第七章 循证医学信息检索课件

第七章

循证医学信息检索第七章循证医学信息检索案例一

阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大的争论。为此，欧美等多国组织了ISIS-2多中心临床试验，观察了17,000例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d×4周）可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命性再梗死。

1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70－80％，AMI的临床治疗水平无疑大大提高。2024/5/32第七章循证医学信息检索案例二

从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。但是，1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

2024/5/33第七章循证医学信息检索案例三

临床经验表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。双盲试验:1987~1988年在2315名患者的双盲试验中治疗组病死率(4.5%)显著高于安慰剂组(1.2%)。现在禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。2024/5/34第七章循证医学信息检索启示某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样，经验是不可靠的；医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践；所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。临床实践／试验与传统理论／认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践。2024/5/35第七章循证医学信息检索第一节循证医学概述循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的证据阶段。

2024/5/36第七章循证医学信息检索一、循证医学概念EvidenceBasedMedicine(EBM)

遵循证据的医学“Evidencebasedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceforcliniciansinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.”

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。

——DavidL.Sackett

2024/5/37第七章循证医学信息检索1948年：第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了链霉素治疗结核的疗效。1972年Cochrane：随机对照试验(RCT)的证据比任何其他证据更为可靠。1976年GeneGlass：Meta-analysis，通过统计分析去整合与分析众多相同主题的实证研究，以获得最有代表性的结论的过程与方法。

1987年Cochrane：RCT系统评价1992年GordonGyuatt:

正式提出循证医学的概念。二、循证医学的发展2024/5/38第七章循证医学信息检索1992年

在JAMA杂志上发表系列总结性文献，如:

Evidence-BasedMedicine-AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.Evidence-basedMedicineWorkingGroup.JAMA,1992,268(17):2420-2425

在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”

。2024/5/39第七章循证医学信息检索ArchieCochrane(1909-1988)Cochrane组织标志2024/5/310第七章循证医学信息检索1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网。1995年以后，国际上著名的医学期刊，如《TheNewEng1andJournalofMedicine》、《TheLancet》等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。2000年，SackettDL提出循证医学的定义。2024/5/311第七章循证医学信息检索

一、循证医学证据的类型

临床试验临床对照试验随机对照试验系统评价(SystematicReview)Meta-分析实践指南

第二节循证医学研究证据2024/5/312第七章循证医学信息检索

级别临床研究结论可靠性I级随机对照试验的系统评价或Meta-分析最高，金标准II级单个的样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用III级设有对照组但未用随机方法分组（非随机对照研究）有一定的可靠性，可以采用IV级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考V级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考二、循证医学证据级别2024/5/313第七章循证医学信息检索

第三节循证医学证据检索EBM专用数据库综合性数据库EBM期刊临床实践指南卫生技术评估2024/5/314第七章循证医学信息检索1.EBM数据库CochraneLibrary

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是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。2024/5/315第七章循证医学信息检索(1)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

考科兰协作网系统评价数据库

该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。

CochraneLibrary

的子库2024/5/316第七章循证医学信息检索(2)TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness

效果评价文摘数据库

该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。

CochraneLibrary

的子库2024/5/317第七章循证医学信息检索

CochraneLibrary

的子库(3)TheCochraneCENTRALRegisterofControlledTrials考科兰临床对照试验注册中心

资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。2024/5/318第七章循证医学信息检索(4)CochraneMethodologyRegister

Cochrane协作网方法学文献注册数据库收录与卫生保健提供证据方面的方法学文献（包括论文与书籍），以参考文献的格式入库，不少记录有摘要。(5)HealthTechnologyAssessmentDatabase

卫生技术评估数据库

CochraneLibrary

的子库2024/5/319第七章循证医学信息检索THECochraneLibrary主页面2024/5/320第七章循证医学信息检索高级检索和MeSH检索2024/5/321第七章循证医学信息检索PubMed数据库

Medline从2000年起开始收录CochraneLibrary制作的系统评价。

PubMed专门设置了一个SystematicReviews专题子集供临床医生查找循证医学证据，该子集能将查询结果限制为：系统评价、Meta分析、临床试验综述、其他循证医学证据及实践指南。

2.综合性数据库2024/5/322第七章循证医学信息检索PubMed数据库中循证医学检索方法方法一：字段限定systematic[sb]

检索结果包含：PubMed收录的所有系统评价、Meta分析、临床试验综述及实践指南等。方法二：ClinicalQueries界面选择SystematicReviews

检索结果同：方法一。方法三：限定出处CochraneDatabaseSystRev

检索结果只包含Cochrane协作网完成的、TheCochraneDatabaseofSystematicReviews收录的高质量系统综述。2024/5/323第七章循证医学信息检索方法一：字段限定systematic[sb]2024/5/324第七章循证医学信息检索方法二：ClinicalQueries2024/5/325第七章循证医学信息检索方法三：限定出处CochraneDatabaseSystRev2024/5/326第七章循证医学信息检索循证医学问题--例1

肺癌患者手术后需要放疗和化疗吗？放疗或化疗会延长生存期吗？2024/5/327第七章循证医学信息检索检索一：肺癌术后放疗2024/5/328第七章循证医学信息检索肺癌术后放疗---检索结果2024/5/329第七章循证医学信息检索2024/5/330第七章循证医学信息检索MAINRESULTS:2232patientsfromtentrialswereincluded(medianfollowupof4.25years).TheresultsshowedasignificantadverseeffectofPORTonsurvivalwithahazardratioof1.18or18%relativeincreaseintheriskofdeath.Thisisequivalenttoanabsolutedetrimentof6%attwoyears(95%CI2%to9%)reducingoverallsurvivalfrom58%to52%.ExploratorysubgroupanalysessuggestedthatthisdetrimentaleffectwasmostpronouncedforpatientswithstageI/II,N0-N1disease,whereasforstageIII,N2patientstherewasnoclearevidenceofanadverseeffect.AUTHORS'CONCLUSIONS:PORTisdetrimentaltopatientswithearlystagecompletelyresectednon-smallcelllungcancerandshouldnotbeusedintheroutinetreatmentofsuchpatients.TheroleofPORTinthetreatmentofN2tumoursisnotclearandmayjustifyfurtherresearch.肺癌术后放疗---结论2024/5/331第七章循证医学信息检索检索二：肺癌术后化疗2024/5/332第七章循证医学信息检索肺癌术后化疗---检索结果2024/5/333第七章循证医学信息检索2024/5/334第七章循证医学信息检索MAINRESULTS:TwelveeligibleRCTswereidentified.DatawereavailablefromsevenRCTsincluding988patients(75%ofeligiblepatients).Pre-operativechemotherapyincreasedsurvivalwithahazardratioof0.82(95%CI0.69-0.97)P=0.022.Thisisequivalenttoanabsolutebenefitof6%,increasingoverallsurvivalacrossallstagesofdiseasefrom14%to20%at5years.Therewasnoevidenceofstatisticalheterogeneity(P=0.980,I(2)=0).AUTHORS'CONCLUSIONS:Thisanalysisshowsasignificantincreaseinsurvivalattributabletopre-operativechemotherapy.Thisiscurrentlythebestestimateoftheeffectivenessofthistherapy,butisbasedonasmallnumberoftrialsandpatients.Thisanalysiswasunabletoaddressimportantquestionssuchaswhetherparticulartypesofpatientsmaybenefitmoreorlessfrompre-operativechemotherapyorwhethertheearlystoppingofanumberofincludedRCTsimpactedontheresults.Theseissuesmaybeaddressedbyanongoingindividualpatientdata(IPD)meta-analysis.肺癌术后化疗---结论2024/5/335第七章循证医学信息检索

循证医学问题--例2（练习）

近年来孕期超声检查日渐早期化、多次化，因此，胎儿超声检查的时机、次数和流程的合理选择及其超声检查的安全性已成为临床医师及孕妇所关注的问题。妊娠期超声检查是否有必要？安全性？2024/5/336第七章循证医学信息检索检索策略2024/5/337第七章循证医学信息检索妊娠超声检索---检索结果2024/5/338第七章循证医学信息检索文献12024/5/339第七章循证医学信息检索胎儿超声检查---结论1MAINRESULTS:Eighteencompletedstudiesinvolvingjustover10,000womenwereincluded.Thetrialsweregenerallyofunclearqualitywithsomeevidenceofpossiblepublicationbias.TheuseofDopplerultrasoundinhigh-risk

pregnancy

wasassociatedwithareductioninperinataldeaths(riskratio(RR)0.71,95%confidenceinterval(CI)0.52to0.98,16studies,10,225babies,1.2%versus1.7%,numberneededtotreat(NNT)=203;95%CI103to4352).Therewerealsofewerinductionsoflabour(averageRR0.89,95%CI0.80to0.99,10studies,5633women,random-effects)andfewercaesareansections(RR0.90,95%CI0.84to0.97,14studies,7918women).Nodifferencewasfoundinoperativevaginalbirths(RR0.95,95%CI0.80to1.14,fourstudies,2813women),norinApgarscoreslessthansevenatfiveminutes(RR0.92,95%CI0.69to1.24,sevenstudies,6321babies).AUTHORS'CONCLUSIONS:CurrentevidencesuggeststhattheuseofDopplerultrasoundinhigh-riskpregnanciesreducedtheriskofperinataldeathsandresultedinlessobstetricinterventions.Thequalityofthecurrentevidencewasnotofhighquality,therefore,theresultsshouldbeinterpretedwithsomecaution.Studiesofhighqualitywithfollow-upstudiesonneurologicaldevelopmentareneeded.2024/5/340第七章循证医学信息检索文献22024/5/341第七章循证医学信息检索胎儿超声检查---结论2MAINRESULTS:Weincludedonetrialof167womenandtheirbabies.Thistrialwasapilotstudyrecruitingalongsideanotherstudy,therefore,aseparatesamplesizewasnotcalculated.Thetrialcomparedatwice-weeklysurveillanceregimen(biophysicalprofile,nonstresstests,umbilicalarteryandmiddlecerebralarteryDoppleranduterinearteryDoppler)withthesameregimenappliedfortnightly(bothgroupshadgrowthassessedfortnightly).Therewereinsufficientdatatoassessthisreview'sprimaryinfantoutcomeofcompositeperinatalmortalityandseriousmorbidity(althoughtherewerenoperinataldeaths)andnodifferencewasseenintheprimarymaternaloutcomeofemerg