血液透析感染防控管理

血液透析感染防控管理湘雅萍矿合作医院院感科向萍

血透感染事件案例分析与启示东台人民医院血透中心丙肝事件2019年4-5月，江苏省东台市人民医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染丙肝事件，在透析患者161人中，确认69例感染丙肝。经调查认定该事件是一起因感染预防与控制工作制度落实不到位等引起的严重院内感染事件。这次事件性质恶劣，后果严重，是一起严重的医院感染暴发事件。一、经调查，医院存在问题如下：1．布局不合理，乙肝、丙肝、梅毒等阳性透析区共用一个通道、护士站，物品未专区专用，护理人员不固定，洗手设施不全，手卫生不到位。2.人力资源不足，49台血透机器，仅14名护士，其中6名护士未取得上岗证，1名工程师为兼职，均不符合规范要求。3.定期传染病检查未规范执行，31人未执行每半年一次传染病指标的检查，乙肝、丙肝、梅毒患者未按要求在隔离透析区进行专机透析，传染病患者和非传染病患者交叉流动，血液透析机混用，护理人员未相对固定，流动工作。透析患者低分子肝素处方量少于实际用量，存在肝素集中配置交叉混用的可能。严重违反手卫生制度，手套使用量2.15付/台，薄膜手套5.37付//台，快速手消毒剂仅1.2ml/台，存在用手套代替洗手的问题。违反消毒隔离制度，环境及物表保洁不到位，保洁工人仅1名，含氯消毒剂平均每天仅使用2片，明显少于应该使用量。4.药品等其它管理制度执行不严，违反药品管理制度、一次性输液器以及透析用肝素左卡尼丁等注射药品由患者带回家自行保管。违反传染病上报制度，未在规定时间内上报传染病。二、卫生健康行政部门存在问题：东台卫生健康委和盐城卫生健康委对医院感染的日常监督检查不力，不能及时发现医院重点区域、重点岗位、重点环节存在的医院感染风险隐患，对检查通报中未跟踪监督整改结果，造成整改不力。三、主要原因：该事件是一起严重的医院感染事件，原因主要有以下三个方面：一是责任心不强，以人民为中心思想薄弱，医务人员未将人民利益和健康放在心上。二是依法依规执业意识不强，医务人员法律意识淡漠，不学习、不了解、不熟悉标准，未严格按照要求履行法定职责，未严格按照规范执行血液透析操作。三是医院内部管理混乱，医院职能科室对一线科室管理松懈，院科两级负责制落实不到位，对医务人员检查考核管理不力，导致医院感染管理和血液透析管理等各项制度规范形同虚设。

事件处理结果

对医院的处理：取消东台市人民医院三级乙等医院资格，列入二级综合医院管理，并限期整改。对相关人员处理：免去东台市人民医院殷**党委书记、院长职务，免去东台市人民医院宋**副院长职务并进一步调查处理。对东台市卫健委主任诫勉谈话，副主任警告处分，医政科科长严重警告处分。东台市人民医院肾内科主任、护士长、院感科主任和副主任、医务科主任、护理部主任和副主任撤职处理，检验科主任警告处分。盐城市卫健委医政医管处处长诫勉谈话，分管副处长党内警告处分。东台市副市长提醒谈话。涉事5名执业医师和14名执业护士暂停6个月-1年执业活动，直到吊销执业证书的处罚，按照行政处罚程序办理。医院感染无小事人命关天！国家卫计委和计划生育监督执法大队、医政医管科、医院院感科、血透室组成专项检查组---进行拉网式检查。6月24-28日进行了全省医疗机构感染防控排查整顿。血透感染事件2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝2009年12月，安徽霍山透析丙肝感染事件；2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透病人感染丙肝；2011年8月，河南省新安县人民医院血透病人感染丙肝事件；2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透病人感染丙肝事件；2014年9月，安徽省寿县医院7名血透病人感染丙肝；2016年2月，陕西镇安县人民医院26名血透病人感染丙肝；2017年1月，山东青岛9名患者感染乙肝病毒督查存在问题

1、血透隔离区与正常透析区共用通道、治疗室。2、操作不规范：集中配置肝素，重复使用注射器抽吸药液等3、手卫生执行不到位：洗手、手消时机把握不正确，手卫生用品配备不足，不能及时更换手套，戴着手套去消毒。4、导管管口消毒不彻底，螺口有血渍。5、

违反消毒隔离制度，环境及物表清洁不到位，将下一位病人的透析用品提前准备在上一位病人的床头桌上，床单、被套等床上用品未做到一人一用一消毒，抹布、拖布标识不明确，治疗车连续使用不消毒，清洁污染物品混放、洁污交叉，水池、垃圾桶周边有污渍霉团，水龙头锈迹，墙脱皮发霉等。防控主要内容

布局流程人员管理设备设施环境消毒监测质量控制……

防控措施

血液净化相关法规和标准1.卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发（2010）32号）2.医疗机构血液透析室基本标准（试行）2010.3.123.医疗机构血液透析室管理规范2010.3.234.血液净化标准操作规范（2010版）5.江西省医院感染11个质量控制评价标准（2011版）6.江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）（2012年）7.血液透析和相关治疗用水YY0572-20158.血液透析及相关治疗用浓缩物YY0598-20159.血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求YY/T1269-201510.血液透析中心基本标准和管理规范（试行）》2016年）组织管理与制度建设1.医院感染控制及消毒隔离制度；2.透析液、透析用水质量监测制度；3.医院感染病例监测及报告制度；4.医院感染暴发报告及处理制度；5.设备设施及一次性物品管理制度；6.医务人员职业安全管理制度；7.血液透析室工作人员医院感染知识培训制度。结构布局血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。清洁区半清洁区污染区水处理区治疗室候诊区干湿库房办公室接诊区员工更衣室护士站患者更衣室生活区透析治疗区配液室污物处理区通道医务人员通道患者（阴性、阳性）通道污物通道货运通道结构布局1.严格划分：清洁区、半清洁区、污染区，三区无交叉2.血透室分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括（普通、隔离）透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。3.干、湿库房应分别设置。4.透析室（区）设有医护工作站。5.每个治疗单元间距≥0.8米，面积≥3.2㎡6.设有普通透析区和隔离透析区的专用污洗间。7.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积的1.5倍。8.治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作需要。9.有条件可以设置专用手术室（或置管室）、接诊室、空气隔离透析单元等医务人员管理•人员数量：医生:人/20台机(至少2人）；护士：0.4人/台（独立0.5）•人员资质：所有人3-6个月以上的专科培训（独立：三年的专科从业经历）血透中心负责人：三级医院——医：高级，护-中级；二级医院——医：中级，护-初级。•技师（专职、兼职）：具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识电子每名护士每班负责治疗和护理的患者数量适当。隔离透析治疗区，配备相对固定的工作人员。对医、护、技的履职能力至少每年进行一次评价医务人员管理上岗前应接受消毒隔离知识培训；进入透析治疗区穿工作服、工作鞋、洗手，必要时穿戴防护用品。每年健康检查至少1次，包括HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性传播疾病相关标志物，并根据结果注射乙肝疫苗。各种操作应遵循标准预防和无菌操作技术原则，严格执行手卫生。发生职业暴露时采取相应处置措施并上报。隔离透析病人应设（相对固定）专人护理。

手卫生是血透室确保医疗质量和安全最有效感染防控措施

1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，脱手套后洗手或卫生手消毒，离开透析单元时，应脱下手套。3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或卫生手消毒，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。血透病人常见的感染性疾病血源性传染性疾病细菌感染性疾病乙型肝炎肺部感染丙型肝炎尿路感染

Delta病毒性肝炎皮肤软组织感染梅毒菌血症/败血症

HIV导管相关呼吸道传播性疾病透析用水和复用相关结核抗生素抵抗微生物感染

MARS/VRE/GISA血透患者管理基本要求：透析患者实行实名制管理。有透析患者接诊、登记制度。有患者教育与培训计划，有透析患者病历档案。新入透析患者：按0、3、6个月检查HBV、HCV、梅毒及HIV抗体。HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA，HCV抗体阳性患者检查HCV-RNA。维持血液透析患者：每半年复查乙肝、丙肝指标。有输血及血液制品史患者：输入后3、6个月复查感染指标。血透患者管理急诊血透患者：在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者：分区分机透析，专用透析治疗车及诊疗用品。设备设施管理基本设备：符合国标的透析机和水机•透析治疗区有供氧装置、负压吸引装置。•至少预备一台急诊透析机。•急救设备：心电监护仪、心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车配备完整。•至少具备一台能够上网的电脑。透析机保养检修记录完备，水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录，有完整的水质量的监测记录。设备设施管理各区域配备手卫生设施：水池、非手触式水龙头、干手设备等。每床配备快速手消毒剂。隔离患者使用的设备、物品，如：病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不与普通患者混用。配备足够手套、口罩、工作服等防护用品血透机消毒标准操作规程一、清洁与消毒1．每月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度等。2．每次透析治疗结束后应消毒机器内部管路(水路)。3．透析治疗中如果血液污染到透析机，应立即消毒。4．每次透析治疗结束后应拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物或血渍等污物黏附，并使用消毒剂擦拭操作人员手接触的部位，如按键、旋钮、泵门等。5．每日清洁擦拭透析机机箱的外部表面和带有底轮的机座。6．每周彻底清洁擦拭透析机的所有物体表面，清洗空气过滤网。7．禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂擦拭机器的显示屏幕。擦拭机器时应注意的细节擦拭机器时应注意的细节医院环境表面高频接触物表（耐药菌污染严重）温度计氧气流量计控制台血压计袖带呼叫按钮床架和控制器电话床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶输液泵和支架二、注意事项1．所用消毒剂应有卫生部颁发的卫生许可批件或卫生安全评价报告，其种类及浓度需按机器说明书进行选择。2．操作人员应了解消毒产品使用浓度、应用范围及注意事项等。3．操作人员应穿工作服，戴防护手套。环境卫生与清洁消毒管理床单位的清洁：患者使用的床单、被套、枕套等一人一用一更换，絮、褥、垫等按《医院感染管理办法》要求执行。脏污织物和感染性织物进行分类收集确认的感染性织物应在患者床边密闭收集护士站桌面、电话按键、鼠标等保持清洁，必要时用适宜的消毒剂进行消毒处理。必要时对环境进行细菌学检测。环境卫生与清洁消毒管理环境受到污染时应遵循先清洁、后消毒的原则。保持室内空气清新干燥，两班之间常规开窗通风。保持地面清洁、干燥，两班之间对地面进行湿式清扫。透析机、透析室的物体表面消毒，所用消毒剂性能应与血透机外表材质相适应，防止发生腐蚀每次透析结束，应对机器内部管路进行有效的水路消毒，消毒方法按不同透析机出厂说明进行。透析治疗区、治疗室等区域应当达到III类环境透析治疗室（透析间）的要求应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等，保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废液透析液排水接口。医疗器械、器具管理进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

《血液透析临床诊疗指引---血液透析》

明确指出所有血液透析病人应实行：标准预防标准预防：血液、各种体液、分泌物、不完整的皮肤及粘膜进行有效隔离贯穿每项操作中，如穿刺、上机、下机、给药，采血等操作一视同仁：视所有的透析病人具有传染性双向预防：医护与病人，戴手套、防护面具及护目镜阻断疾病传播途径：接触、空气、飞沫隔离接触隔离：正确洗手和洗手时机。洗手依从率达95%空气隔离：空气流通，降低床位密度，透析单元≥3.2m2飞沫隔离：控制人流，保持人与人之间有效距离1m以上手卫生是控制感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，必须严格执行。各区域配备手卫生设施：配置有效、齐全、使用便捷•流动水洗手设施（水池）•非手触式水龙头•清洁剂（洗手液）•干手设备•每床配备快速手消毒剂卫生手消毒后细菌总数应≤10cfu/cm2医疗废物管理专用包装物、容器分类收集、密闭封扎、标识标签分类登记、项目齐全、保存3年专用运送工具运送时间、路线禁止转让、买卖禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾透析废水应排入医疗污水系统。感染控制监测透析患者传染病病原微生物监测：（1）对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。（2）对长期透析的患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录及登记。（3）对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。（4）如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。（5）对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒检测阴性，其后1～3月应重复检测病毒标志物。每周对管道的过氧乙酸消毒每月水和透析液细菌的检测报告每季度透析液内毒素检测每半年为病人作输血四项检测登记血液透析室医院感染相关监测要求血液透析及治疗相关用水检测血液透析及治疗相关用水YY0572-2015血液透析及相关治疗用浓缩液YY0598-2015透析液和透析用水均需建立干预水平！

透析用水中的细菌总数应不超过100CFU/mL，干预水平应建立在系统微生物动力学知识之上。通常，干预水平是最大允许水平的50%。

透析用水中的内毒素含量应不超过0.25EU/mL，必须建立干预水平，通常，干预水平是最大允许水平的50%