二甲评审院感知识要点

二甲评审院感知识要点

高华评审要点及评价标准（一）：组织管理：建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。

院感的三级组织是

院感科、医务科护理部等科室感控小组由科主任、护士长、感控医生、护士组成院感的三级组织是：

评审要点及评价标准（二）：组织管理：制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行。未执行措施，标准工作流程扣1．5分；

需要掌握的知识要点：1、制度：医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监测报告制度、消毒隔离制度、院感暴发报告制度、职业暴露防护制度、耐药菌的隔离制度等院感核心制度以及各科室、部门的院感控制制度。2、各科室、部门所涉及的相关标准工作流程（见医院感染预防与控制标准操作规程）我国制定3项标准的基本原则

（两规一标）CSSD第1部分

管理规范3项强制性卫生行业标准的共同宗旨是：加强医院消毒供应工作管理、保障医疗安全和人体健康！CSSD第3部分清洗消毒及灭菌效果监测标准我国制定3项标准的基本原则医院消毒供应中心（CSSD）

第1部分：管理规范CSSD：医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌及无菌物品供应的部门供应室：是供应各种无菌器械、敷料、用品的科室无论从工作内涵、服务范围、职责任务上，CSSD已经成为对全院所有器械、器具和物品进行清洗消毒、灭菌的供应中心《CSSD管理规范》的内涵1.管理要求：体制、模式、外来医疗器械管理2.人员要求：合理配置、岗位培训和继续教育3.基本原则：3项标准同步4.建筑要求：CSSD的新建、扩建和改建的遵循医院感染预防与控制原则：卫生学审核遵守国家法律法规：综合医院建设标准；职业防护5.设备、设施及耗品配备与管理：清洗消毒设备及配套设施、洗涤用水、各类耗材应符合国家相关标准和规定安徽省医院CSSD检查验收评分标准（试行）项目内容标准分500

20010050150300200合计1000

CSSD管理要求

——集中管理模式承担院内各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应；外来医疗器械的清洗、消毒与灭菌；CSSD管理体制：在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作CSSD应建立健全各类规章制度，确保供应物品的安全鼓励CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务外来医疗器械消毒灭菌与管理

评审要点及评价标准（三）落实重点部位医院感染预防控制措施，抽查临床未落实预防控制措施每项扣2分。

需要掌握的知识要点：

3、重点部位的预防控制措施

（人人必会！）②、泌尿道感染的预防措施：

(1)严格掌握导尿指征------见手册13-14页

(2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。

(3)保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间。

(4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。

(5)做好会阴部护理。

③医院内肺炎（HAP/VAP）的预防措施一、半卧位控制胃内容物的返流；（二）口腔护理，每2～6小时一次；用（洗必泰含漱液）

（三）鼓励患者早期下床活动；指导正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；（四）指导正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，（五）掌握气管插管或切开适应证，（六）对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作和手卫生（七）建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；③医院内肺炎（HAP/VAP）的预防措施（八）呼吸机螺纹管、湿化器、冷凝水的正确处理（九）评估撤机和拔管指症，尽早拔管（十）呼吸机及相关配件的正确消毒：（十一）预防应激性溃疡的药物减少和早停，（十二）对免疫功能抑制患者，采取保护性隔离（十三）有关预防措施对全体医务人员包括护工定期

进行教育培训。④导管相关血流感染的预防措施：导管相关血流感染预防的SOP（1）

使用导管的种类及指征置管的位置建议锁骨下静脉（排除反指证）工作人员预先的准备口罩、帽子、隔离衣、手套、洗手导管相关血流感染预防的SOP（1）

患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。插管过程皮肤的消毒方法；敷料的选择；标记导管相关血流感染预防的SOP（2）

日常维护每天检查伤口情况；局部皮肤消毒方法，敷料更换频率；导管更换的频率；不需要常规进行微生物学培养；每天评估导管，及时拔除（具体要求？）；三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有积血，如有及时更换；导管相关血流感染预防的SOP（2）

次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有不可硬性冲洗；如为无针套管注意更换方法；接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；导管相关血流感染预防的SOP（3）

注意事项不得频繁的更换导管穿刺部位怀疑感染需及时做血培养其他预防措施定期对医护人员进行相关培训；定期公布CR-BSI的发生率循证医学不推荐的预防措施不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI导管相关血流感染预防的SOP（3）

不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI美国目前推行的预防VAP床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引（？）采取何种方法可以使医院内肺炎的

发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作预防医院内肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率预防医院内肺炎的有效方法VAP预防措施的证据预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角.仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23％半卧5％闭合式气管内吸引系统结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。预防CR-BSI：酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准

评审要点及评价标准（四）

落实耐药菌医院感染预防控制措施，抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实，未掌握落实每人扣1分。(人人必会！）需要掌握的知识要点2、耐药菌医院感染预防控制措施

评审要点及评价标准（五）医院感染聚集、爆发流行的监测。发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报倒扣20分医院感染暴发报告处置流程见大手册188页需要掌握的知识要点：1、医院感染暴发的概念、报告的要求、2、医院感染暴发的预警、报告、控制措施、见突发事件应急预案（医院感染暴发报告及应急处置预案）医院感染流行、暴发的报告与控制出现医院感染流行趋势时——发生5例以上医院感染暴发/直接导致患者死亡/导致3人以上人身损害后果——10例以上的医院感染暴发事件/发生特殊病原体或者新发病原体/可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染——医院感染属于法定传染病的——发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时——“严格遵循标准预防”院感实施〈细则〉——

评审要点及评价标准（六）需要掌握的知识要点：

1、标准预防的概念、特点：、标准预防又叫双向预防，是认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性必须进行隔离。接触上述物质者必须采取防护措施，不论是否有明显血液或是否接触非完整的皮肤黏膜接触。

2、标准预防的主要措施：

A、手卫生；戴手套；正确用口罩、防护镜和面罩；

B、适时穿隔离衣、防护服、鞋套；

C、医疗废物按规定处理；D、物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒。接触传播的隔离与预防经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。医务人员的防护1、接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。2、进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。隔离衣与防护服的使用(1)

隔离衣与防护服的作用：

预防医务人员受到病人血液、体液和分泌物的污染预防病人间的感染和特殊易感病人受到感染。

手套口罩防护服与隔离衣眼罩与面罩帽子长筒胶靴与鞋套重要是以上用品要正确使用防护用品隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。隔离原则：一、接触传播的隔离与预防经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。二、空气传播的隔离与预防接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘、麻疹、流行性出血热等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。三、飞沫传播的隔离与预防接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。接触传播：主要感染控制方法

患者应隔离治疗，限制活动悬挂隔离标识接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时戴手套；手上有伤口时应戴双层手套摘手套后，必须进行洗手和/或手消毒进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。接触甲类传染病应按要求穿防护服空气传播：主要感染控制方法患者应隔离治疗负压病房悬挂隔离标识严格空气消毒病人条件允许时，佩戴外科口罩医务人员进入患者病房时戴帽子N95口罩帽子、进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜护目镜或防护面罩，穿防护服接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。飞沫传播：主要感染控制方法患者应隔离治疗，限制活动悬挂隔离标识加强通风，或空气消毒病人条件允许时，佩戴外科口罩与患者近距离（1m内接触，应戴帽子N95口罩帽子、进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服

接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套评审要点及评价标准（六）

手卫生制度。随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求每人扣0．5分。（全体医务人员应该人人过关！）见应知应会手册19-22页

需要掌握的知识要点：1、洗手的五个指征：无菌操作前接触患者前接触患者后体液暴露后接触患者周围环境后2、怎样洗手：

手卫生7步法七字口诀内、外、夹、弓、大、立、腕评审要点及评价标准（七）（七）：医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理。随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施未落实不得分。见应知应会手册15-18页艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。

一级暴露：

（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后应当立即实施以下局部处理措施：一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。标准预防措施洗手及手消毒戴手套穿防护服、戴眼罩、戴口罩遵守操作规程正确处理污物及被污染的医疗用物预防锐器伤正确处置医疗废物评审要点及评价标准（七）1、防护：接种病原体经血传播疾病防护措施有哪些？（主要是看落实情况）2、报告：职业暴露的报告程序：职业暴露后-报科主任-填登记表-科主任签字-当事人报院感科-评估伤情和必要检查给出处理意见。3、处理：

处理流程：冲洗-消毒-报告-监测-预防性用药医务人员个人防护一级防护；1、适用于发热门(急)诊的医务人员。2、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。3、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1—3分钟。二级防护1、适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。2、进入隔离留观室和专门病区必须戴N95防护口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；穿防护服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。3、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1—3分钟。4、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。5、注意呼吸道及粘膜防护。三级防护1、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。2、除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。注意事项

医用防护口罩可以持续应用6小时－8小时，遇污染或潮湿，应及时更换。

1、离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。

2、医务人员接触多个同类传染病患者时，隔离衣或防护服可连续应用。

3、接触疑似患者，隔离衣或防护服应在接触每个患者之间进行更换。

注意事项

4、隔离衣或防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。

5、戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。

6、隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5℃及时就诊。标准预防措施手卫生：最有效、经济、简便的方法接触污染物品：戴手套有可能被污染物喷溅时：戴外科口罩、防护镜/面罩，穿隔离衣/防水围裙处理锐器：防止刺伤患者用后物品：采用正确的消毒灭菌措施重视手卫生手是病菌播散的主要途径之一

医院感染80%是由手引起的

控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染30~40％WHO关于手卫生的六个指征1、接触病人前后2、摘除手套后3、进行侵入性操作前4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5、从病人污染的身体部位到干净的身体部位6、直接接触接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后全面型呼吸防护器。

防护等级一级预防——发热门诊医务人员帽子、外科口罩、隔离衣二级预防———留观室、隔离病房、采集标本、处理分泌物等帽子、医用防护口罩、隔离衣/防护服、鞋套、手套三级防护———实施可引发气溶胶操作的医务人员如气管插管、气管切开等，在二级基础+面罩/全面呼吸防护器穿脱防护用品应遵循的程序见医院感染管理大手册198-199页（八）：医疗废物、污水处理的管理与操作流程。见医院感染管理大手册189-193页医院感染重点部门

及重点部位的管理

预防VAP呼吸机相关性肺炎床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机尽早停用应急性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引

对重症监护病房检查的要点布局合理，人员、设备设施的配置与其功能任务相适应医务人