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医疗纠纷协议书范本

甲方_____________________诊所

负责人_____________________

乙方(患方)___________________

身份证号_____________________

住址_____________________

患者基本状况______________

患者______________于_______年_______月_______日因“______________”到甲方看病甲方以“_____________________”收治入院.

甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商解决甲、乙双方本着公平、自愿、诚恳信用的原则依据《民法典》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议缘由和责任的状况下自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计人民币______________元。该补偿费包括但不限于依据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、养分费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式甲方在_______年_______月_______日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议商定支付全部款项后甲、乙双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主见权利且不得以本协议作为其主见权利的依据。

五、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公正、重大误会、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。

甲方_____________________乙方__________________

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