低钠血症的诊断治疗课件

低钠血症及治疗

遂宁市中心医院中医科

王明选2017-05-042钠在人体的重要性钠离子是体内最重要的阳离子之一，不仅对维持晶体渗透压和调节酸碱平衡有重要作用，也对神经肌肉电兴奋的产生和传导有重要作用。在体内钠的44%分布在细胞外液，9%分布在细胞内液。正常血清钠浓度为135～145mmol/L，细胞内钠很低，血清钠是维持细胞外液晶体渗透压的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清钾在细胞外液浓度低，对有效晶体渗透压影响不大，故细胞外液有效晶体渗透压(mOsm/L)≈2[Na]≈270～290mOsm/L。2017-05-043钠离子主要来源：饮食摄入和消化道分泌液的重吸收。肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和ADH、ANF、糖皮质激素等途径来完成调控。Review：2017-05-044钠的分布和进出平衡

分布骨(47%)ECF(44%)140mmol/LICF(9%)10mmol/L

总体钠

平衡食物钠4~9g/d肾排钠4~9g/d体钠2017-05-045低钠血症概念血清中钠离子浓度低于﹤130mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。临床极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。根据发病的急缓，可分为急性低钠血症和慢性低钠血症，前者是指48h内，血清钠离子浓度降至正常水平以下，否则为慢性低钠血症。流行病学：低钠血症引起血液低渗状态，血浆渗透压低于280毫渗量/升。此种情况在临床上极为常见，特别在老年人中。因为老年人，年龄每增加10岁，血钠平均值比年轻人降低1mmol/L。因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低钠血症。低钠血症原因缺钠性低钠血症:主要在体液丢失时(如腹泻、呕吐、使用利尿剂)失钠，并伴有水的丢失，但失钠多于失水，从而引起低渗性失水；慢性肾上腺功能减退、严格限制钠盐摄入等亦可引起。稀释性低钠血症

水钠在体内潴留，但水多于钠，总体钠可以正常或有增加。常见于肾排水功能不良、慢性心力衰竭、肝硬化失代偿期、肾病综合征等。精神性烦渴，虽然病人的肾排水功能正常，但因摄入水过多来不及排出而发生低钠血症。抗利尿激素“不适当”分泌过多所致的低钠血症，其原因部分由于稀释，部分由于钠的丢失，而以前者为主要。高血糖或使用甘露醇等时细胞外液呈高渗，使细胞内水移向细胞外，血钠可被稀释。机体缺钾时钠移入细胞内亦可引起低钠血症。

2017-05-046消耗性低钠血症(特发性低钠血症):多由于肺结核、癌瘤、肝硬化等晚期慢性疾病引起，营养不良、年老衰弱等亦可发生。发病机制末明，可能为细胞内蛋白质分解消耗，细胞内液渗透压降低，水从细胞内移至细胞外，使细胞外液水量增加引起；亦有认为是由于“恒渗压器(osmostat)”被重调所致。临床上出现的低钠血症，其原因有时是单一的，但常是复合性的，在分析低钠血症的病因和发病机理时，需作全面了解和考虑。2017-05-047低钠血症根据渗透压的水平来分类

低张性低钠血症（Posm<275）：根据血容量又可分为三种情况：

1、低容量低张性低钠血症：常伴随用低张性液体补充血容量。

（1）肾性：使用利尿剂、耗盐性肾病（肾小管酸中毒、慢性肾功能衰竭、间质性肾炎）、渗透性利尿（葡萄糖、尿素、甘露醇、高蛋白血症）、盐皮质激素（醛固酮）缺乏。

（2）肾外性：用低张性液体补充容量、胃肠道丧失（呕吐、腹泻、瘘管、胃管吸引）、第三间隙丧失（如烧伤、出血、胰腺炎、腹膜炎）、出汗（囊性纤维化）。

2、高容量低张性低钠血症

（1）尿Na+>20mmol/L：肾功能衰竭（不能排出游离水）

（2）尿[Na+]<20mmol/L：充血性心力衰竭（因肾脏的低流量状况，刺激ADH分泌）。肾病综合征。肝硬化。2017-05-0482017-05-049根据渗透压水平来分类高张性低钠血症（Posm>295）：包括高血糖症、甘露醇过量和甘油治疗。

---甘露醇进入血液后，不易从毛细血管渗入组织，使血浆渗透压增高，促进组织间液的水分向循环系统渗透，同时也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移，从而引起组织脱水;此药大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内几乎不被再吸收，故小管液的渗透压升高;此药通过渗透压作用阻滞水被动性随钠离子再吸收，故水再吸收减少，引起利尿。等张性（假性）低钠血症：（Posm=275-295）：包括高脂血症、高蛋白血症（例如多发性骨髓瘤）。2017-05-04102017-05-0411病因病因：引起三种类型的低钠血症的病因不同，分述于下。2017-05-04121.总体钠减少的低钠血症的病因此种情况见于失钠大于失水，见于肾外丢失和肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别：尿钠浓度[Na]＞20mmol/L为肾丢失钠增多；尿钠＜20mmol/L为肾外丢失而致。2017-05-04131.总体钠减少的低钠血症的病因→

①引起肾钠丢失常见于①过度利尿药的使用：其机制为利尿药抑制Henle襻升支对NaCl的重吸收；低血容量刺激ADH释放、干扰尿稀释和钾缺乏介导的渗透压受体和渴感的改变。②盐皮质激素缺乏，使肾小管重吸收钠减少。③肾小管性酸中毒（RTA）：肾小管排酸障碍、集合管分泌H+功能降低，氢钠交换减少、导致Na随尿排出增多。或者由于醛固酮分泌不足导致排Na增多。④酮尿等(包括糖尿病酮症酸中毒、饥饿、酒精性酮尿)。2017-05-04141.总体钠减少的低钠血症的病因

②肾外钠丢失常见于①胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等；②蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损是极少见的综合征称为脑性盐耗综合征(CSWS)

，同时有血容量减少，其机制尚不十分明确，但目前相关研究较多，认为与抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)，抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，引起继发性尿崩症有关，也有人认为可能与脑利钠肽释放增多有关。2017-05-04152.总体钠正常的低钠血症的病因→2017-05-04162.总体钠正常的低钠血症的病因2017-05-04173.总体钠增加的低钠血症的病因2017-05-0418总结以上三种低钠血症都有血清钠[Na]降低，但总体钠则不一定降低，由此可见，血[Na]低，并不经常反映总体钠的情况。就总体水而言，不同病因的低钠血症，总体水可以增加，也可以减少。对血浆渗透压而言，三种不同类型的低钠血症都是降低的，降低的程度则不相同。应当指出的是：临床上所见的低钠血症常非单一性，而是复合性的，诊断和治疗时应全面分析。低钠血症病理生理：中枢神经系统临床表现取决于血钠下降的幅度和速度；血清钠降低时，改变了血脑屏障的渗透压差，引起水进入脑内，导致冷漠、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛,昏睡,倦怠，多动，定向障碍。如果24h之内血清钠降至<120mmol/L，或每小时下降0.5mmol/L以上，就会引起肌肉抽搐、癫痫发作和昏迷，死亡率高达50%。缓慢发生者很少有症状。Na+>125mmol/L常无症状，但下降特别快时易出现症状；并发症有：seizures（咬死？）、昏迷状态和永久性脑损伤；呼吸停止，脑疝；和死亡。常发生在原有水量正常后出现水负荷过载。2017-05-04192017-05-0420发病机制低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多↑，总的效应是血浆渗透压降低↓

(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。失钠又常伴有失水，不管低钠血症的病因为何，有效血容量均缩减，→引起非渗透压性ADH释放，以图增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步缩减。然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的降低↓，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早期，当血[Na]下降到＜135mmol/L时，ADH释放则被抑制。正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，→细胞外水流向细胞内，使细胞肿胀，以致细胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀，可导致低钠血症最严重的临床表现。血容量缩减如果得不到纠正，则可使血压下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，可导致肾前性氮质血症2017-05-0421低钠血症分类：1.低钠血症分类根据低钠血症发生时的血容量变化可分为：(1)低血容量性低钠血症，此种情况失钠多于失水。(2)血容量正常性低钠血症，此种情况总体水增加而总钠不变。(3)高血容量的低钠血症，此时总体水增高大于血钠升高，根据血钠降低的程度可分为：重度低钠<120mmol/L），中度低钠<130mmol/L，轻度低钠<135mmol/L。此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂血症和高蛋白血症。假性低钠血症也有人为的。还有分为：失钠型、稀释型和膨胀型；也有人分为失钠性低渗、稀释性低渗和无症状性低渗综合征或消耗性、稀释性和缺钠性低钠血症者。2017-05-04222.低钠血症的临床表现严重程度取决于血[Na]和血钠下降的速率。血[Na]在125mmol/L以上时，极少引起症状；[Na]在125～130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。此时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。低钠血症主要可造成运动系统､消化系统和神经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化系统表现为恶心､呕吐等症状,神经系统表现为颅内压增高､不安､定向力障碍和反射减弱等｡急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡｡血钠越低､血钠下降越快，临床症状也可能越明显｡低钠血症对患者可以造成严重危害，文献报道低钠血症的患者的病死率可以是正常人群的3~60倍｡急性低钠血症更可危及生命,血钠低于120mmol/L时,病死率可达30%，若低于114mmol/L时,患者病死率可高达40%｡过度､快速的纠正慢性低钠血症也可引发严重的神经性病变和死亡｡慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表现。2017-05-04232017-05-0424并发症：当血清钠浓度在115～120mmol/L时,会出现头痛、嗜睡，最终出现昏迷。低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状，那么其血清钠浓度常低于110mmol/L，并常有低钠血症的急剧恶化，甚至死亡。实验室检查：三种类型的低钠血症均有血浆渗透压降低，血钠降低。总体钠正常的低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失的低钠血症还有血钾、血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高，提示存在血容量不足；尿量、尿钠和氯化物则减少，尿比重升高，血pH值常低。高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症)，除血钠和血浆渗透压与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症)相同外，其余实验室检查结果则与之相反。血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只稍低于正常。其他辅助检查：根据临床表现选做心电图、B超、脑CT等。2017-05-04251.确定是否真正有低钠血症低钠血症的患者需测定血渗透压，若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症。2.估计细胞外液容量状况容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿钠＜10mmol/L者，提示经肾外丢失；尿钠＞20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低者提示有醛固酮过低的情况。2017-05-0426细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多因心、肝、肾等导致水肿形成而致。如无水肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象，低钠血症主要是由ADH分泌过多引起。此时如果严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍＞20mmol/L者，为肾功能衰竭引起；如果尿渗透压明显降低(＜80mOsm/kgH2O)，且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因为精神病或者服用某些导致严重口渴药物(如三环类抗抑郁药)。低钠血症临床诊断要点低钠血症的诊断首先要除外假性低钠血症的可能｡假性低钠血症往往是血液中存在其他渗透性物质,如糖､尿素氮或其他小分子物质及球蛋白等大分子物质｡可行肝肾功能全项和电解质检查就可初步除外｡血渗透浓度调控主要涉及4个感受器､5种激素､6种器官｡4个感受器分别是颈动脉窦､肾小球旁器､下丘脑细胞､心房｡5种激素分别是抗利尿激素､肾素-血管紧张素-醛固酮系统､心(脑)钠素､糖皮质激素(GC)､甲状腺激素｡6种器官分别是心､肝､肾､下丘脑､肾上腺､甲状腺｡所以,若为低渗性低钠血症(真性低钠血症),则通常为上述器官或者感受器病变导致｡首先应除外明显的心､肝､肾功能障碍和腹泻､钠丢失到第三间隙等情况｡行心脏查体,除外明显的心功能不全,行肝肾功能检查除外肝肾功能障碍｡甲状腺功能减退症(甲减)引起的低钠血症往往为严重甲减常合并明显的黏液水肿,也有典型临床表现｡2017-05-0427若不是以上疾病,则应考虑抗利尿激素不适当分泌综合征(SI-ADH)､脑性失盐综合征(CSWS)或原发性(继发性)肾上腺皮质功能减退症的可能｡原发性肾上腺皮质功能减退症患者常有皮肤色素沉着,且有明显消化道表现和血压变化,在出现低钠血症时,常合并高钾血症｡继发性肾上腺皮质功能减退症常合并低血糖｡北京协和医院的观察提示:肾上腺皮质功能减退组血钠水平和SIADH组相仿,但年龄明显小于SIADH组患者(46±21)岁对(63±15)岁,P<0.01，神经系统表现却多SIADH(61.5%19%,P<0.01)｡2017-05-0428低钠血症诊断思路

首先是检查低钠血症病人的血浆克分子渗透压浓度（osmolality）,分为：高张性低钠血症（Posm>295）；等张性低钠血症（Posm=275-295）；低张性低钠血症（Posm<275），又分为三类：低容量性；等容量性；高容量性。

2017-05-04292017-05-0430低钠血症的治疗：治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：①去除病因；②纠正低钠血症；③对症处理；④治疗合并症。2017-05-0431基本知识：17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：3～6g

尿量≥40ml/h高渗盐水滴速＜100～150ml/h晶胶比：3～2：12017-05-0432补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量2017-05-0433身体缺钠量(或应补钠量)公式计算：缺钠量(mmol)=(正常血钠145－病人所测血钠)×0.6×病人体重。补钠量(g)=(目标量145－病人所测血钠)×0.6（女0.5）×病人体重(kg)÷17.11g氯化钠=17mmolNa

，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按体重的60%；女性按体重的50%计算。应当注意的是此类病人不可输给葡萄糖液，否则会加重低钠血症。下面按急性低钠血症、慢性低钠血症、总体钠丢失过多的低钠血症和稀释性低钠血症分别叙述。2017-05-04341.急性低钠血症的治疗是指在48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人中，也有报道在大量清水(不含溶质)洗胃治疗农药中毒的病人。对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡。治疗目标为每小时使血[Na]升高2mmol/L。可静脉滴注3~5%氯化钠溶液，滴速为1～2ml/(kg·h)或每小时不超过100-150ml。同时注射襻利尿药以加速游离水的排泄，使血[Na]更快得到恢复。如果出现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg·h)，甚至采用29.2%氯化钠溶液50ml滴注，但应严密监测血清电解质变化。低钠血症的治疗目标

低钠血症的治疗需使患者防止出现临床症状并应注意血钠升高速度｡北京协和医院的资料提示,观察到若同时存在神经系统､运动系统和消化系统症状的患者平均血钠浓度为(116.6±7.0)mmol/L｡有任一种临床表现的患者其平均血钠浓度在(119.0±9.1)mmol/L,无临床表现的低钠血症患者,其平均血钠浓度为(129.0±3.3)mmol/L｡所以,将血钠纠正至130

mmol/L左右即可｡至于血钠升高,可按照2007年指南要求,24h血钠升高不要超过10~12mmol/L｡2017-05-04352017-05-0436应该提及的是有人认为快速纠正低钠血症可引起脑桥髓鞘溶解(pontinemyelinolysis)，但此种情况是极少见的，但在快速纠正低钠血症过程中应该警惕。其特征为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变，其发病机制尚不明了，但与血低张性时间、低钠血症纠正速率和血浆[Na]变化有关。2017-05-04372.慢性低钠血症的治疗应根据症状的有无而采取不同方法。慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症病因，然后针对病因进行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随之解除。对病因暂时不能去除的病人，可采用限制水的摄入和抑制ADH释放，或增加溶质摄入或排泄。抑制ADH释放的药物现代临床上选用者为地美环素，首剂为1200mg，以后300～900mg/d。此药可抑制肾小管对ADH反应，使自由水排出增多，故服药期间可不限水。但此药对神经和肾有毒，且可发生光敏感，小孩服用可使牙齿和骨骼异常。有肝功能受损者禁用。另一种药为ADHV2受体拮抗药。此药正在试用中。增加溶质摄入可用口服尿素，服30～60g/d。尿素可引起渗透性利尿，增加水排泄。副作用为口感不好难吃。2017-05-0438慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和襻利尿药增加自由水的排泄。应当注意的是：血[Na]纠正速率不要超过1mmol/(L·h)；肾水丢失速率为250ml/h。2017-05-04393.失钠性低钠血症的治疗常见于胃肠道和肾脏丢失钠。此种情况同时有水丢失，但钠丢失多于水丢失，故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末梢循环衰竭。这种情况因水和钠都丢失，因此，不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和颅高压症状。治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水或氯化钠片即可，同时饮水，使血容量得到恢复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水。2017-05-0440在补钠补水的同时，下面几点应予注意：①病因治疗：去除病因可使缺钠、缺水得到更快的纠正；②上述公式所计算出的缺钠只是粗略估算。在第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的1/3～1/2较为安全，然后根据治疗效果，并监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，将剩余的缺钠量补给；③上述公式中不包括可能存在的等渗液丢失。例如，腹泻患者可以丢失5L等渗液，后因饮水及生理上保留3L水而引发低钠血症。用公式估算的Na量只有3L游离水，则仍缺2L等渗的Na和水；④血浆钠浓度不能反映总体钠的丢失；⑤如同时有缺钾，须同时补给。K进入细胞内，使细胞内钠流向细胞外液，有利于细胞外Na的升高和血浆渗透压提高；⑥为避免过多Cl-输入，可