胆道疾病影像学研究

胆系疾病诊断

比较影像学研究

随着医学影像学诊断技术的发展，胆系疾病的影像学检查技术也在不断发展与进步。在原有X线造影基础上，不断补充与完善。当今，已形成包括X线造影、超声、CT、MRI等完整的检查体系。如何从比较影像学的角度评价这些检查方法的作用、价值与限度，加以合理应用，对胆系疾患的诊断与治疗是至关重要的。

常用检查方法胆系X线造影检查

超声检查

CT检查

磁共振胰胆管成像（MRCP）

螺旋CT及磁共振仿真胆管内窥镜

一、胆系X线造影检查

口服胆囊造影

静脉胆道造影

经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）

经内窥镜逆行性胆道造影（ERC）

口服胆囊造影

曾被广泛应用于胆系疾患的检查。主要能显示胆囊的位置、形态、大小、从而判断病变；还能判断胆囊的浓缩、排空功能。它对正常胆囊的诊断率为95%，胆囊结石的诊断率98%。但对胆囊不显影者因受多方因素影响而难以作出具体病因诊断。因此，超声检查的普遍应用，本法大有被淘汰的趋向。但因其操作简单，准确性较高，某些方面可弥补其他方法之不足。目前仍被应用。

造应证胆囊结石、炎症、肿瘤；胆管结石、肿瘤。禁忌证急性胃肠炎、幽门梗阻。病人准备造影前3天禁服影响胆囊功能的药物；造影前1天中午进油脂餐；造影前1天晚进无油脂餐，服碘番酸，每5min服0.5g，共服3g，其后禁食、禁烟；嘱病人于造影日携带一份脂肪餐。对比剂准备碘番酸0.5g*6(共6片)。摄影程序口服对比剂后，经过14h开始摄影；照片中胆囊显示满意后服脂肪餐；进脂肪餐后于45min至60min时摄取收缩功能影像；并发症可能诱发胆囊炎发作。注意事项严重肝、肾功能不良者，不宜进行反复检查或采用双倍剂量检查；胆囊浓缩影像的第二次摄影时间，可根据显影情况确定延迟拍片时间；为增加胆囊内对比剂浓度，可用双剂量法；口服对比剂造影效果不佳时，可改用静脉注射法造影。静脉胆道造影曾是胆系疾患的主要检查方法之一，应用于口服胆囊造影未显影、胆囊切除术后综合征、胆管病变等的检查。由于它一般只能显示到总胆管、总肝管水平，肝内胆管难以显示。而且，显影较淡，普通X线片常不清晰。尤其，当梗阻性黄疸之血胆红素达3mg%以上时，常不能显影。加上造影剂的过敏反应问题。所以，自PTC、ERCP以及B超等检查技术应用以来，其诊断价值已不大。一般已不采用。

适应证胆系结石、感染、肿瘤、寄生虫；胆系功能性疾患及先天性异常；胆系狭窄及术后；慢性胆系疾病；胆囊外压性病变。禁忌证梗阻性黄疸；碘对比剂过敏；严重的心、肝、肾功能不全及其他严重的全身性疾患。病人准备测定肝、肾功能；造影前两天食少渣产气食物；造影前1天中午进油脂餐，晚餐进无油脂食；造影前清洁肠道；碘剂注射前，应按药典规定进行必要处理；造影当日禁食、禁烟，但可进少量水。对比剂准备30%或50%胆影葡胺20ml。摄影体位病人俯卧于摄影台上，右侧腹抬高，使人体冠状面与台面间约呈20度；胶片上缘包括右侧膈肌，下缘包括髂峭，内缘包括脊柱中线，外侧包括右腹壁；摄影体位中心线通过胆囊三角区垂直射入暗盒；使用滤线器；摄影距离为100cm；屏气曝光。摄影程序对比剂注射后计时，于15、30、60min分别摄取胆管、胆囊影像；胆囊显影满意后服脂肪餐；油脂餐后于45min或60min时摄取胆囊浓缩影像；由摄影技师认真填写检查申请单的相关项目和技术参数，并签名。并发症--碘过敏并发症喉头水肿、喉头及支气管痉挛、肺水肿、休克、急性肾功能衰竭等。注意事项静脉胆系造影的摄影时间，可根据具体情况调整；一旦造影过程中出现碘过敏症状时，应立即终止检查，并进行对症治疗。经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）为直接胆道造影法，是对梗阻性黄疸的重要检查方法。由于穿刺技术的不断改进，本技术在国内外被广泛应用。由于它能确切地显示梗阻部位、形态、程度，对梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断有重要价值。同时，还可进行PTCD等介入治疗。所以，一直有很大临床应用价值。缺点是，PTC是一种有创伤性介入性影象技术，有发生肝损伤、出血、胆汁性腹膜炎等并发症可能。经内窥镜逆行性胆道造影（ERC）对胆总管结石、肿瘤，胆管狭窄等有较高的诊断价值。与PTC相比，有如下优点：（1）对胆总管末端的观察不受近端结石或肿瘤造成梗阻的影响。（2）经十二指肠内窥镜可直接观察壶腹部乳头病变及取活检病理检查。（3）同时可行胰管造影。因此，对怀疑壶腹或胰头部病变所致梗阻性黄疸有一定应用价值。缺点是，内窥镜检查不易推广，且给病人带来一定痛苦，还可发生化脓性胆管炎、急性胰腺炎等合并症。

二、超声检查对胆系疾患诊断起重要作用。简便、安全、时实成象、可多次重复检查，对胆系疾患诊断的敏感性强，准确率高。应作为胆系疾患的首选或初诊筛选用。限度：（1）对胆石的诊断存在一定假阳性及假阴性。（2）对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，常因胃肠道气体干扰而观察不清，敏感性及准确性较低。（3）对肝门部肝管分叉处病变的敏感度也较差。（4）对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰。此外，超声检查受医生水平影响较大，且超声图像无法显示完整的胆系形态，外科医生难以根据超声图像辨认病变的空间位置，对手术定位受一定限度。

三、CT

检查CT能清晰地显示病变的位置、形态、范围、程度及血液动力学改变，对胆系疾患的定位、定性诊断有重要价值。并利于临床治疗方案的选择。对梗阻性黄疸其梗阻部位诊断的准确率达80-97%。对胆石的诊断还可能根据CT值的测定确定其化学成分，以指导临床溶石治疗。它比超声图象有更高的空间分辨率，图象更为清晰、细致。应用螺旋CT尤其多层螺旋CT扫描，薄层重建，对胆总管下段小病变的显示极为有利。

螺旋CT胆道造影（SCTC）三维成像综合了CT与胆系造影互补技术，又应用了三维立体成象，对胆系疾病的诊断具独特的优越性。与其他胆系检查方法相比，特点如下：

1、采用多种重建技术，更清晰地显示胆系的解剖形态及病变的部位、形态与范围。与超声检查相比，图象更直观、具体，一目了然。2、与ERCP、PTC相比，SCTC

病人无痛苦，也无合并症发生。MIP重建技术可使图象达到PTC、ERCP的显影效果，还可通过调节窗宽、窗位，使胆道内小病变显示清楚。3、SCTC三维立体成象可多方位、多角度观察病变，达到准确、具体的术前定位，为外科手术及腹腔镜胆道手术提供可靠的客观依据。缺点：严重肝功能障碍及梗阻性黄疸，血胆红素>3mg%时，胆道显影差，SCTC显示不佳。因此，它不能完全取代ERCP及PTC。

近来，也有报告，采用阴性法螺旋CT胆系造影法，与手术病理结果对照研究，对胆系梗阻性疾患定位诊断准确率达100.0%，定性诊断准确性达95.6%；与直接胆道造影比较，对胆系梗阻性疾患定位、定性诊断，两者差异无显著性意义。

四、磁共振胰胆管成像（MRCP）随着MR新技术的发展，MR水成象技术广泛被国内外关注，MRCP成功地应用于临床，对胆系疾患的诊断显示了重要的临床价值。近年来，MR快速成像技术的发展，采用二维、三维、薄层、厚层、单层、连续多层以及单次屏气超快速扫描等，缩短了检查时间、同时应用脂肪抑制技术、流动补偿技术及相控阵线圈等进一步提高了图像质量。

MRCP的诊断作用、价值目前的研究成果认为，它能很好地评价胆系解剖和病理变化，通过与超声、CT、ERCP、PTC以及手术病理对照研究，充分肯定了它的临床应用价值。据研究报告，对健康者胰胆管的显示率：肝内胆管95.5％-100％，主胰管91％，胆囊颈管100％；对胆系梗阻定位诊断的准确性为96.9％-100％；在定性诊断方面，能清晰地显示总胆管和肝门部胆管癌的位置、大小和侵犯范围。对胆系结石诊断的符合率达100％，对恶性胆系梗阻诊断的敏感性为90％，特异性为97％，阳性预测值为95％，阴性预测值为94％。

与ERCP之影像诊断及分析原则基本相同，与ERCP相比，MRCP具有以下优点：（1）无侵袭性，不用造影剂，安全，无副反应及合并症发生。（2）常规MRI序列，可观察周围组织结构病理改变，与MRCP相配合，起到综合诊断作用，比ERCP能提供更多的诊断信息，进一步提高了胆系梗阻定性诊断的准确性，高达98.5%。（3）对梗阻性黄疸，MRCP可明确梗阻的部位、范围，对肝门部梗阻也易于发现。有报告，优于PTC或ERCP。（4）对胆囊管及肝胆管分叉处的显示率高于ERCP。（5）三维重建，可多平面、任意角度，全面、立体地观察扩张胆管的形态、范围、程度，尤其对胆道复合性狭窄的显示极为有利。

因此，在国外MRCP已成为胆系疾患术前的常规检查项目，可免去术中胆系造影。MRCP的缺点MRCP之空间分辨率尚不如ERCP，而且MIP图象为重建图象，有时有伪像，影响其真实性。另外，MRCP不具备ERCP、PTC介入治疗作用。

与SCTC相比，MRCP具有以下优点：（1）不用造影剂，更为简便、安全。（2）对梗阻性黄疸的诊断MRCP更有优越性。因SCTC在严重梗阻性黄疸时，显影不良。（3）MRCP影像较SCTC清晰，尤其小分支显示优于SCTC。两者相比，MRCP更具有优越性。

螺旋CT及磁共振仿真胆管内窥镜的临床应用

利用工作站功能使用导航技术，对胆管行仿真内窥镜观察及沿管径长轴垂直方向重建可观察胆管内表面状态，清晰地显示胆管的解剖结构及病变的内壁形态，对胆系疾病诊断与鉴别