vte的病理基础和发病率课件

曲乐丰第二军医大学附属长征医院血管外科DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtotheSecondMilitaryMedicalUniversityVTE的病理根底、发病率及防治

WeCareAboutLife

血管外科临床诊治范畴静脉血栓形成〔VTE〕血液非正常地在深静脉内凝结急性非化脓性炎症继发性血管腔内血栓形成主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉

静脉血栓形成的常见部位

小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位

如无预防,发生率约30-60%

腘静脉或股静脉发生率约10-20%

静脉管径越大所形成的栓子也越大静脉血栓〔VTE〕发病率年发病率0.8/1000所有住院病人发病率为25%所有DVT病人中，有1/3会发生肺栓塞男女性别比率为1.2:1住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率〔％〕VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞首发病症性DVT的远期预后差累计发生率生存率复发DVTPTS2年17.2%24.5%79.9%5年24.3%29.6%73.5%8年29.7%29.8%69.3%在528例连续的首次发生的、病症性、静脉造影确诊的DVT患者中进行的前瞻性、队列的随访研究，这些患者最初用注射用抗凝药物进行治疗，随后服用口服抗凝药物至少3个月。在第3个月和6个月进行随访评估，然后每6个月评估一次，直至第8年。1PrandoniP,etal.Haematologica.1997;82:423-28.PTS：血栓后综合征年首发病症性DVT后VTE的复发风险高在一所意大利大学血栓门诊进行的前瞻性的队列研究，纳入355例1986年1月至1991年12月发生首次病症性DVT的患者2Prandonietal.AnnInternMed.1996;125:1-7.累积发生率〔%〕2021年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2021年8月韩国前总统金大中2021年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁2021年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡25岁肺动脉栓塞〔PE〕——寂静杀手静脉血栓形成(VTE)HirshandHoak.Circulation.1996;93:2212-2245.Turkstraetal.ThrombHaemost.1997;78:489-496.

Meignanetal.ArchInternMed.2000;160:159-164.

远端DVT

近端DVT无病症有病症肺栓塞无病症有病症7%70%致死性肺栓塞无病症病例占75%

VTE病因管壁·受损血流·减缓血液·高凝血栓形成外伤缺氧炎症ZHO肿瘤

Virchow高龄肥胖高脂高糖吸烟脱水肿瘤药物病因VTE病理血栓分类：1.红血栓

2.白血栓

3.混合血栓红血栓白血栓混合血栓

VTE危险因素

VTE有关的临床因素

年龄:促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏以前有静脉血栓病史静脉功能缺乏，静脉曲张充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年龄:血液流变学和凝血系统的改变癌症炎症感染脱水心肌堵塞肥厚性心肌病肾病综合征患者疾病血流淤滞DVT的危险性高凝状态血管内皮破坏肿瘤相关因素一般性患者风险因素肿瘤进展期晚期癌症风险更高的癌症类型：膀胱癌;脑瘤;妇癌;

肺癌;淋巴瘤;骨髓增殖性疾病;胰腺癌;胃癌;

肾肿瘤;转移性肿瘤局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠)内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症体力状态差高龄如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者活动性癌症伴VTE高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌化疗前血小板计数>300×109/L化疗前WBC>10×109/L血红蛋白<10g/dL使用促红细胞生成素〔EpO〕体重指数35kg/m2或更高曾患VTE-----NCCN2021NCCN-2021治疗相关因素如果可调整的风险因素吸烟、烟草肥胖活动水平/运动量多发性骨髓瘤因素

M蛋白>1.6g/dL进展性高粘状态NCCN-2021-----NCCN2021深静脉血栓〔DVT〕较为常见深静脉血栓分型中央型周围型混合型全肢型静脉血栓后果：下肢淤血急性期肿胀疼痛慢性期肿胀静脉曲张皮肤改变溃疡无病症肺部病症咳嗽胸痛咯血影响循环胸闷气急右心衰猝死致命PE病例中有一半是在濒临死亡前检查出来的大约有80%的DVT患者无临床病症DVT后果：肺栓塞(寂静杀手)

VTE

形势严峻

常见血管疾病涉及多个学科病症隐匿易被无视费用高昂沉重负担无症状VTE研究现状和开展动态致死性PEDVT诊断严重滞后.70%的致死性PE死后才能被发现1仅有缺乏一半的病人能得到诊断2肺动脉栓子75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205VTE的防治32个国家-358家医院－68,183位病人观察VTE预防治疗现状和用药情况ENDORSE：一项全球性观察研究32个国家存在VTE风险的患者

比例为52％N=68,183Mean

=

52%50％的VTE患者需接受预防治疗Mean=50%N=35,329主要研究目的42

%

存在VTE危险内科患者(

n

=

37,356

)次要研究目的40

%

接受了

ACCP

治疗推荐64

%

存在VTE危险59

%

接受了ACCP

推荐治疗外科患者(n

=30,827

)内、外科VTE患者接受预防治疗的比例52

%

存在VTE危险50

%

接受了ACCP

推荐治疗(

N=68,183

)SIR(USA),CIRSE(EUROPEAN),SFICV(FRANCE)BRITISH(STANDARDSINHAEMATOLOGY)AMERICANCOLLEGERADIOLOGY(ACR)AMERICANCOLLEGECHESTPHYSICIAN(ACCP)AMERICANASS.SURGERYTRAUMA(AAST)EASTERNASS.SURGERYTRAUMA(EAST)JAPANESEGUIDELINES(JASPER)目前已有的Guideline2021年〔ACCP-9临床实践指南〕CHEST2021;141(2)(Suppl):7S–47S

ACCP-9抗栓与血栓预防临床诊断指南(首次提出首发下肢DVT验前概率低的患者的诊断模式)

ACCP-9建议分级系统每条建议均按风险-获益和证据强度分级风险-获益分级为1(推荐)或2〔建议〕证据强度分级为A〔高〕与RCT的结果一致B〔中〕与RCT的结果不一致C〔低〕观察性研究推荐级别的治疗意见适用于大多数患者，而建议级别的治疗意见因不同的患者而异，同时也需顾及患者的意向

ACCP-9临床实践指南Rogers评分美国外科医师学会，2002－2004年间一项前瞻性研究181,907名患者，1,162发生VTE〔0.63%〕发生VTE的患者30天死亡率11.9%(未发生者2.54%)RogersetalVenousThromboembolicEventsafterGeneralandVascularSurgeryJAmCollSurg2007ThisarticleispartofagroupofarticlesfromthePatientSafetyinSurgeryStudy,ademonstrationprojectbetweentheDepartmentofVeteransAffairsNationalSurgicalQualityImprovementProgramandtheAmericanCollegeofSurgeonsCaprini评分2005年，Pr.JosephACaprini发表了一个细致的风险评估模型并在2021年进行了更新:识别出个体患者的风险因素目标=个体化预防TheUniversityofMichiganHealthSystem验证并采用了这套风险评估模型，对患者进行个体化VTE预防个体化评估－VTE危险分层

DVT

治疗目标

早期抗凝〔及时、足量〕：控制病症,防止血栓蔓延或栓塞重建静脉通路维持静脉瓣膜功能后期延长抗凝：预防VTE复发及其并发症〔PTS〕防止复发

DVT标准治疗2021年7月中国最新权威DVT指南发布2021年7月，中华医学会外科学分会血管外科学组在中华外科杂志上发表了其最新更新的第2版?深静脉血栓形成的诊断和治疗指南?，这是继2021年第一版之后的首次更新。3.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期DVT继发危险因素：2021年版新增局部内容2021年指南2021年指南3.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期2021中国DVT指南---诊断流程4.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期深静脉血栓形成诊断流程2021中国DVT指南--DVT辅助检查方法

建议首选多普勒超声检查阻抗体积描记测定血浆D-二聚体测定彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影静脉造影〔金标准〕血浆D-二聚体测定多普勒超声检查〔首选〕螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。3.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期2021年指南2021年指南2021中国DVT指南

新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石主要治疗方法2008旧指南适应症2012新指南适应症抗凝抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。下肢静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。3.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期抗凝药物有效降低VTE的发生率总体

DVT发生率(%)5.GeertsWH,etal.Chest2001；6.ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2021；7.LassenMR,etal.NEnglJMed.20212021中国DVT指南

--建议DVT患者长期抗凝治疗2021年指南2021年指南3.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现〔15%~50%〕有病症的血栓开展和/或复发性静脉血栓事件。长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和〔或〕血栓复发。延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率NEnglJMed1999;340:901-907双盲随机研究，纳入原发性VTE的患者，比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。2021中国DVT指南

--溶栓治疗主要治疗方法2008旧指南适应症2012新指南适应症抗凝抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。下肢静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。3.中华普通外科杂志2021年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2021年7月第50卷第7期主要治疗方法2008旧指南适应症2012新指南适应症抗凝抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。下肢静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。3.中华普通