抑郁症及其药物治疗-专业解读课件

抑郁症及其药物治疗目录0105概述抑郁症的临床表现和诊断抑郁症的病因和发病机制抑郁症的治疗方法抗抑郁药的选择概述01l抑郁症由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍，是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态l抑郁发作以心境低落为主

，

与处境不相称

，

可以从闷闷不乐到悲痛欲绝

，

甚至发生木僵；

严重者可出现幻觉、

妄想等精神病性症状；

某些病例的焦

虑与运动性激越很显著l心理负担、

社会负担：

意志薄弱、

罪孽深重；

劳动力丧失及缺勤

（$437亿）中华医学会精神病学分会.中国精神障碍分类与诊断标准第三版.中华神经科杂志，2001，34（3）：184-188.王秀兰，赵伟秦，张淑文（主译）.临床药物治疗学-精神性疾病.人民卫生出版社.2007.概述梵高割下自己的左耳把自己关进精神疗养院用手枪终止了自己的痛苦英国首相丘吉尔“心中的忧郁像只黑狗

，

一有机会就咬住我不放”美国总统林肯“活着的人中最痛苦的一个”概述世界卫生组织（WHO）数据：2015年全球抑郁症患者超过3.2亿人中国抑郁症的时点发病率为3.02%，目前已经有超过4000万抑郁患者抑郁症占伤残调整生命年（DALY）减少的3.0%（DALY>1％的疾病为危害严重疾病）1.Ferrarietal.,

PLoSMed.2013;10:e1001547.2.MurrayCJ,VosT,LozanoR,

et

al.Disability-adjusted

lifeyears(DALYs)for291diseasesand

injuries

in21

regions,

1990-2010:

asystematicanalysisfortheGlobalBurdenof

Disease

Study

2010.

Lancet.2012

;380(9859):2197-223.3.GBDDataVisualizations.https://vizhub.healthdata.org/epi/全球疾病负担和精神疾病Global

disability-adjusted

life

year

ranks

with95%

UI

for

the

top25

causes

in

1990and

2010全球疾病负担和精神疾病抑郁症的临床表现和诊断02三部分：l

核心症状：

同时出现

，

或只表现一种或两种Ø情绪低落、

兴趣缺乏、

乐趣丧失l

心理症状Ø焦虑、

自罪自责、

精神病性症状（妄想/幻觉）

、

认知症状、

自杀观念/行为等l躯体症状Ø

睡眠障碍、

食欲紊乱、

性功能减退、

非特异性躯体症状（精

力下降、

头痛头昏、

全身疼痛、

周身不适、

胃肠道功能紊乱、

心慌气短、

尿频多汗等）吴江.神经病学（第3版）.人民卫生出版社.2015临床表现Diagnostic

and

Statistical

Manual

of

Mental

Disorders

，精神障碍诊断统计手册司天梅，黄继忠，于欣（主译）.STAHL精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版），北京大学医学出版社，2011.临床表现•影像学检查：

颅脑CT、

MRI

，

神经系统病变证据•

生化检查：

基础疾病相关异常•

抑郁症相关的评估量表>

抑郁自评量表（Self-rating

depression

scale,SDS）>

汉密尔顿抑郁量表（Hamilton

DepressionScale,

HAMD）吴江.神经病学（第3版）.人民卫生出版社.2015辅助检查•

患者自评•

由20题组成•

用于判断是否有抑郁及抑郁的严重程

度•

辅助诊断•

SDS标准分≥50为有抑郁症状•

观察抑郁病情变化/评判治疗干预的

疗效抑郁自评量表（SDS）17项、

21项、

24项3种版本临床上应用最为普遍的评定抑郁量表评定者：

专业人员总分高低较好地反映疾病抑郁症状的严重程度最初是为评估临床试验中抗抑郁药的疗效而设计抑郁量表的金标准缺点：

不易发现重度抑郁

，鉴别抑郁和焦虑困难北医三院易湛苗汉密尔顿抑郁量表（HAMD）项目评分标准无轻度中度重度极重度1抑郁情绪0.未出现1.只在问到时才诉述2.在访谈中自发地描述3.不用言语也可以从表情

，

姿势

，声音或欲哭中流露出这种情绪4.病人的自发言语和非语言表达（表情

，

动作）

几乎完全表现为这种情绪012342有罪感0.未出现1.责备自己

，

感到自己已连累他人2.认为自己犯了罪

，或反复思考以往的过失和错误

3.认为疾病是对自己错误的惩罚

，或有罪恶妄想4.罪恶妄想伴有指责或威胁性幻想012343自杀0.未出现1.觉得活着没有意义2.希望自己已经死去

，或常想与死亡有关的事3.消极观念（自杀念头）4.有严重自杀行为01234汉密尔顿抑郁量表（HAMD）常用诊断标准•

《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》

（CCMD-3）

有关抑

郁障碍的分类及诊断标准•

WHO《国际疾病分类第十版》

（

ICD-10）

有关抑郁障碍分类

及诊断标准•

美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》

（

DSM－IV）

的抑郁

诊断标准及严重程度判断诊断•

症状标准•

严重标准>社会功能受损

，

或给本人造成痛苦或不良后果•

病程标准>

符合症状标准和严重标准

，

至少持续2周>

可存在某些分裂症状

，

但不符合分裂症的诊断；

若同时符合分

裂症的症状诊断

，

在分裂症状缓解后

，

满足抑郁发作至少2周•

排除标准>

排除器质性精神障碍

，

或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁

CCMD-3抑郁障碍的分类及诊断标准.以心境低落为主要特征且持续至少2周*

，此期间至少有下述症状中的四项•

丧失兴趣、无愉快感；•

精力减退或疲乏感；•

精神运动性迟滞或激越；•自我评价低

，或自责

，或有愧疚感；•

联想困难

，或自觉思考能力下降；•

反复出现想死的念头

，或有自杀、

自伤的行为•

睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多•

食欲降低

，或体重明显减轻•

性欲减退CCMD-3症状标准.A

、

在连续两周的时间里

，表现出下列九个症状中的五个以上•

①抑郁的情绪持续2周以上•

②对所有的活动缺乏兴趣•

③食欲不振、厌食或体重降低•

④失眠、早醒

，早醒是突出的特点•

⑤精神性激越或迟滞•

⑥疲乏或缺乏力量•

⑦性动力缺乏•

⑧注意力不集中•

⑨经常出现死亡的想法／自杀意念、行为.DSM—Ⅳ的抑郁症诊断标准•B

、

排除双向燥郁•

C

、

上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影

响•D

、

上述症状不是由于药物的生理作用（例如

，

服药

，

吸毒，

酗酒）

或者躯体疾病所引起（例如

，

甲状腺分泌降低）•E、

上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释（如果有丧失亲友

的事件发生

，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍

存在

，

而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损等）DSM—Ⅳ的抑郁症诊断标准抑郁症视频——世界卫生组织抑郁症的病因和发病机制03•

原发•

继发>应激或负性生活事件>躯体疾病

>药物发病原因>

卒中后抑郁：

左额叶和基底节区域的损伤（关键部位）•

其他：

恶性肿瘤、

偏头痛、

风湿等王秀兰，赵伟秦，张淑文（主译）.

临床药物治疗学-精神性疾病.人民卫生出版社.2007.毕齐教授谈卒中后抑郁的指南与实践.http://neuro.dx/article/489822•

心血管系统：

充血性心衰、

心梗•内分泌系统：

糖尿病、

甲减•

妇科：

产后、

围绝经期•中枢神经系统：

老年痴呆、

帕金森、综合医院神经内科严重和轻度卒中的发生率比较多发性硬化导致抑郁的躯体疾病•心血管系统药物β受体阻滞剂、

可乐定甲基多巴、

普鲁卡因酰胺利血平•

激素类药物促蛋白合成类固醇皮质醇激素、

雌激素黄体酮、

他莫昔芬•

中枢神经系统药物巴比妥类、

苯二氮䓬类水合氯醛、

乙醇苯妥英•

其他吲哚美辛、

干扰素异维A酸导致抑郁的药物因素王秀兰，赵伟秦，张淑文（主译）.

临床药物治疗学-精神性疾病.人民卫生出版社.2007.•

单胺假说–去甲肾上腺素（NE）和/或5-羟色胺（5-HT）突触浓度降低导致抑郁–单胺学说：

因为某些原因

，正常量的单胺神经递质活动减少、耗竭或功能紊乱–单胺受体假说：单胺神经递质缺乏活力导致突触后单胺神经递质受体的上调案例：

长期服用利血平导致抑郁王秀兰

，赵伟秦

，张淑文（主译）

.临床药物治疗学-精神性疾病.人民卫生出版社.2007.司天梅

，黄继忠

，于欣（主译）

.STAHL精神药理学精要

：神经科学基础与临床应用（第3版）

，北京大学医学出版社

，

2011.发病机制发病机制.对单胺假说的质疑–抗抑郁药在刚摄入后即可阻滞神经递质再摄取

，但疗效出现需数周；–抑郁患者突触递质浓度不一定总是低的；–有些抗抑郁药通过其他机制起作用

，并未造成突触神经递质浓度相对增高.

调节紊乱假说–神经递质系统调节失衡去甲肾上腺素（NE）、

5-HT、多巴胺（DA）、

乙酰胆碱（ACh）、神经

肽（neuropeptide）、γ

-氨基丁酸（GABA）–受体功能紊乱王秀兰

，赵伟秦

，张淑文（主译）.临床药物治疗学-精神性疾病.人民卫生出版社.2007.PFC：

前额皮质、

BF：

基底前脑、

S：

纹状体、

NA：

尾状核、

T：

丘脑、

HY：

下丘脑、A：

杏仁核、

H：

海马、

NT：

脑干神经递质中枢、

SC：

脊髓核、

C：

小脑每个脑区中的神经元活动和信息处理的效率改变可能导致重性抑郁发作抑郁中心境相关症状可能以情感表达为特征发病机制：

多种递质参与

抑郁症的发病机制——壹心理微课堂抑郁症的治疗方法04•电休克（ECT）疗法•1934年提出•

在贴在头皮上电极上放电

，用电流诱发痉挛发作（癫痫全身

发作）•

最严重并发症：心血管ADR•

改进为无抽搐电休克（MECT）

，即麻醉后放电，不产生肌肉痉挛

，安全性大增王学义，李凝.美国精神病协会抑郁障碍患者治疗实践指南（

第三版）解析.医学与哲学，2012；33（1B）：20-43.光疗抑郁症的治疗电休克治疗•轻中度抑郁症•

和药物治疗疗效相似•

患者更容易接受•重度抑郁症•

疗效不及抗抑郁药

•

起效慢•支持性心理治疗•认知行为疗法•心理音乐疗法•人际心理治疗心理治疗药物治疗——抗抑郁药的作用机理阻断去甲肾上腺素转运体增加突触间隙的去甲肾上腺素司天梅

，黄继忠

，于欣（主译）.STAHL精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）

，北京大学医学出版社，2011.神经递质受体假说

，药物没有表现出即刻的抗抑郁疗效血常规、肝功能检查、心电图、血压测定以通常量下限的半量开始给药一定期间给药

，

逐渐减至维持量替换其它抗抑郁药无效果有效果增加剂量抗抑郁药给药原则有效率：•

上市前临床试验•

8周有效率相似•抗抑郁药有效率67%•

安慰剂有效率33%抗抑郁药的疗效•

真实世界研究•

包括在上市临床试验中被排除

的患者•STAR-D试验•

4种抗抑郁药*12周*1年•2/3临床痊愈•

未痊愈的患者

，

即使换药痊愈

率也下降造成无法痊愈的残留症状抗抑郁药的疗效•有效：

抗抑郁药物治疗使症状

改善至少50%•

并未痊愈•既往：

抗抑郁治疗的目标•临床缓解

：各种症状显著改善处的几个月•康复

：保持临床缓解>6~12

个月•治疗目标：

缓解和康复司天梅，黄继忠，于欣（主译）.STAHL精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）

，北京大学医学出版社，2011.抗抑郁药的起效时间•所有抗抑郁药都有相似的疗效延迟情况•

自主神经系统症状（睡眠或食欲改变、

精力不足、

焦虑增多）

最先得

到改善•认知损害症状（过度内疚或悲观、

无法集中精力、

无望或悲伤感）

缓

解较慢

，

需3~4周•

三种效果的时间过程•临床疗效与受体敏感

性改变的时间相似•

假说：

神经递质受体

敏感性的改变介导了

抗抑郁药的临床疗效抗抑郁药的起效时间初次治疗

，

可能在用药有效后再用6个月如为第二次治疗

，

则至少要一年第三次复发时可能需要用药更长时间抗抑郁药的疗程停药方法长期服药后（>2个月）停药时要逐渐减量•减少抑郁复发的危险•避免戒断症状>

头晕、

头痛、

焦虑、

流感样症状、

感觉异常等>

在停药48~72小时出现

，持续>1周>

一般为轻度、

自限性>

半衰期相对较短的药物

，如帕罗西汀、

氟伏沙明、

文拉法辛戒断表现比氟西汀、

舍曲

林或西酞普兰更明显抑郁症的选择05抗抑郁药的分类•选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）•5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）•NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）•选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）•

ɑ2拮抗剂作为5-HT和NE脱抑制剂（SNDIs）•5-HT拮抗剂/再摄取抑制剂（SARIs）•传统抗抑郁药：单胺氧化酶抑制剂（

MAOIs）•传统抗抑郁药：三环类（TCAs）ü标志抗抑郁药的新发展ü治疗轻、

中度抑郁症与阿米替林等疗效相当ü耐受性好

，不良反应少药理作用ü选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取ü对其他神经递质却没有明显的影响ü使突触间隙5-HT增多

，对突触后受体发挥作用选择性5-HT再摄取抑制剂

(SSRIs)朱依谆，殷明.

药理学.人民卫生出版社（第8版）

.氟西汀帕罗西汀氟伏沙明舍曲林西酞普兰艾司西酞普兰起始剂量20mgqd20mg

qd50mg

qd50mg

qd20mg

qd10mg

qd治疗剂量20mgqd20mg

qd100mg

qd50mg

qd20mg

qd10mg

qd最大剂量60mgqd50mg

qd300mg

qd200mg

qd40mg

qd20mg

qd其他适应

证强迫症神经性贪食症强迫症惊恐障碍社交恐怖症/社交焦虑症强迫症强迫症-惊恐障碍SSRIs的剂量和适应证氯西江帕罗西江氯伏沙明舍曲林西酥普兰艾司西酥普兰进食影响否是-否否否血浆蛋白结合(%)≈95958098<80≈80代谢屯CYP2D6CYP3A4CYP2D6CYP1A2CYP3A4-CYP2C19CYP2D6CYP3A4CYP2C19CYP2D6CYP3A4活性代谢物去甲氟

西汀--N-去甲

基舍曲林

（体外）去甲基西酞普兰等去甲基化产物等排泄途径肾脏

≈60%肾脏64%肾脏肾脏粪便肝脏85%肾脏15%肾脏半衰期（天）4~6(4~16)1111.51.5(30h)SSRIs的药代动力学•产生的原因：

增量过快或用量过大能过度激活5-HT能系统•发生在治疗急性期

，

随着继续治疗逐渐耐受•干扰睡眠—

影响睡眠结构

，延长REM睡眠—

在治疗1~2周出现；

抗抑郁作用出现后睡眠可改善—

不同SSRIs之间有区别：

氟西汀不宜用于情绪激动或入睡困难的患者；

帕罗西汀的兴奋和抑制作用相当SSRIs的不良反应•消化道症状>恶心：

所有SSRIs

，

多为暂时性反应

，

在开始治疗第一周后消失；

口

服1~2小时后出现

，

应进食后服药>腹泻：

在治疗一周后减轻

，见于舍曲林、

氟西汀和西酞普兰>便秘：

帕罗西汀SSRIs的不良反应•

性功能障碍发生率30％

~50％

，男性略多帕罗西汀更明显氟伏沙明这种不良反应更少•

体重增加-

体重少量增加是治疗有效的表现-

体重明显增加发生率帕罗西汀（25％）

>氟西汀（7％）

>舍曲林（4％）

＝西酞普兰（3％~5%)SSRIs的不良反应•

药理特点>

5-HT2C拮抗作用

，激活作用

，改善精神运动性迟滞、淡漠、疲倦等>

去甲肾上腺素再摄取（NRI）•起效时间：治疗作用常在治疗后2~4周出现>

治疗初期：部分患者出现激动或激活状态>

如果治疗后6~8周内无效

，需要增加剂量或说明无效•部分有效或难治的患者：加用曲唑酮(失眠时)、奥氮平(难治性单相抑郁)司天梅，黄继忠，于欣（主译）.STAHL精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）

，北京大学医学出版社，2011.于欣，司天梅（主译）.精神药理学精要：处方指南，北京大学医学出版社，2009.SSRIs的特点——氟西汀•

不良反应及处理>

激越、焦虑和令人不快的兴奋

，尤其在治疗早期>

早晨服药：减少夜间失眠>

剂量减至10

mg/d

，

耐受和有效就保持；或再加至20

mg/d或以上•

停药>

半衰期长

，

降低戒断反应风险>

不必逐渐减量

，停药后体内浓度逐渐下降>

氟西汀及活性代谢产物的清除半衰期：数周司天梅，

黄继忠，

于欣（主译）

.STAHL精神药理学精要：

神经科学基础与临床应用（第3版）

，

北京大学医学出版社，

2011.

于欣，

司天梅（主译）

.精神药理学精要：

处方指南，

北京大学医学出版社，

2009.氟西汀•

药物相互作用>

使用氟西汀：单胺氧化酶抑制剂需停用≥14天>

使用单胺氧化酶抑制剂：氟西汀停用≥5周>

合用华法林、

NSAIDS：增加出血风险>

抑制CYP4502D6：影响可待因的镇痛作用>

抑制CYP450

3A4：辛伐他汀、

阿托伐他汀、洛伐他汀血药浓度↑

,横纹肌溶解风险↑司天梅，

黄继忠，

于欣（主译）

.STAHL精神药理学精要：

神经科学基础与临床应用（第3版）

，

北京大学医学出版社，

2011.

于欣，

司天梅（主译）

.精神药理学精要：

处方指南，

北京大学医学出版社，

2009.氟西汀•

药理特点>抗胆碱能作用>

NE阻断作用>抑制NO合成酶

，

性功能障碍>镇静作用相对较强

，

尤其治疗早期>突然停药

，戒断症状司天梅，黄继忠，于欣（主译）.STAHL精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）

，北京大学医学出版社，2011.SSRIs的特点——帕罗西汀•

起效时间>

抑郁症：治疗作用常在治疗后2~4周出现；如果治疗后6~8周内无效

，需要增加剂

量或说明无效>

广泛性焦虑障碍：起效和提高缓解率在治疗8周

，持续到治疗后6个月•不良反应及处理>

镇静作用：夜间服用

，减少日间昏昏欲睡>

减少剂量至5~10

mg/d

，直到ADR减轻

，再增加剂量至≥20mg/d司天梅，

黄继忠，

于欣（主译）

.STAHL精神药理学精要：

神经科学基础与临床应用（第3版）

，

北京大学医学出版社，

2011.于欣，

司天梅（主译）

.精神药理学精要：

处方指南，

北京大学医学出版社，

2009.帕罗西汀•

停药>

逐渐减量：

3天内减少50%

，再3天减少另外50%(大多数患者耐受)>

撤药症状-如出现

，提高剂量

，重新开始缓慢撤药-比其他SSRIs更常见和严重-与抑制自身代谢有关-被长期阻断的胆碱受体在停药后的重适应过程司天梅，

黄继忠，

于欣（主译）

.STAHL精神药理学精要：

神经科学基础与临床应用（第3版）

，

北京大学医学出版社，

2011.于欣，

司天梅（主译）

.精神药理学精要：

处方指南，

北京大学医学出版社，

2009.帕罗西汀•

药理特点>

sigma

1受体结合>

抗焦虑作用>

伴精神病性特征和妄想性抑郁•

不良反应及处理>

镇静作用：

sigma

1受体

，

多数患者明显表现；

夜间服用>

剂量依赖性：

增加剂量时增多

，

耐受性产生前ADR再现>

时间依赖性：

治疗初期和刚增加剂量时司天梅，

黄继忠，

于欣（主译）

.STAHL精神药理学精要：

神经科学基础与临床应用（第3版）

，

北京大学医学出版社，

2011.

于欣，

司天梅（主译）

.精神药理学精要：

处方指南，

北京大学医学出版社，

2009.SSRIs的特点——氟伏沙明•药物相互作用>使用氟西汀：

单胺氧化酶抑制剂需停用≥14天>使用单胺氧化酶抑制剂：

氟伏沙明停用≥2周>抑制CYP450

1A2：

茶碱类和氯氮平清除率↓

,血药浓度↑>抑制CYP450

3A4：

辛伐他汀、

阿托伐他汀、

洛伐他汀血药浓度↑

,

横纹肌溶解风险↑;卡马西平浓度↑司天梅，

黄继忠，

于欣（主译）

.STAHL精神药理学精要：

神经科学基础与临床应用（第3版）

，

北京大学医学出版社，

2011.于欣，

司天梅（主译）

.精神药理学精要：

处方指南，

北京大学医学出版社，

2009.SSRIs的特点——氟伏沙明>相互作用作用少（CYP4502D6、

CYP450

3A4：

低剂量时DDI较弱）•

部分有效或难治的患者>

加用安非他酮（增效剂

，

美国）

、加巴喷丁（焦虑障碍）司天梅，黄继忠，于欣（主译）.STAHL精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）

，北京大学医学出版社，2011.•

药理特点>

DA转运体抑制作用>sigma

1受体结合>激活效果

，

改善过度睡眠、

精力不足和心境反应SSRIs的特点——舍曲林•药理特点>

R和S对映体>

R结合位点

，

不抑制（影响S对映体治疗作用）>轻微抗组胺作用>老年患者耐受性好>艾司西酞普兰（S对映体）•不良反应及处理>镇静作用：

偶见；

夜间失眠则晨间服药；

日间镇静则夜间服药司天梅，黄继忠，于欣（主译）.STAHL精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）

，北京大学医学出版社，2011.SSRIs的特点——西酞普兰•不良反应较TCAs和MAOIs少•药物间相互作用少•一天用药一次即可•价格效益比好小结：

SSRIs的优点药品发生率延长程度相关因素资料来源西酞普兰*0.5%~1.9%10~20

mg(n=59;7.8

milliseconds);

2

0

~

4

0

m

g

(

n=1

0

7;

1

0.

3

milliseconds)剂量；congestive

heart

failure,

bradyarrhythmias,congenital

longQTsyndromeorwhoreceiveother

QT-prolonging

drugsmicromedex艾司西酞普兰未提及剂量；伴有低血钾；先前存在QT延长；其他心脏疾病；女性micromedex舍曲林postmarketin

gevaluation,

tempo

rallyassociatednocausalrelationship

has

beenestablishedmicromedex氟西汀未提及congenital

orfamily

history

of

long

QT

syndrome;

history

ofQT

prolongation;family

historyofsuddencardiac

death;

concomitant

use

of

QT

i

nte

rva

l

-

p

ro

lo

ngi

ng

d

r

ugs

;

hypo

ka

le

m

ia

o

r

hypomagnesemia;

recent

myocardial

infarctionor

uncompensated

heart

failure;

bradyarrhythmias

or

other

clinically

importantarrhythmias;and

with

conditions

that

affect

fluoxetine

metabolism,suchas

hepatic

impairment,

inhibitionofCYP2D6

metabolism,

oruseofotherhighly

protein-bounddrugs.帕罗西汀produced

no

sig

nifica

nt

effect未提及小结：

SSRIs与QT间期延长药品名称适用人群是否导致体

重增加证据来源说明书文献氟西汀（百忧解）老年人与儿童帕罗西汀（赛乐特）√√艾司西酞普兰（来士普）√√西酞普兰（喜普妙）√√氟伏沙明（兰释）儿童及少年应用较为安全舍曲林（左洛复）√√小结：

SSRIs与体重增加5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)•

抑制5-HT和NE再摄取>

低剂量抑制5-HT再摄取>

高剂量抑制NE再摄取占主导地位•

温和的DA再摄取抑制作用 SNRIs的SRI分子部分（左）和NRI分子部分（右）分别插在相应的再摄取泵上SNRIs的药理作用文拉法辛度洛西汀进食影响否否血浆蛋白结合率（%）27（低）>90代谢酶CYP2D6CYP2D6CYP1A2活性代谢物ODV-排泄途径肾脏肾脏(

≈70%）

粪便(

≈20%）半衰期（h）5

±2

(11

±2)（短）12SNRIs的药代动力学•

耐受良好

，

不良反应温和•通常发生在治疗早期

，

继续治疗将减轻•存在剂量相关性•常见不良反应：

恶心、

头昏、

盗汗、

嗜睡•文拉法辛75~375mg/d时高血压发生率3%SNRIs的不良反应文拉法辛•

药理特点>

代谢产物O-去甲基文拉法辛具有药理活性>

代谢产物对NRI的作用比对SRI的作用强>

CYP2D6抑制剂导致文拉法辛↑

,去甲文拉法辛↓•

监测指标>

治疗开始前及治疗过程监测血压>不是CYP2D6的底物>血浆浓度更稳定SNRIs的特点•停药方法>特别困难的患者-几个月内缓慢减少

，

如每3日减少1%

，

将药片碾碎

，

溶于100ml的果

汁中

，然后去掉1ml

，

并服用剩余部分；

3~7日后

，

去掉2ml

，

如法炮

制-缓慢减药的生物学方法

，行为上的脱敏疗法-加用长半衰期的SSRI类

，

特别是氟西汀-先缓慢减少文拉法辛剂量

，然后缓慢减少氟西汀剂量SNRIs的特点度洛西汀•

焦虑障碍•

慢性疼痛（糖尿病性疼痛性神经病变）•

治疗老年抑郁患者认知症状•

引起高