动静脉畸形课件

护理查房

前交通动脉瘤神经外科505病区

2015-03-31动静脉畸形一、病程摘要患者：汪金生性别：男年龄：71岁住院号223168患者因无明显诱因下出现头部剧烈头痛6小时余，伴呕吐，呕吐为胃内容物，无畏寒发热，无肢体抽搐，无大小便失禁。家属急将其送至当地医院就诊，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，为求进一步诊治，转入我院，我院急诊CT提示：蛛网膜下腔出血。双侧脑室积血。脑白质变性，老年脑改变。遂以“蛛网膜下腔出血”收住入院。病程中，患者嗜睡，尚未进食，呕吐一次，无肢体抽搐，无肢体麻木，大小便自解。动静脉畸形一、病程摘要03-2310：40患者在局麻下行脑血管造影术，于12:11术毕回室，右侧股动脉穿刺处加压包扎，无渗血渗液，沙袋压迫穿刺点8小时，右足背动脉搏动可扪及，指导绝对卧床休息24小时，右下肢制动8小时，嘱其多饮水，促进造影剂排出。患者持续心电监护，氧气3l/min吸入，艾贝宁0.2ml/h泵入，尼莫地平0.4mg/h泵入。留置尿管在位畅，妥善固定，色淡黄。

18：11患者血压81/59mmHg，予暂停尼莫地平泵入，加强血压监测。21:11复测血压102/52mmHg.03-24

01:11患者血压95/41,心率51，予暂停艾贝宁泵入。

03:01患者主诉头痛剧烈，遵医嘱予洛缓250ml静脉滴注。

04:11患者主诉头痛缓解。

05:11患者心电监护显示窦性心动过缓，呼唤病人，病人无不适主诉。19:41患者主诉头痛剧烈，遵医嘱予伸宁250ml静脉滴注。20:10患者主诉头痛缓解。

23:31患者主诉头痛剧烈，遵医嘱予奥尔芬75mg肌注。

00:00患者主诉头痛缓解。动静脉畸形一、病程摘要3-2510:20患者在局麻下行“临时起搏器植入术”，11:33术毕回室，术区敷料干燥，无渗血，临时起搏器在位，予妥善固定嘱其制动，末梢血运好，足背动脉明显。

16:00患者在全麻下行颅内动脉瘤夹闭+颅骨成形术，于21:10术毕回室，头部敷料干燥，无渗血，头部引流管一根，在位畅，引出血性液体100ml,留置尿管在位畅，色淡黄，深静脉置管在位畅，妥善固定，置管深度17cm,心脏起搏器在位，妥善固定，患者双侧瞳孔不等大，直接对光反射消失，意识加深，汇报张楠医生，予放入口咽通气道，氧气调至6升/分吸入，在医生陪同下急查头颅CT。患者头颅CT示动脉瘤术后改变，需加强观察。患者回室后意识情况好转，转为模糊，双侧瞳孔2（+）2（+）。仍旧鼾声呼吸，予加强观察。

3-2609:09患者头部引流管共引出约400ml引流液

，引流液颜色渐浅清。

16:09患者拔除临时心脏起搏器，拔除头部引流管。

3-2816:10患者烦躁症状减轻，予停艾贝宁泵入。

4-0108:07患者遵医嘱予停心电监护仪，停氧气吸入，改q4h观察。

4-0209:55患者遵医嘱予停尼莫同泵入。动静脉畸形动静脉畸形动静脉畸形引流量及尿量动态日期03-2503-26脑室(ml)100350日期03-2603-2703-2803-2903-30尿量(ml)20002500200014003700动静脉畸形实验室检查动态类别时间入院03月22日12月18日12月24日12月30日01月04日白蛋白54.827.729.932.144.145.3血红蛋白1601208884105115白细胞16.0813.198.3411.0910.215.62葡萄糖10.3614.67.386.396.575.32动静脉畸形体格检查----入院生命体征：T：36.5℃P：80次/分R：19次/分BP：120/75mmHg

平车推入病房，营养中等，神志浅昏迷，精神萎靡，GCS评分2+1+4=7分，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，双眼向左凝视。双侧鼻唇沟对称等深，伸舌不配合，颈抵抗阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，胸廓外观无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及明显异常心音及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及；脊柱、无明显畸形，肛门及外生殖器未检，四肢刺痛反应差。动静脉畸形专科检查：神志浅昏迷，精神萎靡，GCS评分2+1+4=7分，头部外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，双眼向左凝视。右侧肢体刺激可收缩，肌力Ⅱ级，左侧肢体刺激无反应，肌力Ⅰ级，肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征（+）。动静脉畸形

四史----现病史患者1天前无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、干呕，未呕吐，患者诉左侧肢体出现麻木感，当时无昏迷，无肢体抽搐，无大小便失禁，至当地医院查头颅CT提示颅内出血，由家人急送至送至我院，于急诊室出现病情变化，患者意识不清伴左侧肢体偏瘫，头颅CTA示考虑右侧顶叶动脉静脉畸形伴血肿并破入脑室、蛛网膜下腔出血。右侧颈内动脉末端小动脉瘤可能，左侧大脑后动脉局部管腔狭窄，右顶叶镰旁囊性低密度。为进一步诊治收治入院院，急诊以“血管畸形出血”收入我科。病程中，患者神志浅昏迷，无四肢抽搐，大小便未解。动静脉畸形既往史、过敏史、家族史◆既往史有癫痫病史17年，口服丙戊酸镁，2000年行栓塞术，术后患者病情良好，一月后再次行栓塞手术，术后辅以伽马刀治疗，术后出现意识模糊，左侧肢体无力症状，休养一年后症状好转;既往否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史；否认“肺结核、伤寒、血吸虫病、肝炎”等传染病史。2年前行子宫肌瘤手术史◆过敏史否认药物、食物过敏史◆家族史否认家族遗传病史动静脉畸形五方面饮食：以米面为主，食欲不佳睡眠：正常，6-7小时/天排泄：大便1-2次/天，小便5-6次/天自理及保健：生活能自理嗜好：无不良嗜好动静脉畸形心理社会方面心理状态：良好精神状况：正常对疾病的认识：了解动静脉畸形及癫痫相关知识家庭状况：家庭和睦经济状况：有社会医保动静脉畸形护理诊断2014-12-13潜在并发症：颅内再出血2014-12-13潜在并发症：癫痫2014-12-13头痛：与颅内压增高及蛛网膜下腔出血刺激脑膜有关2014-12-13有坠床的危险：与意识障碍、精神症状有关2014-12-14潜在并发症：颅内感染2014-12-14营养失调：低于机体需要量，与血糖高，进食量少有关2014-12-14语言沟通障碍2014-12-14躯体移动障碍2014-12-17体温过高：予放置管道、出血吸收有关2014-12-17有皮肤完整性受损的危险:与肢体偏瘫、长期卧床及大量出汗有关。动静脉畸形2014-12-13潜在并发症：颅内再出血

护理目标：及时发现出血征象，配合医生进行处理护理措施：①病情观察：密切观察生命体征，避免血压波动；意识、瞳孔的改变，做好记录②观察神经系统体征，出现肢体活动障碍、视力视野的变化，考虑颅内出血，及时处理③环境：保持病室安静，限制探视，卧床休息，降低脑代谢，减少需氧量；保持情绪稳定，防止情绪激动使血压增高，导致再出血；注意保暖，避免感冒受凉，咳嗽增加腹压及反射性的增加颅内压导致出血④药物治疗：患者头痛时给予止痛药，防止剧烈疼痛造成再出血⑤呕吐时给予止吐药，协助侧卧，防止误吸⑥营养：给予高蛋白、高维生素、、高热量的半流质，多食蔬果，保持大便通畅⑦心理护理：实施个性化的心理护理。2014-12-02评价：患者住院期间未发生再出血。

动静脉畸形2014-12-13潜在并发症：癫痫

护理目标：应用药物预防癫痫发作，出现癫痫发作时注意患者保护护理措施：①遵医嘱应用抗癫痫药物，及时调整剂量，服药期间监测血药浓度及肝肾功能，观察有无过敏，出现皮疹，立即通知医生调整②发作的患者，做好保护性措施，避免意外伤害③癫痫发作可导致颅内压急剧升高，有颅内出血可能，及时复查CT.2015-01-07评价：患者住院期间未发生癫痫

动静脉畸形2014-12-13头痛：与颅内压增高及蛛网膜下腔出血刺激脑膜有关

护理目标：症状缓解，减少痛苦，及时发现病情变化护理措施：①观察患者头痛情况，轻度头痛时给予口服止痛剂②存在颅内压增高时，给予20﹪甘露醇等脱水治疗③若头痛症状突然加重，出现恶心、呕吐、意识加深，应考虑颅内情况改变，如出血，通知医生，行头颅CT检查，并及时处理。2014-12-30评价：患者头痛症状稍缓解。

动静脉畸形2014-12-13有坠床的危险：与意识障碍、精神症状有关

护理目标：患者住院期间动态Frat评估、根据风险度采取预防措施有效护理措施：①观察患者神志，精神状态，加强巡视②加床档防止坠床，适当的约束病人，定时松解约束带③患者烦躁时予以安慰，或保护性约束，必要时使用镇静剂④有家属陪同，加强宣教2014-01-07评价：患者住院期间未发生坠床

动静脉畸形2014-12-14潜在并发症：颅内感染

护理目标：降低发生感染的因素，发现异常及时通知医生护理措施：①严格无菌操作，保持敷料清洁干燥，引流系统的密闭性，观察头部引流液、脑脊液量颜色、性状及引流速度，脑室引流应高于脑平面10-20cm,或根据医嘱，以维持正常颅内压，保持引流通畅，避免打折、滑脱，定期更换引流袋及头部康护垫，记录24小时引流量②高热护理：保持病室温湿度适宜，通风良好，在退热过程中，及时擦干汗液，加强口腔护理，监测体温，大出汗时，注意血压；进高热量高蛋白清淡流质，多饮水，必要时静脉补液。③遵医嘱合理使用抗生素，必要时给予脑脊液化验。④严格执行手卫生，消毒隔离制度。⑤加强探视人员管理，限制探视人员，减少不必要的人群流动。评价：2014-12-30患者出现症状时，能及时发现处理。动静脉畸形

2014-12-14营养失调：低于机体需要量，与血糖高，进食量少有关

护理目标：患者进食量增多、血糖控制在理想范围、营养指标好转护理措施：①观察患者神志、精神状态，患者恶心，安抚患者，必要时给予止吐针。②耐心倾听患者的主诉，定期监测血生化指标：血清钾、钠、糖的动态变化及相应症状，发现异常，对症处理③遵医嘱予静脉补充水分及营养，观察用药效果④指导其进食营养丰富易消化，富含钠、钾的食物，少食多餐，合理安排饮食⑤指导患者保持大便通畅，促进肠蠕动，增进食欲

2014-12-15评价：患者每日进食量正常、血糖控制在理想范围、白蛋白44.1g/L,血糖6.53mmol/L.动静脉畸形2014-12-14语言沟通障碍

护理目标：在住院期间帮助患者能说出简单字词护理措施：①根据失语种类程度，耐心帮助患者进行语言训练，及早训练效果最佳，帮助患者由易到难，先练习日常会话，引发患者兴趣，再循序渐进，在逐步过渡到语言的掌握。②对于脑积水引起的智力及记忆力下降，必要时手术治疗。护理评价：2015-01-07患者能简单回答问题动静脉畸形2014-12-14躯体移动障碍

护理目标：患者住院期间通过加强肢体功能锻炼，促进康复护理措施：①保持肢体功能位，每日进行肢体功能锻炼2-3次，每次20-30min.原则是由简单到复杂，由协助到监护，直至患者能自理。②通过主动运动、被动运动来改善运动障碍，包括关节活动度训练、肌力训练等，逐步过渡到坐、站，注意安全。③必要时针灸、理疗、康复科辅助锻炼。护理评价：2015-01-07患者左上肢体肌力4级，其余肢体活动正常动静脉畸形2014-12-17体温过高：予放置管道、出血吸收有关护理目标：能及时处理高热，保证患者舒适度护理措施：①保持病室温湿度适宜，通风良好，在退热过程中，及时擦干汗液，加强口腔护理，监测体温，大出汗时，注意血压；进高热量高蛋白清淡流质，多饮水，必要时静脉补液。②控制好每日引流量，尽早拔除引流管；引流管情况下，必要时腰穿，做好穿刺点护理，保持敷料干燥，有渗液，及时换药③遵医嘱合理使用抗生素，必要时给予脑脊液化验。④严格执行手卫生，消毒隔离制度。⑤加强探视人员管理，限制探视人员，减少不必要的人群流动2014-12-30评价：患者出现症状能及时处理。动静脉畸形2014-12-17有皮肤完整性受损的危险:与肢体偏瘫、长期卧床及大量出汗有关。

护理目标：患者住院间动态Brand评估、根据评估的风险度采取预防措施有效护理措施：①定时翻身观察记录皮肤状况，如受压部位在翻身半小时后红斑未消失时必须增加翻身的次数②提供有效的减压装置，如气垫床、翻身垫、体位i垫等的应用③避免摩擦力和剪切力，协助翻身，更换床单及衣物时，避免拖、拉，以免损伤皮肤，翻身后整理各导管，防止导管、导线引起的皮肤损伤，放取便器时避免擦、拖、拉④给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善全身营养状况，增强机体抵抗力⑤适当功能锻炼，鼓励床上活动⑥健康教育：介绍压疮发生、发展及治疗护理的知识，学会预防压疮的方法2014-12-30评价：患者住院期间皮肤完好

动静脉畸形脑室引流的护理1、严格保持引流袋无菌，接头处严格消毒后更换引流袋，接头处用无菌敷料包裹2、引流袋避免高于穿刺部位，防止引流液逆流入颅内而引起感染3、妥善固定引流管，脑室引流管脱出易造成颅内感染，增加患者的痛苦，如躁动可给予适当约束。4、伤口敷料保持清洁干燥，每日