CRRT医学知识基础

2024/5/31CRRT(连续性肾替代治疗）

ContinuousRenalReplacementTherapiesTechnicalandPracticalAspects技术原理与临床应用2024/5/32普通血液净化治疗2024/5/33ICU的治疗环境2024/5/34内容1基础理论2开始治疗3应用4管理2024/5/35基础理论2024/5/36ICU

中CRRT指征急性肾损伤，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的水钠潴留需要全静脉营养但伴有少尿或无尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质

(内毒素、前列腺素、白介素等)2024/5/371977 Krameretal.Reportforthefirsttimeoncontinuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)1981 Bischoffdevelopsapump-drivenprocedureascontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)1985 Geronemusfurtherdevelopscontinuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)1987 Uldallintroducescontinuousveno-venoushemodialysis(CVVHD)历史回顾2024/5/38CRRT持续不卧床腹膜透析(CAPD)持续循环腹膜透析(CCPD)连续缓慢超滤(SCUF)连续动静脉血滤(CAVH)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静静脉血液滤过(CVVH)连续静静脉血液透析(CVVHD)连续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗(PEX,PAP)血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗间歇治疗ICU中血液净化技术2024/5/39H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux弥散弥散/对流吸附HDHFHDF对流吸附不同治疗模式的物质清除(1)弥散－Diffusion

对流－Convection

吸附－Adsorption2024/5/3130408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNF不同治疗模式的物质清除(2)IL-6IL-82024/5/314AVheparinUFhigh-fluxCAVHContinuousarterio-venoushemofiltration肝素血路管动脉端PV静脉压监测PA动脉压检测UF超滤液R置换液BLD漏血监测SAD气泡检测加热器高通滤器连续性静静脉血液滤过

CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltration血泵血路管静脉端←－－－－－－－－－－连续性静静脉血液透析CVVHD

Continuous

Veno-Venous

HemodialysisPV静脉压力检测PA动脉压力检测BLD漏血监测SAD气泡检测加热器高通滤器肝素D透析液血泵D＋UF透析液超滤液血路管动脉端血路管静脉端连续性静静脉高通量血液透析，CVVHFD

continuousveno-venoushighfluxdialysis

PV静脉压力检测PA动脉压力检测BLD漏血监测SAD气泡检测加热器高通滤器血路管动脉端肝素D透析液血泵D＋UF透析液超滤液血路管静脉端连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF

Continuous

Veno-Venous

Hemodiafiltration血路管静脉端PV静脉压监测PA动脉压检测R置换液BLD漏血监测SAD气泡检测加热器高通滤器血路管动脉端肝素←－－－－－－－－加热器D＋UF透析液超滤液D透析液血泵缓慢持续血液滤过SCUF

Slow

Continuous

UltrafiltrationBLD漏血监测高通滤器血路管静脉端PV静脉压监测SAD气泡检测PA动脉压检测肝素UF超滤液血泵血路管动脉端2024/5/320CVVHFD的治疗机制2024/5/321再循环模式的理论基础1高清除能力

2简化的系统，减少差错的发生，提高安全性

3相对CVVHDF,在不损失效率的前提下，减少用液量，降

低治疗成本2024/5/322治疗的细节：滤器?置换液?流量？2024/5/323常规HD的低血压发生率2024/5/324在已发生肾损伤的病例，HD可能造成进一步的肾损害，形成恶性循环血管收缩血供

肾损害肾功能恢复延迟结论ContinuoustreatmentprotectsthekidneyduetobetterhemodynamicstabilityRiegel(1995):从血流动力学角度，对于连续性治疗，相对常规透析，心脏术后及多发伤合并肾衰的病人耐受更好。低血压2024/5/325治疗能力的对比AchievingEqualCRRT&IntermittentHemodialysisControlofAzotemia:ml/hfluidratevs.frequency/wkClark,JASN,1997Weight(kg)BUN=60mg/dlBUN80mg/dlBUN100mg/dl50886/4.4668/3.2535/<3.0601097/5.2823/3.8649/3.0701300/6.0977/4.4763/3.5801500/6.91123/5.0886/4.0901686/NA1279/5.61018/4.51001911/NA1432/6.21133/5.0BUNisthesteady-stateortime-averagedvalueNA=NotAchievablewithdailyhemodialysis2024/5/326EffectofDialysisonRenalFunctioninAKFPatients(Manns,1995)保护残肾功能CVVH也有类似发现!(Davenport,Bellomo)2024/5/327CRRT在危重症病人治疗中的优势良好的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记：这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等适应症的选择模式适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD连续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD连续高通量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除2024/5/3282024/5/329开始治疗2024/5/330Dr.Bellomo&Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征1.非梗阻性少尿(<200mL/12hrs)or无尿2.严重代谢性酸中毒(pH<7.1)3.高尿素血症(尿素氮BUN>30mmol/LorBUN>100mg/L)4.高钾血症(K+>6.5mmol/L)or钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病/心包炎/神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿[mod.fromCritCare2000;4:339-345]2024/5/331Kleinknecht(1972):早期开始HD治疗：

29%,晚期开始HD治疗：

42%Bellomo&Ronco(1996):earlycorrectionofelectrolytes,acidosisandazotemiaascriteriumfortheprognosis早期纠正电解质、酸中毒和氮质血症作为预后标准越早越好！！治疗开始时机

Beginoftreatment2024/5/332ARF的RIFLE标准

ADQIgroup20042024/5/333克里夫兰评分2024/5/334克里夫兰评分水平与结果的相关性2024/5/335选择治疗模式2024/5/336颈内静脉锁骨下静脉肘静脉股静脉CiminoFistula血管通路：首选中心静脉2024/5/337肝素抗凝HeparinisationinCRRT2024/5/338低分子肝素首剂：3000－3500μ追加：1000－2000μ/2-3hr2024/5/339抗凝方法

AnticoagulationinCRRT关于抗凝剂量连续性肾脏替代治疗（CRRT）1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或连续性静脉输注（常用）；

采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或连续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。关于抗凝剂量连续性肾脏替代治疗（CRRT）2.低分子肝素：一般给予60～80IU/kg

静脉注射。CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。3.阿加曲班：一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前输注；CRRT患者给予1～2μg/(kg·min)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前20～30分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。关于抗凝剂量枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。

枸橼酸浓度为4%～46.7%，以4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后游离钙0.25～0.35mmol/L；

在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。关于抗凝剂量无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者

血液净化实施前给予4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。2024/5/344导管/血管通路/治疗模式对抗凝的影响2024/5/345CRRT中的治疗剂量

Dr.RoncoLancet,20002024/5/346生存率对比SurvivalData

Ronco,Lancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.h2024/5/347高流量治疗对病人的良性效果

对比升压药的需求量

HighVolumeHF(6L/hr)vs.CVVH(1L/hr)

Cole,Bellomo,etal,IntensiveCareMed200111patientsinsepticshocktreatedbyeachmodalityfor8hoursinrandomorder.Complementandinterleukinlevelsnotclearlyassociatedwithhemodynamics2024/5/348置换液的成份ReplacementSolution提倡个性化配方！置换液配方－南京军总配方在经典Port配方基础上加以改进：A液部份0.9％氯化钠3000ml5％葡萄糖170ml注射用水820ml10％氯化钙6.4ml50％硫酸镁1.6mlB液部份5％碳酸氢钠250ml4000mlA液与250mlB液同步输入。置换液配方－南京军总配方A液（4L大袋）加入B液后最终浓度Na＋112140Cl－117.2110Ca2＋1.61.5Mg2＋1.00.94糖11.110.5HCO3－0352024/5/351RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPostdilutionPredilution前/后稀释？Predilution?Postdilution?2024/5/352Hemofiltrationwith“Post-Dilution”oftheReplacementFluid置换液“后稀释”血液滤过2024/5/353Hemofiltrationwith“Pre-Dilution”oftheReplacementFluid“前稀释”避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；但治疗效率降低2024/5/354应用2024/5/355InflammatoryfactorsAntiinflammatoryfactorTNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/治疗败血症的可能机理------清除炎症介质，恢复体内稳态2024/5/356热量

LossofWarmthupto750kcal/ddependingonkindofextracorporalprocedure,bloodandfluidflowsandfiltratevolumeHypothermia低温葡萄糖LossofGlucoseupto40-80g/dinsub.Solution100-180mg/dl

FrenkenfieldDCetal,IntensiveCareMedicine,1995

氨基酸AminoAcids(MW145D,SC1.0)areremovedbydiffusiveandconvectiveclearance.Lossof6-15g/dLossofAminoAcidsinCVVH=filtratevol.x0.25g+0.2g/kgBW/dinparen.NutritionduetoCRRT所以，营养的支持是重要的其它问题1）：能量损失2024/5/357CRRT使得给予能量更方便

BetterNutrition:CVVHDvs.IHD

Bellomo,ASAIOJ,1993由于其良好的滤出能力，在CRRT组更多病人获得营养支持2024/5/358分子量蛋白结合分布容积内源性清除WhichSystem?Filtrability?Controlperiodicallybloodlevels!!最好有血药浓度监测！！2）药物监测和剂量调整DrugMonitoring2024/5/359首4小时跟踪PTT/ACT直至稳定!!Monitoring监测2024/5/360系统压力的监测2024/5/361B.BraunDiapactFeatures

全功能机型SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFDPEX&PAP

间歇模式

流量:

血流:10~500ml/min

透析/置换液:0~250ml/min

大功率加热器

中途更换模式

大容量精确秤重装置

稳定的表现2024/5/362血浆分离治疗2024/5/363来自希腊文„Apheresis“,意为„分离“Plasmapheresis血浆分离的定义Haemoselect®血浆分离器血液净化相关耗材血浆分离---过滤血液，去除血液中带有致病性抗体的血浆，再把红细胞和相应电解质溶液输回体内，俗称”换血”。分离血浆的概念是由约翰霍普金斯大学医学院著名药理学教授阿贝尔等于1914年首先提出血浆分离技术的发展1914年，首次提出血浆分离的概念1970年代末则出现膜式血浆分离机1980年后出现二重滤过血浆置换概念,实施了一个装置两个膜滤器的治疗方式Haemoselect®血浆分离器血液净化相关耗材

1956年血浆分离设备问世，1959年Waldenstrom应用于治疗疾病

1990年出现血浆吸附疗法,使血浆置换分离的技术发展到更高层次Haemoselect®血浆分离器血液净化相关耗材血浆分离的分类分类血浆处理使用仪器应用备用血浆分离完全保留离心机经处理后，可用于非选择性血浆治疗，输入病人体内非选择性血浆分离/血浆置换完全丢弃血浆分离器去除血浆中的病原体、免疫因子或炎症因子选择性血浆分离/二次膜血浆分离部分丢弃血浆分离器血浆成份分离器

经过初步血浆分离后，通过第二道分离器选择性的分离血浆内的成份2024/5/367血小板2-3.5µm白蛋白69kDaIgG150kDaIgA160kDaIgM900kDa纤维蛋白原340kDaLDL2000-4500kDa0.02µm分离器膜孔0.2-0.6µm膜式血浆分离血浆治疗血液净化治疗仅能清除血液中分子量小于白蛋白的物质，而不能清除大分子尤其是与血浆蛋白结合的溶质。为了清除这部份大分子物质，必须进行血浆治疗。104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUA101031020分子量﹙Da﹚105AlbLps106IgE、IgM、免疫球蛋白、107将患者血液引出，分离血浆与血细胞，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。肝素血路管动脉端血路管静脉端PV静脉压力检测PA动脉压力检测废液置换液BLD漏血监测SAD气泡检测血浆分离器PPL血浆压力检测SAC静脉夹子Balance血浆置换

PEX：PlasmaExchange肝素血路管动脉端血路管静脉端PV静脉压力检测PA动脉压力检测废液BLDSAD气泡检测加热器血浆分离器PPLSAC静脉夹子双重滤过膜血浆置换Doublefiltrationplasmapheresis二次血浆分离器肝素血路管静脉端PV静脉压力检测PA动脉压力检测BLD漏血监测SAD气泡检测加热器血浆分离器PPL血浆压力检测SAC静脉夹子血浆吸附器血路管动脉端血浆吸附PlasmaadsorptionHaemoselect®

血浆分离器的结构及其作用在血浆治疗中,Haemoselect®血浆分离器能有效分离血浆和血液中的各有形成份,去除有害物质,确保人体获得最优血液净化.Haemoselect®血浆分离器血液净化相关耗材血液净化相关耗材－血浆分离器影响膜式血浆分离率的因素：滤过膜面积：面积越大，血浆分离速度越快。常用0.5m^2。膜孔径：0.2－0.6um分离速度：血流速与血浆分离速度成正相关,血流速一般100-150ml/min。血流速过低易引起纤维内凝血，过高易引起破膜。跨膜压：血浆分离速度与TMP呈直线正相关，TMP一般控制在50mmHg左右，超过100mmHg分离能力下降，红细胞会在膜表面沉积和损伤，引起溶血。溶质筛选系数不同膜的血浆滤过特性PiPoTMPPfTMP=(Pi+Po)/2-Pf-王质刚.血液净化学.第3版.北京:北京科学技术出版社，2010,289-290.血液流速

100ml/min血浆流速30%血液流速TMP

50mmHg以下设置，血浆治疗可达到最佳效果Haemoselect®血浆分离器血液净化相关耗材建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/min.血浆分离器使用前准备充分预充血浆分离器，使膜湿化。预充时可轻搓血浆分离器，排净空气，不可敲击透析器。在进行血浆吸附或二次膜血浆分离治疗时，应按顺序操作引血,使血液循环管路填充完全使血泵流速达到预期值开血浆泵，进行血浆吸附或二次膜血浆分离治疗高跨膜压引起的机械性溶血Sueoka,TherapApheresis1997,4:42-48红细胞破裂后,滤出的血浆中出现游离血红素,游离血红素和肌红素的毒性作用于肾小管,易引起