导管相关性血流感课件

导管相关性血流感染新进展

上海交通大学医学院附属第三人民医院ICU秦宗和导管相关性血流感导管相关性血流感染（CRBSI)CatheterRelatedBloodStreamInfection导管相关性血流感主要内容Contents1.导管相关血流感染概述2.导管相关血流感染诊断3.导管相关血流感染防治导管相关性血流感美国每年约200万例以上的医院感染中，血流感染占10%-15%。医院血流感染的病死率很高，在美国每年约3.75万例。其中导管相关性感染（Catheter-RelatedInfectionsCRI）是医院内血流感染（nosocomialbloodstreaminfection）的主要原因。导管相关性血流感我国CRBSI的监测情况

我国VAP发病率是美国（NHSN）的5~10倍！CRBSI发病率不到美国（NNIS）的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！导管相关性血流感一项大规模的国外研究显示：

2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌感染引起的CRBSI死亡率为8.2%显著高于其它细菌感染者（P<0.001）。

导管相关性血流感导管相关性血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection，CRBSI）发生的危险因素与导管的类型、医院规模、服务质量、导管放置的部位及放置时间等因素有关。除了导管自身的污染之外，许多病人抵抗力低也是重要的因素之一。导管相关性血流感目前常用血管内导管或器械的类型中，周围静脉导管由于短期放置，发生血流感染机会较小。周围动脉导管和非隧道中心静脉导管（un-tennlCVC）易引发血流感染。非隧道中心静脉导管的感染约占全部导管相关血流感染（CRBSI）病例的90%。导管相关性血流感CRBSI的危险因素一、导管类型：表明的电荷、疏水性、血栓形成：二、导管留置时间大于72小时，感染性明显增加；三、导管放置位置：股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉；

导管相关性血流感四、患者情况：年龄小于1岁或大于60岁，白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变及感染病灶等；五、病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍；六、医院规模；导管相关性血流感导管类型穿刺部位导管长度感染概率经皮中心静脉导管经腹股沟、颈部、锁骨下皮肤进入上腔静脉>20cm非隧道式中心导管，感染发生率高。经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入导管进入上腔静脉。>40cm非隧道式中心导管，感染发生率较高。隧道式中心静脉导管导管经皮下潜行一段再进入静脉>30cm导管的皮下的潜行可阻止细菌的移行，与非隧道式导管相比，感染发生率较低。完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉>10cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔出导管时需手术。导管相关性血流感导管相关性血流感输液、测压、营养

图1：左锁骨下静脉置管导管相关性血流感picc导管相关性血流感多种规格：直径18G－22G

由粗到细长度2.0-2.5cm蝶翼针套件： 可留置一周使用，适宜长期输液输液港专署配件——无损伤针2024/5/215导管相关性血流感CRBSI的感染因素

非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：1.皮肤引起的管腔外细菌的定植；2.导管尖端引起的血流种植；3.连通器或CVC官腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC官腔内感染导管相关性血流感CRBSI的后果显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者安全。导管相关性血流感CRBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性导管相关性血流感CRBSI的发病机制

电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者，则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；导管相关性血流感 CRBSI的病原学常见的病原微生物；1、凝固酶阳性葡萄球菌2、凝固酶阴性葡萄球菌；3、革兰氏阴性菌；4、白色念珠菌.导管相关性血流感常见导管相关感染表现外部感染临床定义：插管部位红，硬结和压痛，范围在2cm内，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热，插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性；导管相关性血流感常见导管相关感染表现

隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛，硬结和压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性；装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛，红和硬结，装置自发性破裂，溢出或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性；导管相关性血流感常见导管相关感染的定义血流感染输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现相同细菌而无其他部位感染证据。导管相关：1.外部感染伴血培养阳性；2.隧道感染伴血培养阳性；3.装置感染伴血培养阳性；导管相关性血流感CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；导管相关性血流感怀疑导管相关血流感染时培养留取不易拔管时推荐：血标本采集：①从置管中采集1份②从周围静脉取血1~2份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。导管相关性血流感导管相关血流感染的培养方法导管的半定量（滚动平办法）：用于检测导管外表面细菌方法：导管从病人移出截取导管远端5cm在琼脂平板滚动，一般4次培养18~24h数菌落结果判断：≥1000CFU/导管段导管相关性血流感保留导管者结果解释：导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+-不能确定--不是CRBSI导管相关性血流感已拔除导管结果解释：导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++CRBSI可能++--+-培养为金葡萄或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI-+++--导管定植菌---不是CRBSI导管相关性血流感CRBSI的预防美国推行预防CRBSI的套餐行动1.Handhygiene手卫生Maximalbarrierprecautions大手术铺巾Chlorhexidineskinantisepsis洗必泰皮肤消毒Optimalcathetersiteselection,withsubclavianveinasthepreferredsitefornon-tunneledcathetersinadults成人使用锁骨下静脉部位Dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovalofunnecessarylines每天评估插管必要性导管相关性血流感CRBSI的预防选择适当的导管聚四氟乙烯树脂，聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管；选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位，并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作洗手，隔离衣，无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CRBSI更佳）；导管相关性血流感CRBSI的预防PICC

需长期留置者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全，可靠；护理插管部位皮肤的护理，敷料定期更换，减少导管留置时间，培训专业静脉输液小组管理CVC等。导管相关性血流感CRBSI的预防导管的血流感染率应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；穿刺点敷料使用使用无菌纱布或透明并透气的敷料；根据病人情况，应至少每天更换透明敷料一次，透明敷料潮湿，松脱或污染时更换；导管相关性血流感CRBSI的预防

输液皮条的更换怀疑有导管相关感染的发生，包括附加或输液皮条的更换频率不可超过72小时，应在24小时内更换输血或输脂类的输液皮条；教育培训一教育技能为基础的预防措施可使CRBSI得发病率下降2/3以上；导管相关性血流感第二代血管导管的临床应用洗必泰和磺胺嘧啶银盐联合包被导管外表面，短期应用能降低细菌的黏附，长程放置时（平均20d）不能提供保护。新型内外表面洗必泰的含量高患者血清含有低浓度的洗必泰，磺胺嘧啶和银盐导管相关性血流感第二代血管导管的临床应用二甲胺四环素和利福平联合包被导管：短程放置（平均6d）具有更强的保护作用；患者血清中没有检测到二甲胺四环素和利福平；

导管相关性血流感第二代血管导管的临床应用附银螯合胶元反衬（silver-chelatedcollagencuff)的导管：有银分子的抗微生物屏障和皮下放置反折（cuff)的机械屏障；共同防止细菌沿插入导管的外表面迁徙；导管相关性血流感第二代血管导管仍有争议：放置导管≤10天，可选用短期CVC导管，延长使用期限时，尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物制剂包被导管；在ICU和中心粒细胞减少症的患者，以及急症放置导管的患者中，使用洗必泰和磺胺嘧啶银盐联合包被导管是值得的。导管相关性血流感CRBSI的治疗一旦怀疑CRBSI，对于一般的CVC首先决定拔管，开始抗菌药物的治疗；对于某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用2~4ml抗生素封管；抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则；导管相关性血流感CRBSI的治疗在决定CRBSI治疗时，对于特殊的CVC导管是否需要拔管是最重要的决策；首先考虑病原菌的毒力：金黄色葡萄菌，念珠菌属中，高毒力；其次考虑并发症：如低血压，静脉脓毒性血栓及栓塞性疾病，心内膜炎，放置导管局部感染，隧道感染或局部脓肿，治疗后仍持续高热等；将CRBSI危险性分为：高，中，低三类。导管相关性血流感CRBSI的治疗由低毒力病原菌引起的无并发症的CRBSI常不引起深部感染，属低度危险者，对抗菌药物有效者暂可不拔管；对抗菌药物治疗有效的长期稳定的隧道导管，若无隧道感染者可不拔除导管，可用抗菌药物溶液封管治疗；有中，高毒力病原菌引起的CRBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关并发症者属于高度危险者，应拔管，并及时给予适宜的抗菌药物治疗。导管相关性血流感美国营救导管和拔管的指针无随道CVC1.病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。2.下列情况导管应拔除：病情危重，局部出现红肿或化脓，临床上难以解释的脓毒症，血培养阳性，导丝探查管监测存在明显细菌增殖。3.菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。导管相关性血流感营救导管和拔管有隧道CVC：须清楚是否真的CRBSI还是皮肤污染，导管细菌定植或其他原因导致的感染，如CONS感染证据时，应拔除导管。对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管，且需7-10天的抗生素治疗。导管相关性血流感营救导管和拔管隧道式CVC和完全植入式导管应尽量拯救导管：1、怀疑CRBSI：成对血培养，评价细菌培养的临床意义2、提示CONS：多次阳性培养，导管血样定量培养≥100cfu/ml，应拔除导管。3、真菌以外的细菌：全身抗菌治疗7-14天+抗菌素锁2周，效果不佳，应拔除导管。导管相关性血流感营救导管和拔管隧道式CVC和完全植入式导管拔除导管的指征：通道口化脓；有心内膜炎等严重并发症；真菌感染导管拯救效果不明显或恶化；导管相关性血流感营救导管和拔管重新插管的指征：起始抗菌治