第七章 社区健康管理与亚健康人群的管理与护理课件

第七章

社区健康管理与亚健康人群的管理

贺文博第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理社区、健康、管理

健康管理--是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。第一节——健康管理

一、健康管理概念第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（1）环境危险因素（2）生物危险因素（3）行为生活方式危险因素（4）卫生服务中的危险因素2、健康危险因素第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理环境危险因素

物理（自然）环境

--食物、水

--空气

--生活、工作条件社会环境

--社会经济状况

--宗教、文化

--社会性别第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理环境问题全球气候变化：1995年芝加哥的热浪引起500多人死亡。臭氧层破坏和损耗：有害紫外线的增加，使皮肤癌和白内障患者增加，损坏人的免疫力，使传染病的发病率增加。水资源危机：世界21个贫水国之一的中国，600多座城市中，300多座缺水。大气污染：我国600多座城市的大气质量符合国家标准的不到1%。

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理生物因素传统遗传疾病其他疾病中的遗传因素细菌、病毒、寄生虫等致病微生物生物－遗传技术应用第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理行为与生活方式因素

行为与慢性非感染性疾病行为与感染性疾病行为与预防保健行为与治疗第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理1）吸烟、酗酒、物质滥用第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理有关数据：我国男性人群现在吸烟率为53.9%，吸烟人数为3.5亿，居世界各国之首;城市和农村人群接触二手烟的比例分别为49.7%和54.0%2006年1月至12月10日，北京市发生的涉及酒后驾车的交通事故，造成108人无辜离世。2006年中国禁毒报告,到2005年年底,中国登记的吸毒人数大约有116万。

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理2）缺乏运动、不合理膳食、超重78.4%城市居民不锻炼，经常锻炼男性14.9%，女性15.1％。肉类、油脂消费快速上升，谷物类消费明显下降，食盐摄入居高不下。18岁以上超重率：城市男31.1％，女25.8％；农村男19.6%，女21.4%.第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理卫生服务因素产前检查率90.9%，产后访视率86.7%，住院分娩率91.7%（市95.8%，县88.8%）。两周未就诊率48.9%，城市57.0%、农村45.8%。18岁及以上人群高血压治疗率24.7％，女性高于男性，城市高于农村。WHO调查显示，中国住院患者抗生素药物使用率高达80%，其中联合使用两种以上抗生素的占58%，远高于30%的国际水平。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理健康患病死亡遗传生物因素环境因素卫生服务因素行为因素社会经济社会文化社会制度社会“转型”第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（二）健康管理的服务对象1、健康人群2、亚健康人群3、高危人群4、患病人群第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（三）健康管理的基本策略1、生活方式管理2、需求管理3、疾病管理4、灾难性病伤管理5、残疾管理6、综合的群体健康管理第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理最早出现在美国，我国近年随着社区的发展，出现了越来越多的健康相关疾病。（五）健康管理的发展第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮”的直接原因和最大需求。只有实施战略前移（从疾病发生的“上游”入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康/亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要WHO认为所有就诊病人中，只有10％左右的患者需要专科医生诊治，而人群中80—90％以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理出现疾病症状的危险人群

只有危险因素但没有生病的人群没有已知危险因子的人群

疾病管理

生活方式管理

健康管理人群健康管理第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要2006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%遗传+10%社会因素+8%医疗+7%气候因素+60%生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理为幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、车子、高的社会地位；长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作:缺乏运动成为一代人的生活方式；随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，血脂异常，糖尿病、高血压等老年性疾病呈现了年轻化趋势心脑血管病猝死不鲜举例………第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理高质量生活目标努力挣钱的生活方式精神压力饮食不合理体力活动来自上级压力来自竞争压力来自市场压力出门坐车回家乘电梯一天以坐为主工作餐饮为主不按时用餐膳食结构问题导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死努力花钱治病需要花钱预防

疾病预防与控制成为健康产业的一个市场需求健康管理服务第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理05年8月46岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；05年7月2日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；06年12月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；07年6月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世拿什么来拯救你尚年轻的生命！第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理造成猝死的主因1、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠和食欲；

2、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发人群。

3、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管病发生。

4、经常吃快餐，不健康饮食。

社会中坚层的发病“同本不同标”，病情各异，病根就是：高强度脑力劳动+运动缺乏+营养不均衡+精神压力＝生活方式疾病

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理

健康管理的基本步骤健康监测健康评估健康指导健康干预1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用5监测方案制定与实施1健康筛选2评估分析3风险管理1健康咨询2跟踪随访3健康教育4健康维护

1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理第二节社区亚健康人的护理管理

阅读99页的导入情景，思考1、张经理目前处于何种健康状态？2、如何帮助张经理拜托目前的困境？第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理什么叫亚健康？

亚健康是指人在身体、心理和社会环境等方面表现出不适应，是一种介乎健康与疾病之间的中间状态。

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世界卫生组织（WHO）第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理亚健康人群的体征表现“六高”血压高血脂高血糖高血粘度高高体重负荷高

“一低”免疫功能偏低

“一多”疲劳的感觉多“三减退”

活力减退反应能力减退适应能力减退第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理亚健康人群的状态特征生活质量差、工作效率低极易疲劳、食欲不振失眠健忘、心绪不宁精神萎靡、焦虑忧郁性功能减退第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理

据世界卫生组织一项全球性调查结果表明，全世界真正健康的人仅占5%，经医生检查、诊断有病的人也只占20%，75%的人处于亚健康状态。我国约有60%人处于亚健康状态。亚健康分布第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理亚健康状态自测l、早上起床时，有持续的头发丝掉落。5分2、感到情绪有些抑郁，会对着窗外发呆。3分

3、昨天想好的某件事，今天怎么也记不起来了，而且近些天来，经常出现这种情况。10分

4、害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦。5分

5、不想面对同事和上司，有自闭症式的渴望。5分

6、工作效率下降，上司已表达了对你的不满。5分

7、工作一小时后，就感到身体倦怠，胸闷气短。10分

8、工作情绪始终无法高涨。最令自己不解的是:无名的火气很大，但又没有精力发作。5分

9、一日三餐，进餐甚少，排除天气因素，即使口味非常适合自己的菜，近来也经常如嚼干蜡。5分

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理10、盼望早早地逃离办公室，为的是能够回家躺在床上休息片刻。5分

11、对城市的污染、噪声非常敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水，休息身心。5分12、不再像以前那样热衷于朋友的聚会，有种强打精神、勉强应酬的感觉。2分

13、晚上经常睡不着觉，即使睡着了，又老是在做梦的状态中，睡眠质量很糟糕。10分

14、体重有明显的下降趋势，今天早上起来，发现眼眶深陷，下巴突出。10分

15、感觉免疫力在下降，春秋流感一来，自己难逃“流”运。5分

16、性能力下降，昨天妻子(或丈夫)对你明显地表示了性要求，但你却经常感到疲惫不堪，没有什么性欲望。妻子(或丈夫)甚至怀疑你有外遇了。10分第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理1、如果你的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟！2、如果累积总分超过50分，就需要坐下来。好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等！！3、如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！！！第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理亚健康产生的主要原因1、过度紧张和压力2、不良的生活方式和习惯——造成亚健康最常见的原因3、环境污染的不良影响4、不良精神、心理因素刺激第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理伏案时间长超负荷工作心理调适差饮食不科学生物钟紊乱睡眠不足电脑综合症缺乏运动我没时间我没精力我顾不上年轻“白领”慢性疲劳综合症第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理肥胖33.9%（BMI25）不运动率33.90%总吸烟率31.61%酗酒率11.46%精神压力62.7%

越来越多的人群暴露在强度不断上涨的健康危险因素之中！北京城区300000人作为研究对象随机抽样15000人入户调查结果第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理健康因素构造图健康交际学习家庭压力目标休养满足收入疲劳休闲习惯运动环境损伤灵敏WHR血压平衡摄入消耗疾病柔软耐力力量心理生活方式经济社会体能形态机能营养症状BMI第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理WHO提出：

人的健康长寿与遗传因素的关系占15％；社会因素占10％；医疗条件占8％；气候条件占7％；而60％取决于自己。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理亚健康的危害第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理1、亚健康是大多数慢性非传染性疾病的疾病前状态，大多数恶性肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等均是从亚健康人群转入的。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理2、亚健康状态明显影响工作效能和生活、学习质量，甚至危及特殊作业人员的生命安全。3、心理亚健康极易导致精神心理疾患，甚至造成自杀和家庭伤害。4、多数亚健康状态与生物钟紊乱构成因果关系，直接影响睡眠质量，加重身心疲劳。5、严重亚健康可明显影响健康寿命，甚至造成英年早逝、早病、早残。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理健康—

人生的最大财富！古月傅彪高秀敏王均谣陈逸飞马华邓丽君张国荣梅艳芳第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理亚健康人群的管理与护理（一）亚健康人群检测体系（二）亚健康人的生理调节（三）亚健康人的心理社会调节第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理2、国内(1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作”，这是制定规划的重要政策依据。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。世界卫生组织提出的21世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。(3)经验。有成效。(4)社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非传染性疾病。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理三、运作（一）明确慢性病综合防治规划的目标1、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理2、规划的中期目标一般为5年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预5年后应该出现有意义的变化。中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理3、规划的长期目标一般为10～20年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（二）明确社区干预的目标人群及其特征1、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生问题和优先解决的健康问题，在此基础上就可以确定目标人群了。（重大、范围大、经济负担）要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反应。如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质太低，可能干预不会起到应用的效果。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有没有精力参与健康促进活动等。为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴趣的问题，在谈话过程中得到启发。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理社区慢性病管理监测人群自我维护跟踪教育医疗常规管理健康维护/增值服务人群个性化健康维护服务医疗资源的调用自费的比例较高疾病管理/个案管理人群慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等多和保险合作生活方式干预人群专项健康干预服务流程化管理管理人群人群筛选起始人群目标人群个性化筛选健康评估/人群分类方法第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小组中达成共识。影响因素可以分成三种类型，①动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信念，价值观，知识等。②促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。③激励因素，是激励行为的维持、发展或减弱的因素。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析——SWOT分析SWOT减少疾病增进健康认识激励问题世界重视国家重视疾病的严重程度和经济、疾病、观念的挑战第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（四）拟定社区综合防治的策略慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会政策和改善环境。教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传媒、小组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行培训；通过技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有重点地选择地点。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（五）确定干预的结构表格、工作方式和工作量干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间内完成工作。要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（六）确定综合防治规划的预算规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照计划进行，在一定程度上取决于项目经费预算是否合理和可行。这种经济可行性在有的时候会起到关键的作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，如果经费开销的计划超出了实际可能，就要削减干预的活动数量，使之可行。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（七）确定社区综合防治规划的信息系统信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需要调整计划，干预的强度是否符合要求，KAP的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提供出真实完整的信息资料。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（八）规划的撰写、可行性论证和调整在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题要进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理四、案例社区高血压、糖尿病综合健康第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（一）工作目标

1、建立慢病基础信息系统。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（二）建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（三）高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（四）糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（五）实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理2、高血压、糖尿病的管理

（１）高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

（2）高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理（3）高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

第七章-社区健康管理与亚健康人群的管理与护理

（4）糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者