常规机械通气课件

常规人工通气的

临床应用LYM常规机械通气机械通气的定义当呼吸器官不能维持正常的气体交换，

发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的过程常规机械通气机械通气的适应症(1)任何原因引起的呼吸衰竭

肺氧合衰竭－I型泵通气衰竭－II型常规机械通气引起急性呼吸衰竭的临床因素呼吸性因素非呼吸因素常规机械通气引起急性呼吸衰竭的临床因素呼吸性因素吸入胃内容物肺炎肺挫伤浓烟/化学烟雾吸入溺水局部缺血-再灌注常规机械通气引起急性呼吸衰竭的临床因素非呼吸因素脓毒败血症严重外伤/休克大面积烧伤脂肪栓塞DIC大量输血/输液急性胰腺炎颅脑外伤/ICP升高常规机械通气机械通气的适应症(2)麻醉术后观察（如心脏手术后）严重心脏疾患（如LVF、心跳骤停）肺实质的呼吸疾病中枢神经系统受损（颅内压升高等）神经肌肉疾患（格林-巴利综合症）服用过量药物极度衰竭胸廓疾患常规机械通气人工通气的适应症(3)基本临床证据:自主呼吸难于维持正常通气pH是可靠的依据高流量供氧仍出现低氧血症PaO2<60mmHgwithFiO2>50%动脉血气分析提示呼吸衰竭常规机械通气临床生理指标:呼吸动力学参数:呼吸频率>35bpm最大吸气负压<-25cmH2O肺活量<10ml/kg分钟通气量<3lpmor>20lpm气体交换PaO2<60mmHgwithFiO2>50%PaCO2>50mmHg(acute)andpH<7.25常规机械通气机械通气的目的改善通气功能，维持有效的肺泡通气改善气体交换功能，保障组织氧合减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳维持循环及心功能稳定常规机械通气机械通气的目的（附）预防及治疗肺不张雾化及吸入治疗镇静剂与肌松剂的应用减少全身/心肌的氧耗降低颅内压维持胸壁的稳定性常规机械通气机械通气治疗的参考因素临床相关因素清醒患者的合作基础疾病成功撤机的可能性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应常规机械通气指导通气时机的要点早期对治疗的反应动态观察延误时机，成功率明显下降常规机械通气机械通气的生理效应

正压通气呼吸系统：双相的改变气压伤容量伤：气胸纵膈气肿循环系统：静脉回流减少充血性心功能不全：改善低血容量：休克－补充血容量其他系统：肝肾消化…...

常规机械通气机械通气治疗的禁忌症肺大疱和肺囊肿气胸和纵膈气肿气管食道瘘咯血活动性肺结核休克常规机械通气人工通气的发展历史无创通气无创负压通气无创正压通气有创正压通气常规人工通气常规机械通气呼吸机的基本工作原理与应用呼吸生理常规机械通气基本工作原理动力:电力压缩气体电力+压缩气体气动呼吸机:动力源:压缩气体控制系统:压缩气体减压阀高阻力活瓣常规机械通气基本工作原理电动机械呼吸机电力:驱动和控制呼吸机气源:调节吸入氧浓度电-气动机械呼吸机压缩气体:吸入氧浓度通气动力电力:通气的控制调节监测警报常规机械通气基本工作原理供气装置折叠储气囊/气缸呼吸机的调控系统安全阀呼气阀空氧混合器常规机械通气基本组成基本功能产生呼吸机的驱动力调节吸气时间及吸气量完成吸气向呼气的转化呼气时间、气流和压力的调节完成呼气向吸气的转换次级功能调节FiO2加温加湿压力安全阀常规机械通气常规机械通气基本组成通气方式的调节和实施附属功能

报警系统监测系统记录系统常规机械通气肺总容量与分段肺容量吸气量(IC)补气量(IRV)潮气量(TV)补呼气量(ERV)肺残气量(RC)功能残气量(FRC)肺活量(VC)肺总容量(TLC)常规机械通气肺总容量与分段肺容量潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。成人400-500毫升补气量(IRV)：平静吸气后再吸入的气量。正常成人2500-2600毫升吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量IC=TV+IRV补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量常规机械通气肺总容量与分段肺容量肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERV:FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷常规机械通气肺总容量与分段肺容量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升肺总容量(TLC)：肺内所含的气量TLC=VC+RC常规机械通气正压通气与

自主呼吸差别常规机械通气自主呼吸膈神经的刺激膈肌收缩使胸廓上抬胸腔容量增加容量

胸内压

压力梯度使气流进入肺内胸腔内负压有助于静脉血回流至右心常规机械通气自主呼吸胸腔容积扩大,胸腔内压下降胸内负压梯度由上至下增加气流选择性地进入灌注良好的肺底部通气/灌注比例匹配常规机械通气正压通气胸腔内在整个呼吸周期保持正压气流受到的阻力较小气体常分布于肺的非依赖,灌注不良的区域通气/灌注不匹配常规机械通气自主吸气容量改变压力差别气体流量常规机械通气机械通气压力差别气体流量容量变化常规机械通气通气模式的选择常规机械通气关键词压力Pressure流量Flow

时间Time

容量Volume常规机械通气基本调节参数模式潮气量/压力流速频率吸气/呼气时间吸呼比吸入氧分数/浓度监测/报警系统常规机械通气通气模式传统分类——按吸呼转换定容型定压型定时型混合型流量转换（新模式）常规机械通气通气模式分类——按辅助程度控制通气：如容量控制辅助通气：SIMV，PSV自主呼吸：CPAP常规机械通气常规机械通气

各种通气模式Assist/ControlVentilation(A/C)VolumeControlledVentilation/PressureControlledVentilation(VCV/PCV)SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation(VC-SIMV/PC-SIMV)SpontaneousPressureSupportVentilation(PSV)ContinuousPositiveAirwayPressure/PositiveEnd-ExpiratoryPressure(CPAP/PEEP)常规机械通气通气模式的合理选用了解参数特点：

触发，转换，容量，流量，时间，压力

（呼吸机之间的不同）了解病人的病理生理特点密切观察深入的临床研究常规机械通气Assist/Control辅助/

控制通气呼吸的调节由临床医师预设:Tidalvolume:潮气量Flowrateandwaveform:流速及波形Back-uprespiratoryrate:备用频率机器设定和/或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提供:TimePressure常规机械通气SIMV:同步间歇指令性通气机器控制呼吸与自主呼吸的结合常由患者触发指令性通气(同步)由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率TimePressureSynchronizedmachinebreathPatienteffort常规机械通气压力控制通气定义:由医护人员决定(预设)吸气压力与吸气时间.送气流速根据患者的需要改变.医护人员预设吸气压力、吸气时间、I/E比及呼吸频率潮气量依据患者的胸肺顺应性与阻力变化送气流速波形位减速波常规机械通气压力控制通气常规机械通气容量控制与压力控制的比较容量调节通气容量恒定吸气压力可变/可调吸气流速恒定吸气时间由预设的流速和潮气量决定压力调节通气容量可变/可调吸气压力恒定吸气流速可调/可变吸气时间由临床医师决定常规机械通气压力支持通气定义由自主呼吸触发的正压通气，流速方式为减速波，支持压力预设，当送气流速降低到预定值转换为呼气具有正常(良好)的中枢驱动功能辅助自主呼吸达到预设压力水平由患者决定呼吸频率、吸气时间、峰值流速和潮气量常规机械通气压力支持通气目标克服吸气气流进入人工气道及呼吸机管道所需的阻力作功改善患者与呼吸机的同步性增加自主呼吸的潮气量10cmTimePressure常规机械通气压力支持通气优点:患者控制频率、潮气量、呼吸周期同步性好，患者舒适可减少呼吸作功(WOB)缺点:患者病情变化时可能未能提供足够的通气支持顺应性/阻力改变时可能导致疲劳不管患者的驱动改变通气支持保持恒定常规机械通气压力支持通气（PSV）吸气辅助性压力限制性流量可变性病者吸气用力PSV水平呼吸有效顺应性Vt，Flow，Ti常规机械通气PSV应用指征

（前提：有自主呼吸）人工气道过细呼吸肌肉无力（如COPD）自主呼吸时有明显心肺窘迫

HR，BP，RR，辅助呼吸肌肉，反常呼吸人机对抗常规机械通气PEEP定义在呼气终末时与气道施以一恒定的正压使之不能回复到大气压的水平Positiveendexpiratorypressure呼气终末正压常与其他的通气方式联合应用:如

A/C,SIMV或

PCV+PEEP在自主呼吸中应用时称为:

CPAP

持续气道内正压

常规机械通气PEEP通过增加功能残气量(FRC)改善氧合使萎陷的肺泡复张肺泡扩张顶托作用使肺内水重新分布:肺泡内血管间隙5cmH2O

PEEP常规机械通气CPAP定义在整个自主呼吸周期提供恒定的正压气流Continuous

positive

airwaypressure并不提供吸气辅助需要主动的呼吸驱动与PEEP产生相同的生理学效应常规机械通气PEEP/CPAP适应症预防和/或治疗肺不张改善氧合可能(潜在)的副作用:由于胸腔内压上升使心输出量下降气压伤引起颅内压升高常规机械通气敏感度敏感度的设定反映了触发的水平触发水平是呼吸机内传感器确认患者对机器触发努力的程度当患者的触发努力被感知,呼吸机提供气流常用触发方式:压力触发或流速触发常规机械通气常用通气模式定容或定压下:

控制

CMV(Control或IPPV)

辅助Assist

辅助/控制A/C

间歇指令通气IMV

同步间歇指令通气SIMV

持续气道正压通气CPAP辅助模式:

呼气末正压PEEP

压力支持PSV

深呼吸(叹气)SIGH

其它通气模式:

最小分钟通气量模式MMV

双水平气道正压通气BiPAP

压力增强模式P/A

容量支持通气VS

流量/容量增强F/A

气道压力释放通气APRV

压力调节容量控制PRVC

高频通气HFV常规机械通气基本通气参数设定吸入氧分数(FiO2)

根据血氧饱和度监测目标:<50%频率10to20bpm潮气量(VT)6to10mls/kg触发敏感度压力或流速触发（-2cmH2O/1-4lpm)峰流速(36-48lpm)、吸气时间、吸/呼比(I/E1:1.5-2.5)控制达到预计潮气量的时间气流形式方波vs.减速波通气模式(增加同步，减低呼吸作功）A/C,SIMV,自主呼吸容量调节或压力调节常规机械通气连接呼吸机前的准备核准呼吸机的连接调节检查呼吸机的参数测定潮气量：模拟肺常规机械通气呼吸机应用的实施步骤建立通畅的人工气道应用简易人工气囊作辅助呼吸：监测通气效果调节呼吸机参数连接呼吸机观察患者对通气的反应通气过程中的监测常规机械通气ARDS患者的通气要求选择能最有效改善氧合的通气模式以可接受的SaO2(>90%)为目标Pplat不宜超过35cmH2O(TV5ml/Kg)为降低Ppalt，可采用PHV合适的PEEP水平维持SaO2>90%的最低FIO2为保证氧合：镇静、肌松、体位、Hb常规机械通气气道阻塞性疾病模式:尚无最佳模式,建议选用最熟悉者流速:尽量调节至满足患者的要求监测:尽量减低PEEPi

最低的分钟通气量,足够呼气时间适当使用低水平的PEEP控制Pplat可能降低气压伤清醒患者中应用VCV可能引起过度充气常规机械通气人工通气时的重要参数容量：潮气量，分钟通气量压力：吸气相，呼气相，改变的形式流量及其形式时间：吸气时间，呼气时间（I/E）频率其它：如FiO2等。常规机械通气小结人工通气的适应症包括早期呼衰或已出现呼吸衰竭.由于患者间存在个体差异,临床上可提供多种的呼吸支持参数和通气模式.

成功地应用呼吸机就是最大限度地发挥其优点,尽量避免其不良影响.常规机械通气常用的撤机方法突然停机法间歇停机法部分通气支持常规机械通气新的撤机方法与模式容量支持通气(VSV)指令每分钟气量通气(MMV)按比例辅助通气(PAV)常规机械通气脱机困难的患者慢性肺部疾患：如肺气肿神经－肌肉疾患（格林－巴利综合征）使用大量镇静、肌松药物不同程度的肝、肾损害基础疾患尚未控制常规机械通气拔管的临床操作毋需立即重新插管或通气自主呼吸可保证良好的氧合有效地避免上气道的阻塞有效地保护气道，减少误吸有效地清除气道分泌物常规机械通气机械通气的肺保护策略降低气道峰压可容许性高碳酸血症低至中的潮气量合适的PEEP水平与通气模式常规机械通气小结

科学与艺术的结合肺损伤的病理生理特点呼吸机治疗的个体化及时选择调整呼吸机的参数与模式系统的监测与监护常规机械通气常规机械通气通气模式的新进展常规机械通气双水平气道内正压（BiPAP）

气道压力释放通气（APRV）双水平持续气道内正压，压力水平定时交替，自主呼吸与通气互不相干。常规机械通气