放射诊疗许可申请表

申请编号申请编号(六师)(20)第号放射诊疗许可申请表申请工程盖章)申请日期疆兵团第六师卫生局制一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位根本状况及申请许可内容由申请单位填写。名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。的方框中打√。X流〔mA〕和电压〔kV、线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有场所个数。应当依据有关标准计算得出。介入放射学设备，X放射诊疗许可申请表地 址联系人

DSA□其他影像设备介入放射诊疗□申请 X射线影像诊断□X射线CT□许可 CR、DR影像诊断□工程 牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□一般X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》〔复、印件〕；□2、属于配置许可治理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许□3〔复印件〕；□4、放射诊疗设备及防护用品清单；□5、放射防护检测与质量保证设备清单；□提交资料 6、质量掌握方案及治理组织；□7、本年度放射诊疗设备及场所防护检测报告〔复印件〕；□8、放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件〔复印件〕；□9、放射诊疗工作场所平面图及四周布局图；□10、安全防护治理人员、制度和放射大事应急处理预案；□注：全部复印件均须盖单位行政章装置 名称

设备 主要参 所在编号 数 场所射线装置核素 用途名称

最大等效年操作量(Bq)

最大等效操作日操作量场所(Bq)性同位素工作场所级别(个

乙级 丙级

数)核素 名称

□(

□( )

□( )编 装置号 名称

型号

放射源 核素 活度活度 装置

名称 (Bq)测量日期附件2： 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别 诞生年月序号姓名性别 诞生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训状况体日附件3： 放射防护与质控设备清单单位名称:〔盖章〕序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况审查意见签 字： 年 月 日审核意见签 字： 年 月 日审批意见签 字： 年 月 日编号

编 号： 六师卫放证字[ ]第 发证日期： 年 月 日〔第号六师卫放诊校字〔〕第号放射诊疗许可证校验申请表申请工程申请单位 〔盖章〕申请日期疆兵团第六师卫生局制一、申请单位应在申请表封面加盖公章。二、申请单位根本状况及申请校验内容由申请单位填写。单位，则填写负责人姓名。A4六、申报资料要按挨次排列，装订成册。七、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。〔包括放射防护、质量掌握治理、检测状况报告、放射大事发生与处理状况及透视拍片统计状况。放射诊疗许可证校验申请表医疗机构名称地址

负责人邮编联系人放射诊疗许可证

编 号：发证时间

联系

床位数放射工作人员数申请校验工程

放射治疗 □ 介入放射学 □核医学 □ X射线影像诊断□□1.《放射诊疗许可证》副本原件及复印件〔复印件依据挨次逐页复印至4纸；□2.《医疗机构执业许可证》副本复印件；□3.放射诊疗专业技术人员〔医、技、护〕状况一览表及相关资质证提交资料 书复印件；□4.放射诊疗设备、放射防护与质量掌握设备清单；□5.工作开展状况报告〔包括放射防护、质量掌握治理、检测状况报告、放射大事发生与处理状况及透视拍片统计状况；□6.本校验周期近一年放射诊疗设备性能、防护检测评价报告；我〔单位〕保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合承诺声明审查意见

法，符合国家有关标准、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并担当由此造成的一切后果。申请单位负责人〔签字〕：年 月 日签字：年月日审批意见签字：年月日设备设备名称型号生产厂家主要参数所在场所情况变动状况放射诊疗设备名称最大等效物理操作核素用途年操作量状态场所变动状况〔Bq〕放射性同填表说明：1、射线装置明细含放射治疗设备，核医学设备、介入放射学设备，X线影像诊断设备。2、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流m〕kV，线束能量、钴-603、所在场所状况指、改、扩建及原有场所等。4〔未登记在许可证副本中的设备，相应填未变、注销、增、移机、废弃等。5、此表依据实际状况可自行增加。序号姓名序号姓名性别诞生年月所在科室职称岗状况体检日期体检结果训时间放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称地址联系人放射诊疗许可证编号

负责人邮编 传真放射工作人员数变更法定代表人或负责人〔提交资料1、2、6〕 □变更单位名称〔提交资料1、2、6〕 □变更工程 变更放射工作场所、地点〔提交资料2、5或7〕 □变更许可工程〔提交资料1、2、3、4、5、7〕 □变更射线装置或放射性同位素种类、用量〔提交资料2、4、7〕 □变更理由□1□2〔副本按挨次复印到A4纸上；□3、变更放射诊疗专业技术人员〔医、技、护〕状况一览表及相关资质证书复印件；□4、变更射线装置或放射性同位素种类、用量及放射防护与质量掌握提交资料

设备清单；□、变更放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件〔、改、扩建；□6、有关部门批准变更的文件，变更法人或负责人的身份证复印件；□7、变更放射诊疗设备或放射性同位素及放射工作场所的放射诊疗设备性能、防护检测评价报告〔非、改、扩建。□8许可证或相关证明文件复印件。审查意见签 字： 年 月 日审核意见签 字： 年 月 日审批意见签 字： 年 月 日发放射诊疗许可证日期及编号

发证日期： 年 月 日编 号：六师卫放证字[ ]第〔 〕号〔变更〕放射诊疗设备或放射性同位素种类及用量、放射防序号设备名称或放射性同位素种类型号或放射性同位素物理形态及用途主要参数或放射性同位素及日、年最大等效操作量生产厂家序号设备名称或放射性同位素种类型号或放射性同位素物理形态及用途主要参数或放射性同位素及日、年最大等效操作量生产厂家填表人： 年序号姓名序号姓名性别诞生年月所在科室职称岗状况体检日期体检结果训时间放射诊疗许可证件补办申请表疆兵团第六师卫生局制填写 说明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求供给申报材料的，将不予以受理；2、申请表封面“申请单位”处加盖公章；3、填写申请表须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；4、申请书一式两份。申请单位申请补办证件名称补办理由法定代表人联系需申请供给资料〔供给资料请在□打√〕1.放射诊疗执业许可证补办申请表；2.证件补办书面申请；3.需补办证件复印件〔没有