行病学病因病理过程典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织关节囊滑膜组织肌肉韧带骨性关节炎（OA）

指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、

溃疡、

脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病。.

OA

分为原发性和继发性。.

原发性OA多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。.

继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。1.OA

好发于中老年人群，发病率高

，65

岁以上的人群50%以上为OA

患者。

2.

膝关节症状性OA流行病学特点：.

患病率为8.1%

；.

女性高于男性；.

地域差异，即西南地区（13.7%

）和西北地区（10.8%

）最高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低。.

农村地区膝关节症状性OA

患病率高于城市地区。3.其他部位OA流行病学特点：.

在城市人口中，手部关节OA

的患病率为3%（男性）和5.8%（女性）；.

髋关节OA的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节OA

患病率为0.59%。.

随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。l年龄是最明显的危险

因素之一

．任何关节炎

的发病率均随年龄而增

长。l骨关节炎的发展进程

非常缓慢

，

以至在早期

遭受过损伤的关节在数

年后才出现关节炎改变。l随着年龄的增加,关节

的生物力学发生改变,导

致关节炎。发病率50岁之前男〉女

50岁之后女〉男与雌激素的分泌有

关1、年龄与性别肥胖人群OA发病率高于

正常体重人群缺乏维生素C人群OA危险

性升高l家族性、

全身性骨关节炎的重要病因l女性OA的遗传性高于男性l50%以上的手关节OA与遗传有关l如Heberden结节

，

由第一常染色体基因传递,女性为

显性,发病率高出男性10倍

，与II型胶原蛋白编码基因coL2A1的异常相关。造成关节软骨损伤的外伤暴力。（如胫骨平台骨折）关节软骨废用性萎缩

味

缺乏锻炼

长期石膏固定骨密度低患者OA风险高

如长期使用糖皮质激素反复冲击软骨下骨折过度体育活动直接软骨损伤正常关节及关节软骨关节囊关节软骨软骨下骨滑膜蛋白多糖聚合体水矿物质II型胶原纤维硫酸软骨素硫酸角质素中央蛋白透明质酸等合成软骨细胞软骨基质关节软骨

软骨纤维性变糜烂-关节间隙变窄，消失溃疡软骨下硬化囊变丢失

骨增生-骨赘修复·

滑膜软骨碎片-滑膜炎骨赘形成、

关节滑膜炎、

关节囊挛缩、

关节间隙狭窄、

关节功能障碍Bone

骨Subchondralbon

軟骨下骨Synovialfluid

滑液Synovialmembrane滑液膜Jointcapsule关节囊软骨下骨质

改变,

骨板

层骨质硬化关节软

骨变性、

软化各种致病因素Diseasedarticular

Cartilage病态的关节软骨正常的关节与有关节炎的关节Articularcartilage关节软骨Bonespur(osteop

hyte)骨刺骨关节炎病理状态下的软骨表面扫描电镜照片正常状态骨关节炎病理状态下的蛋白多糖电镜

照片正常状态关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加

，蛋白多糖减少）浅表撕裂关节面粗糙，间隙变窄关节软骨表面纤毛变浅表撕裂关节面粗糙，

间隙变窄早期基质分子网络受

损（水分增加

，蛋白

多糖减少）反应性滑膜炎软骨缺失，关节间隙变窄骨赘纤毛变的软骨脱落酶降解，关节软骨变薄软骨下骨硬化明显撕裂到软骨下骨关节软骨缺失

（骨面暴露）关节囊纤维化软骨下囊性变软骨下骨暴露软骨下软骨软骨下硬化1.关节疼痛及压痛:关节疼痛及压痛是OA最为常见的临床表现

，发生率为36.8%~60.7%；2.关节活动受限：晨起时关节僵硬及发紧感，俗称晨僵，活动后可缓解。关节僵硬持续时间一般较短，常为几至十几分钟，极少超过30min。患者在疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。3.磨擦音：常见于膝关节骨关节炎。

由于关节软骨破坏

，

关节面不平整

，

活动时可以

出现骨摩擦音(感)。

关节活动受限

，负重关节突然打软。4.肌肉萎缩：常见于膝关节骨关节炎。

关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌

肉萎缩

，

关节无力。5.关节畸形：关节肿大以指间关节最为常见、

最明显

，膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液

也可以造成关节肿大。MRI表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及腘窝囊肿。MRI对于临床诊断早期

OA

有一定价值，目前多用于OA

的鉴别诊断或临床研究。X线检查为OA

诊断的“金标准

ӟ

受累关节非对称性关节间隙变窄ü

软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成ü

部分患者可有关节肿胀

，

关节内可见游离体

，

甚至关节变形膝关节骨性关节炎髋关节骨性关节炎手骨性关节炎1）膝关节解剖学膝关节是人体负重最多

，运动量最大

，结构最完善又最复杂的

关节之一。主要结构：

骨关节面、关节腔、关节囊。辅助结构：肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。膝关节后面观（右侧）膝关节后面•患者主要表现为关节疼痛、

绞锁、

功能障碍。•关节疼痛在早期可仅表现活动时隐痛

，

随着患者病情的发展

，疼痛

逐渐加重

，性质改变为胀痛

，在上下楼、

下蹲、

起立时明显

，严重

时在静止状态也可有疼痛发作。•有的表现为在行走过程关节腔内砾轧音、

关节打空、

绞索。•有的表现为关节僵直。

严重的膝骨关节炎患者还可伴有关节肿胀、

周围水肿、

肌肉萎缩等。•查体膝关节周围可有压痛点、

水肿

，有关节积液时浮髌征可阳性。

膝关节X线片检查可见骨赘形成、

关节间隙变窄、

骨质疏松、

髌下脂肪垫消失等1.X线l

早期可无改变l

关节间隙变窄、

不均匀、

消失（成人＜3mm;老年人＜2mm）

。l

骨赘形成l

关节内游离体、

骨质疏松l

软骨下骨板硬化、

囊性变2.实验室检查l

白细胞l

血沉l

类风湿因子

l

血尿酸l

一般无异常发现1）髋关节解剖学•

主要症状为关节疼痛

，关节活动不太灵活。•

体格检查显示关节肿胀、有液、肌肉萎缩；关节主动

和被动活动时有吱嘎声

，并有不同程度的活动受限和

肌痉挛。•

有些老年人同时伴有远侧指间关节增粗。髋关节骨关节炎的诊断标准序号症状、实验室或X

线检查结果1近1

个月内反复的髋关节疼痛2红细胞沉降率≤

20

mm/1

h3X线片示骨赘形成，髋臼边缘增生4X线片示髋关节间隙变窄注：满足诊断标准1+2+3

条或1+3+4

条，可诊断髋关节骨关节炎1）

手关节解剖学•通常在手指远端指尖关节背侧出现骨性增生的结节

，称为赫伯登结节（Heberden结节）

；继而在近端指间关节出现类似结节

，称为布夏

尔结节（Bouchard结节）

。•由于结节性增生

，

手指各节可向尺侧或桡侧偏斜、

构成蛇样手指。

由

于大鱼际萎缩

，第一掌骨内收

，第一腕腕关节半脱位而呈方形手畸形

（

square

hand）

。•骨性结节一般无疼痛

，先为单个

，尔后逐渐增多。

手部操劳或下凉水

，

可诱发疼痛或伴发结节周围软组织红、

肿、疼痛或压痛

，

经休息

或抗炎药物短期治疗后可消失。•手部骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、

肿胀、

晨僵、

关节积液

及骨性肥大

，

可伴有活动时的骨擦音、

功能障碍或畸形。双手远侧指间关节狭窄、硬化及增生

，

骨增生以背内侧为著

，形成Heberden's结节（箭头）l治疗目标：

缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。l治疗原则：

依据患者年龄、性别、体

重

、自身危险因素

、病变部位

及程度等选择阶梯化及个体化治疗•病人的教育•

适当的营养

，

减肥•

有氧锻炼•

体疗、

理疗•

助行工具•

职业训练•

平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉•

减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，

髋、膝关节将增加4KG的负荷。•大剂量VC可使关节炎进展减慢3倍。VitD

下降时OA进展较快•

股四头肌的薄弱降低关节的稳定性

，

并且降低了肌肉“避震”的能力。•

持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的

疼痛、

减少用药。•舒适的鞋－－良好的避震

，减少关节所受的冲击力•手杖－－减少关节的负荷•楔形鞋垫－－膝内翻目的：

主要是通过促进局部血液循环、减

轻炎症反应，进而减轻关节疼痛、提高患者满意度。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺

激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。l注意避免受寒、

受风湿

，夏天不能贪凉

，症状明显时应尽可能避免负重l避免外伤l不要勉强地进行运动l肥胖者应减肥l使用坐式便器l步行时尽量使用手杖l膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力的减弱开始的。

所有的病人都有

必要作股四头肌肌力的强化训练1.非甾体类抗炎药物（nonsteroidal

antiinflam-matory

drugs,NSAIDs类）

是OA患者缓解疼痛、

改善关节功能最常用的药物。

包括局部外用药物和全身应用药物。a.局部外用药物

：在使用口服药物前

，建议先选择局部外用药物

，尤其是老年人

，

可

使用各种

NSAIDs类药物的凝胶贴膏、

乳胶剂、

膏剂、

贴剂等

，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、

有效缓解关节的轻、

中度疼痛

，其胃肠道不良反应轻微，

但需注意局部皮肤不良反应的发生。

对中、

重度疼痛可联合使用局部外用药物与口

服

NSAIDs类药物。b.

全身应用药物

：根据给药途径可分为口服药物、

针剂以及栓剂

，最为常用是口服药

物。c.用药原则：

①用药前进行危险因素评估

，

关注潜在内科疾病风险；

②根据患者个体

情况

，剂量个体化；

③尽量使用最低有效剂量

，避免过量用药及同类药物重复或叠

加使用；

④用药3个月后

，根据病情选择相应的实验室检査。2.镇痛药物：对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的

复方制剂。

但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生

率相对较高，建议谨慎采用。3.关节腔注射药物：

可有效缓解疼痛

，

改善关节功能

，但该方法是侵人性治

疗

，可能会增加感染的风险

，必须严格无菌操作及规范操作。(1)糖皮质激索起效迅速

，短期缓解疼痛效果显著

，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响

，建议每年应用最多不超过2～3次

，注射间隔时间不应短于3～6个月。(2)玻璃酸钠：

可改善关节功能

，

缓解疼痛

，安全性较高

，

可减少镇痛药物用量

，对早、

中期OA患者效果更为明显。

但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议

，

建议根据患者个体情况应用。(3)生长因子和富血小板血浆：

可改善局部炎症反应

，

并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。

临床上对有症状的OA患者可选择性使用。4.缓解OA症状的慢作用药物（

symptomatic

slow-acting

drugs

forosteoarthritis,SYSADOAs）

：包括双醋瑞因、

氨基葡萄糖等

，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、

改善关节功能、

延缓病程进展的作用

，但也有研

究认为其并不能延缓疾病进展。

目前

，该类药物对OA的临床疗效均尚存争议

，对有症状的OA患者可选择