医院质量管理

天津医科大学总医院2008.2Tel-mail:guolimin117@163.com2021/5/91课程内容简介医院质量管理绪论医院质量体系认证医院标准化管理病种医疗质量管理药品质量管理与临床药学质量控制护理质量管理综述部分2021/5/92课程内容简介医疗、教学、科研集成质量管理后勤服务质量管理医院QC小组活动医院服务质量管理医院形象工程2021/5/93课程内容简介医院质量评价及医疗质量统计分析方法和工具典型案例分析2021/5/94课程内容简介综述部分

主要从质量管理的产生和发展、质量体系的概念和要素、医院质量标准化管理来介绍什么是医院质量管理。分述部分

详细介绍病种、药品、护理、后勤、QC小组活动、服务等方面的质量管理2021/5/95相关参考书及杂志：《医院医疗质量管理》，任真年著，2001年《医院质量管理》，陈绍福编著，蔡仁华主编，2007年《医院全面品质管理实施手册》，王复苏主编，2002年《如何提高医疗质量保障医疗安全》，邵根法等编，2006年《现代医院质量管理流程图解》，任真年主编，2005年《病种质量管理与病种付费方式》，武广华主编，2006年《跨越医疗质量的裂痕》，王晓波等主译，2005年《ISO9000医院质量管理体系:医院质量管理》，韦云，2005年

《中华医院管理杂志》《中国卫生质量管理》《中国医院》

2021/5/96第一章绪论一、质量的科学概念

二、质量管理的产生和发展

三、医院质量管理概述

四、医院质量管理的发展趋势2021/5/97案例：我亲身经历医院配眼镜的感受

我自幼眼睛不好,看什么东西都模糊不清。长大后,一副眼镜总是架在鼻梁上。就是这样,还看不清对面的来者,自然也谈不上主动与熟人打招呼,弄得人家说我不懂礼貌,架子大,臭摆谱儿。看来我的眼睛是越发地近视了。我必须重新配眼镜,起码能让我看见人间的“烟火”和人。我来到医院。医生对我很热情。一通忙乎后,眼镜配好了。但奇怪的是,戴上新眼镜,仍是看不清东西。问医生,医生说戴刚配的眼镜都是这样,戴一阵后就适应了。但让人不解的是,我戴了半个月后,眼睛还是看不清东西。眼睛看不清东西是很痛苦的事。我决定去医院问个明白。医生依然是笑脸相迎。让人想不到的是,电脑验光之后的结果,竞将我和医生都吓了一跳:原来我第一次来这里面配镜时,医生将我左眼的视力写成了右眼的视力,将右眼的视力写成了左眼的视力。用这种“张冠李戴”的眼镜怎能看清东西!我不禁有些恼怒。在我的质问下,医生一点儿也不发火,不住地解释,请我原谅。看我仍是不依不饶,医生动了感情般地哀求:“千万别找我们医院的领导。否则,轻者批评,扣奖金,重者解聘,医生的这碗饭也不好吃呢!”我这个人爱动恻隐之心,见医生这般“动情”,我便采取了大事化小、小事化了的做法。自然医生对我是笑脸相送。从那以后,我对医院的医生也就分了三六九等。好的医生自然是有的,而且是主流。否则,医院就难以胜任救死扶伤的使命。可毕竟也有一部分医生待病人不那么热情,技术不那么高,甚至不负责任。如果患者遇到了这样的医生,小命就有些悬乎了。由此,我倒感到一些庆幸:幸亏我没得什么大病、要命的病。否则,遇到给我配镜一类的医生,结局会怎样呢?

资料来源:李锋:《我亲身经历医院配眼镜的感受》,载《健康报》。

这个案例指出了某个医院出现的质量问题,同时,也揭示出医院的质量对于病人的重要性。那么,什么是医院的质量呢?2021/5/98一、质量的科学概念（一）质量定义质量（Quality）来自拉丁文Quzlis，本性的意思。国际标准化组织（ISO）的质量定义：质量是一组固有特性满足要求的程度，也就是说，质量是一件产品、一个过程或者一项服务满足对其预定要求的能力和特性的总和2021/5/99（二）质量特性

定义：一种能够对某种质量按单元进行区别和鉴定的特性，如寿命、安全性、经济性等。质量特性的三种形态：

1、可计量的特性：如重量、长度等

2、可数的特性：如人数、天数等

3、分类或分等定性：如等级、医疗转归等

2021/5/910（三）质量缺陷

定义：是指某种质量特性不符合明确规定的特征表量。1、质量缺陷的分级2、质量缺陷的性质3、产生质量缺陷的原因2021/5/911（四）质量范围

定义：是指由质量要素所决定的质量判定范围和质量管理的质量范围。1、绝对质量范围2、相对质量范围2021/5/912（五）医疗质量概念从医院的角度理解质量：

质量是医院的医疗服务产品、行为与过程满足医院顾客的要求、相关法律法规要求及医院组织自身要求的能力与结果医疗服务的特性：

医疗行为对象的复杂性医疗行为结果的不确定性医疗行为结果的不可重复性医疗行为对象的社会性2021/5/913（五）医疗质量概念多纳贝丁认为：

医疗质量是由结构（structure）、过程（process）和结果（outcome）组成的，从而以最小的危险与最小的成本给患者最适当的健康状态。注：美国医院管理专家阿贝迪斯-多纳贝丁（AvedisDonabedian）以品质的七大柱（SevenPillarsofQuality）享誉国际；被学生昵称为：结构─过程─结果先生（Mr.Structure-Process-Outcome），死于2000年11月9日，享年81岁，他的一生经由研究和写作，建构了现今健康照护品质评估的观念基石2021/5/914（五）医疗质量概念医疗质量包含多要素：主要有（1）技术要素；（2）人际关系要素；（3）环境舒适性要素；等这些要素绝非孤立存在，而是相互影响和相互作用，最终决定医疗的质量。2021/5/915（五）医疗质量概念1、个案医疗质量

是指一个具体病例的医疗质量。2、群体医疗质量

是指医疗机构对社会人群提供医疗服务的总体质量，包括：反映医疗技术的医疗统计指标；医疗服务工作效率的统计指标等等。2021/5/916（六）医疗服务质量的形成及其质量结构三级质量结构：

基础质量环节质量终末质量2021/5/9171、基础质量

基础质量是保证医院医疗服务正常运行的物质基础和必备条件。决定医院基础质量的五要素：人员、技术、物资、规章制度和时间。五要素的关系：缺一不可、相互依靠、相互制约2021/5/9182、环节质量

环节质量指医院医疗服务过程中的各个环节质量，又称为过程质量。

医院的环节质量取决于对就医病人的诊断和治疗的过程，包括对病人进行医疗服务过程中所有将被采取和不被采取的措施和活动。2021/5/9192、环节质量医院医疗服务过程的设计医疗诊断环节质量管理医疗治疗环节质量管理医疗护理环节质量管理医院环节质量管理方法2021/5/920医院医疗服务过程的设计设计医疗服务的过程门诊流程：咨询挂号候诊就诊交费检查取药/治疗离院住院流程：门诊申请办理入院入院诊断治疗手术康复疗效评价出院确定环节质量管理的内容

诊断质量、治疗质量、护理质量、医技工作质量、药剂工作质量、后勤保障质量、经济管理质量2021/5/921医院环节质量管理分解环节单元，明确环节质量管理内容抓住医疗服务重点环节，进行重点监控常用的环节质量管理检查方法常用的环节质量评价指标2021/5/922医院终末质量管理常用的评价指标医疗终末质量统计管理医疗终末质量管理方法2021/5/923医疗终末质量常用的评价指标美国的潘顿1928年提出的九项指标美国的梅吉邦尼1962年提出的20项指标日本三藤宽博士提出的13项指标我国卫生部1989年的23项指标我国卫生部2005年的22项指标2021/5/924我国卫生部2005年的22项指标

2005年(医院管理年)我国卫生部在《医院管理评价指南（试行）》中对终末质量提出了22项指标，如：

入出院诊断符合率≥95%

手术前后诊断符合率≥95%CT检查阳性率≥70%

甲级病案率≥90%

平均住院日≤16天等等2021/5/925医疗终末质量统计管理

医疗终末质量统计管理主要是对医院医疗终末质量的数字资料的收集、整理、计算和分析等步骤进行科学管理的过程。2021/5/926医疗终末质量统计管理医疗终末质量统计管理的作用医疗终末质量统计管理的内容医疗终末质量常用的统计方法2021/5/927医疗终末质量常用的统计方法对比分析相对数分析统计图表分析2021/5/928医疗终末质量统计管理的内容医疗终末质量统计资料的连续性医疗终末质量资料的准确性和完整性医疗终末质量统计资料的及时性2021/5/929二、质量管理的产生和发展

质量管理（Qualitymanagement,QM）是指确定质量方针、目标和职责；并建立完善的质量体系，通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进，实施质量管理的全部职能的所有活动。2021/5/930二、质量管理的产生和发展（一）质量管理的产生

质量管理是随着社会生产力和科学技术的发展而产生、发展的。2021/5/931（一）质量管理的产生

五个阶段：操作者的自我质控阶段手工业者小集体的“工长”质控阶段质量检验阶段统计质量管理阶段全面质量管理阶段20世纪初以来2021/5/932（二）近代和现代质量管理的发展20世纪初，泰勒提出了科学管理思想20世纪30年代，美国的休哈特将概率论和数理统计方法引进质量管理20世纪50年代

朱兰提出了全面质量管理(TQM)思想

1961年费根堡姆出版《全面质量管理》

戴明：戴明环——PDCA循环2021/5/933（二）近代和现代质量管理的发展统计质量控制(SQC)之父1924年5月“控制图”(ControlChart)重要的著作《产品生产的质量经济控制》（EconomicControlofQualityofManufacturedProduct），1931年出版后被成为公认为质量基本原理的起源。沃特·阿曼德·休哈特（WalterA.Shewhart）2021/5/934（三）全面质量管理的发展PDCA循环(PDCACycle)又称戴明循环(DemingCycle)“出口转内销”的质量管理大师：戴明1980年6月24日NBC播放举世闻名的“日本能为什么我们不能”(IfJapanCan,WhyCan‘tWe?)，使戴明博士一夜成名

威廉·爱德华兹·戴明（WilliamEdwardsDeming）

2021/5/935（三）全面质量管理的发展全面质量管理的六个不同点：1、由管物转变为人的素质管理；2、由事后质检转变为预防为主；3、作为系统工程进行全面管理；4、质量工作为管理工作的核心；5、满足顾客或服务对象的需要；6、持续改进。2021/5/936（三）全面质量管理的发展

全面质量管理起源于美国，但全面兴起并发展于日本。戴明博士从1950年起到日本指导质量管理一直持续长达近四十年，可以说日本的质量管理是由戴明博士带动起来都不为过。

2021/5/937三、医院质量管理概述（一）医院质量管理概念狭义的医院质量管理概念广义的医院质量管理概念2021/5/938（二）医院质量管理的意义和目的医院经营模式的转变医院服务模式的转变2021/5/939（三）医院全面质量管理的基本要领和原则医院全面质量管理的基本原则：人本原则以病人为中心的原则预防为主的原则安全性原则责任制原则质量成本原则质量否决制原则系统化原则2021/5/940（四）医院全面质量管理规范化“三全”规范“三级”规范“四严”规范全面质量管理的“四大支柱”2021/5/941（五）医院质量管理的特点医疗质量载体的特殊性医疗质量问题的敏感性医疗质量形成规律的特殊性医疗质量控制的个体化特点2021/5/942四、医院质量管理的发展趋势（一）医院质量管理的发展

医疗界在20世纪初期开始对医疗质量进行医院质量管理。

1、医疗质量评估

2、医疗质量保证（QA）

3、全面质量管理（TQM）

4、持续质量改进（CQI）2021/5/943四、医院质量管理的发展趋势（二）医院质量管理的新趋势1.从病例医疗质量管理向病种医疗质量管理发展2.从医疗质量管理向医院全面质量管理发展3.从个体质量控制向临床科室质量管理、医院质量管理体系发展4.从终末质量管理向过程质量管理发展2021/5/944（二）医院质量管理的新趋势5.从管理者推动向受益者推动发展6.从质量控制向标准化管理发展7.从质量保证向持续改进发展8.从医疗安全向病人满意发展2021/5/945第二章医院质量管理体系认证质量体系和质量体系概述质量认证和质量评审的概念、分类和目的GB/T19000idtISO9000族标准概述ISO9000族标准的理论基础和原则医院引进ISO9001:2000《质量管理体系要求》的标准内容及其文件化要求医院质量管理体系认证标准与《医院评审标准》及其它相关标准的异同及其互补关系

2021/5/946一、质量体系和质量体系概述(一)质量体系

(二)质量管理体系

(三)医院建立质量管理体系的目的

2021/5/947（一）质量体系

质量体系的概念

质量体系是实施质量管理和实现质量保证所必需的“组织结构”、“资源”、“过程”和“程序”。1.构成质量体系的“组织结构”是指所有与质量有关的组织机构、组织管理及其质量管理职能、职责和权限。

2021/5/948（一）质量体系2.“资源”

企业的所有资源都必然要成为构成质量体系的资源3.“过程”

是指有关产品质量和服务质量的全部活动，包括生产、服务过程和各项管理工作过程。

4.“程序”2021/5/949（二）质量管理体系

国际标准化组织（ISO）(InternationalOrganizationforStandardization)1947年成立70年代末，成立质量保证技术委员会（质量管理与质量保证技术委员会）80年代以来，制定质量术语，发布ISO9000系列标准

90年代，发布ISO9004-2《质量管理和质量体系要素指南第2部分：服务指南》质量管理体系的定义：是在质量方面指挥和控制组织的管理体系。2021/5/950（三）医院建立质量管理体系的目的坚持医院的质量管理战略坚持“大质量观”的医疗服务模式

坚持质量/效益型医院管理模式

2021/5/951二、质量认证和质量审核的概念、分类和目的(一)质量认证的概念(二)质量审核的概念(三)质量管理体系认证和质量管理体系审核的分类(四)质量管理体系审核的目的

2021/5/952

质量认证包括产品质量认证、生产过程的质量认证以及质量管理体系认证。

质量认证是由政府认可批准的具有质量认证资质的质量认证机构，作为“第三方”对产品质量或企事业单位的质量管理体系，按照国家标准和/或国际标准，通过质量审核，对提出认证申请的医院或企业达到标准要求予以认可，并进行认证注册，以颁发证书和认证标志的方式提供证明。(一)质量认证的概念2021/5/953(二)质量审核的概念

质量审核是为了获得质量认证的证据并对其进行客观的评价，以确定满足“质量管理体要求”的程度所进行的系统的、独立的并形成文件的过程。

包括内部审核及认证机构实施质量认证后需要定期进行的复审。2021/5/954(二)质量审核的概念

审核方案

审核委托方

受审核方

审核

审核发现审核准则

审核组

审核证据技术专家

审核员

审核结论2021/5/955(三)

质量管理体系认证和质量管理体系审核的分类内部审核内部质量管理体系审核即第一方审核，是一个企业(或医院等组织)对其自身的质量管理体系所进行的审核。外部审核分为第二方审核和第三方审核两种.

2021/5/956外部审核第二方审核是需方派出审核员按合同规定要求对它的供方的质量管理体系进行审核.第三方审核是公正的、具有认证审核资质的第三方(认证／注册机构)对申请认证／注册的医院、企业(或其它组织)所进行的质量管理体系审核.

2021/5/957(四)质量管理体系审核的目的

第一方审核(内部质量管理体系审核)的主要目的第二方审核的主要目的第三方审核的主要目的

2021/5/9581.第一方审核的主要目的评价组织自身的质量管理体系.验证组织自身的质量管理体系是否持续满足规定的要求并且正在运行.作为一种重要的管理手段和自我改进的机制，及时发现问题，采取纠正措施或预防措施。为外部审核做好准备.

2021/5/9592.第二方审核的主要目的在建立合同前,对供方进行初步评价.建立合同后,验证供方的质量管理体系是否持续满足规定的要求并且正在进行.沟通供需双方对质量要求的共识.

2021/5/9603.第三方审核的主要目的确定质量管理体系要素是否符合规定要求。确定现行的质量体系实现规定质量目标的有效性。确定受审方的质量体系是否能被认证／注册。为受审方提供改进其质量体系的机会。

2021/5/961三、GB/T19000idtISO9000族标准概述

(一)ISO9000标准等同(等效)于我国的国家（推荐）标准(二)ISO9000族标准的产生与发展2021/5/962(一)ISO9000标准等同(等效)于我国的国家（推荐）标准什么是ISO9000族标准？

ISO9000族标准是指国际标准化组织（ISO）以9000为代码的质量管理体系系列标准，是一套系列标准，又称为9000族标准。

转化为我国的国家标准，作为推荐标准，其编码为GB/T19000标准。2021/5/963(一)ISO9000标准等同(等效)于我国的国家（推荐）标准ISO9000族标准的核心标准组成：☆ISO9000━━质量管理体系基础和术语表述质量管理体系基础知识并规定质量管理体系术语

☆ISO9001━━质量管理体系要求用于证实组织具有提供满足顾客要求和适用法规要求的产品的能力☆ISO9004━━质量管理体系业绩改进指南用于组织业绩改进和顾客及其他相关方满意☆ISO19011━━质量和/或环境管理体系审核标准提供了审核质量和环境管理体系的指南2021/5/964(二)ISO9000族标准的产生与发展ISO9000族标准的产生ISO9000族标准的修订与发展ISO9000族标准的特点

IS09000族标准结构

2021/5/9651.ISO9000族标准的产生70年代末，军工生产质量保证活动的成功经验逐步推广到民品生产领域。国际贸易的商品验收手段，逐渐由商品检验发展为商品检验+厂商质量管理体系评定。建立国际通用的质量管理体系标准成为发展国际贸易的需要。ISO1987年发布了IS09000系列标准6个，称为9000族标准；1994年ISO9000标准修订换版，发展到20多个；2000年12月，修订后成为2000版标准改称《质量管理体系要求》。

2021/5/9662.ISO9000族标准的修订与发展ISO9000《质量管理体系基础和术语》ISO9001:2000《质量管理体系要求》——认证标准ISO9004称为《质量管理体系业绩改进指南》——改进标准

2021/5/9673.ISO9000族标准的特点具有广泛适用性的通用标准对标准要求的适用性有科学、明确的规定质量管理八项原则在标准中得到充分体现采用“过程方法”结构，同时体现了组织管理的一般原理2021/5/9683.ISO9000族标准的特点突出最高管理者的作用将顾客满意度的监测，作为评价质量管理体系业绩的重要手段把“持续改进”作为质量管理体系的活的灵魂标准描述的概念明确，术语规范

2021/5/9693.ISO9000族标准的特点形成文件化的质量管理体系强调了ISO9001作为要求性的标准ISO9001与环境体系标准及其它管理体系标准具有相容性2021/5/9704.IS09000族标准结构

IS09001标准与其它管理体系标准的关系

IS09004用于在9001标准的基础上进一步提高组织自身的业绩

IS09001标准不包括其它管理体系标准，如环境管理、职业安全管理、经营管理等各个项管理体系的特定要求

IS09001可以与其它管理体系一体化，相互具有相容性2021/5/971四、ISO9000族标准的理论基础和原则

(一)质量管理体系八项原则

(二)质量管理体系基础2021/5/972(一)质量管理体系八项原则原则一：以顾客为关注焦点原则二：领导作用原则三：全员参与原则四：过程方法2021/5/973(一)质量管理体系八项原则原则五：管理的系统方法原则六：持续改进原则七：基于事实的决策方法原则八：与供方互利的关系2021/5/974(二)质量管理体系基础第一条质量管理体系的理论说明

第二条质量管理体系要求与产品要求

第三条质量管理体系方法

第四条过程方法

第五条质量方针和质量目标

第六条最高管理者的作用2021/5/975(二)质量管理体系基础第七条文件第八条质量管理体系评价第九条持续改进第十条统计技术的作用第十一条质量管理体系与其它管理体系的关注点第十二条质量管理体系和优秀模式之间的关系2021/5/976五、医院引进IS09001:2000

的标准内容及其文件化要求

医院引进ISO9001:2000标准建立和完善医院质量管理体系，是实施质量管理体系认证或者不进行第三方外部认证而坚持内部审核和持续改进质量管理体系的基本途径。

2021/5/977《标准》章节项目内容和要求

质量方针总医院的质量方针是：质量宗旨：质量永恒诚信无限质量承诺：文明优质持续改进我院质量方针提供制定和评审质量目标的框架：一是满足医疗服务主产品质量要求的目标；二是各医疗技术专业的环节质量指标；三是医疗统计指标的年度指标。2021/5/978质量方针举例海尔的质量方针

为了达到和保持海尔产品在市场上稳定的领先地位，创世界名牌，我们必须：

进行领先市场的设计，用最低的成本生产最好的产品，竭诚为用户提供满意的服务。某工程开发建设公司质量方针严格施工管理，规范作业程序，提供优质服务，创建优良工程中国建筑工程总公司质量方针过程精品质量重于泰山中国建筑服务跨越五洲2021/5/979《标准》章节项目内容和要求4.1总要求4.2文件要求

4.2.1总则4.2.2质量手册4.2.3文件控制4.2.4记录控制2021/5/980《标准》章节项目内容和要求5管理职责

5.1管理承诺5.2以顾客为关注焦点5.3质量方针5.4.1质量目标5.4.2质量管理体系策划5.5.1职责和权限5.5.2管理者代表5.5.3内部沟通5.6管理评审2021/5/981《标准》章节项目内容和要求6资源管理

6.1资源提供6.2人力资源6.3基础设施6.4工作环境2021/5/982《标准》章节项目内容和要求7产品实现

7.1产品实现的策划7.2.1与产品有关的要求的确定7.2.2与产品有关的要求的评审7.3.1设计和开发策划7.3.2设计和开发输入7.3.3设计和开发输出2021/5/983《标准》章节项目内容和要求7.3.4设计和开发评审7.3.5设计和开发验证7.3.6设计和开发确认7.3.7设计和开发更改的控制7.4采购7.4.1采购过程7.4.2采购信息7.4.3采购产品的验证2021/5/984《标准》章节项目内容和要求7.5生产和服务提供7.5.1生产和服务提供的控制7.5.2生产和服务提供过程的确认7.5.3标识和可追溯性7.5.4顾客财产7.5.5产品防护7.6监视和测量装置的控制2021/5/985《标准》章节项目内容和要求8测量、分析和改进8.1测量、分析和改进总则8.2监视和测量8.2.1顾客满意8.2.2内部审核8.2.3过程的监视和测量8.2.4产品的监视和测量8.3不合格控制2021/5/986《标准》章节项目内容和要求8.4数据分析8.5改进8.5.1持续改进8.5.2纠正措施8.5.3预防措施

2021/5/987六、医院质量管理体系认证标准与《医院评审标准》及其它相关标准的异同及其互补关系

（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系（二）JCI标准与ISO9000标准的异同和比较

(三)“质量奖评奖标准”与质量管理体系认证标准的联系和区别2021/5/988（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系ISO9001:2000标准是众多行业通用的质量管理体系认证标准医院管理评价指南》为专门供卫生行政部门对医院管理进行指导、评价、检查和监督的行业性专用标准

2021/5/989（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系两个《标准》的具体标准项目有80％以上具有互补性，其中多数标准内容可以整合为统一、完善的质量管理标准。《指南》要求：“医院坚持以病人为中心，……ISO9001:2000标准要求制定质量方针，并“与医院的宗旨相适应”。

2021/5/990（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系ISO9001:2000标准的5.2以顾客为关注焦点，是指以病人为关注焦点.两个《标准》各从质量管理项目和质量管理手段两个角度规定了持续改进要求。两个《标准》有关医疗安全管理的标准内容可以互补性整合。

2021/5/991（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系关于医疗安全：《指南》规定了“医疗服务安全”、“建筑、设备、设施安全”、“危险品及要害部门安全”三个方面的安全管理标准；ISO9001:2000标准的8.5.3预防措施要求制定《医疗安全防范控制程序》，但该《标准》没有安全管理的专项标准。

2021/5/992（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系两个标准对于资源管理都有规范化要求ISO9001:2000标准是“过程方法标准模式”即按照质量管理及质量结构的形成与管理过程制定质量管理体系标准。而《指南》的标准体系模式是“板块式”标准体系模式。

2021/5/993（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系关于目标管理：《指南》没有“目标管理”标准，而是将有关目标管理的内容体现在“医院绩效”和“统计指标”两个方面；ISO9001:2000标准的5.4.1质量目标，规定“最高管理者应确保在相关职能和层次上建立目标管理体系”。

2021/5/994（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系过程与产品的监视和测量：两个标准实际上是从不同角度规定了“全过程质量管理”要求数据分析：两个标准都强调统计技术和数据分析在质量管理体系中的应用沟通：两个标准都规定了内部沟通和外部沟通的标准要求

2021/5/995（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系顾客满意：两个标准从不同角度规定了“顾客(患者)满意”的管理标准法律法规：两个标准的法律法规要求完全一致内部审核：《指南》对内部审核未做规定与供互利的关系：《指南》中无此项标准2021/5/996（一）《医院管理评价指南》与9001：2000标准的比较和互补关系绩效评价：ISO9001：2000标准的主要关注点是质量管理体系，而不是整个医院管理，它的质量管理体系运行的绩效评价主要体现在“目标策划”管理之中。文件化：“文件化”标准是ISO9001：2000标准特有的4.2文件要求。《指南》中无此项标准要求。2021/5/997（二）JCI标准与ISO9000标准的异同和比较

1美国医疗机构国际联合委员会(JCI)2JCI的医院认证计划3标准的比较2021/5/9981、美国医疗机构国际联合委员会(JCI)1951年，JCAH0成立美国医学会、美国医师协会、美国外科医师协会，以及加拿大医院协会等机构均为美国JCAH0的团体成员医疗机构国际联合委员会(简称JCl)是JCAHO下属的一个国际性分支机构。创建于l998年

2021/5/9991、美国医疗机构国际联合委员会(JCI)JCAHO的宗旨是：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫生保健质量与病人安全的改善。自上世纪50年代以来，JCAH0业巳对19000余个相关的医疗机构进行了评审与认证。

2021/5/91002、JCI标准与ISO9000标准的异同和比较(1)ISO9001:2000标准用于医院质量管理体系认证的比较优势(2)JCl医院认证标准的内容和特点2021/5/9101(三)“质量奖评奖标准”与质量管理体系认证标准的联系和区别1波多里奇质量奖概述

2波多里奇标准的核心准则和概念

3波多里奇标准条款2021/5/91021、波多里奇质量奖概述美国马尔科姆·波多里奇国家质量奖（MalcolmBaldrigeNationalQualityAward）由美国国会于1987年设立，每年由美国总统向获奖的企业颁发奖励。自1988年首次颁奖至2003年，16年间，已有摩托罗拉、施乐、AT＆T、IBM、波音等58家企业获得了该奖。2003年颁奖仪式上，布什总统高度肯定和评价了波多里奇国家质量奖的重要作用。2021/5/91032、波多里奇标准的核心准则和概念马克姆•波里奇奖的核心是定点超越，分两步进行：第一步，分析本企业与历史同期相比取得了多少进步，它能够激励本企业继续前进。第二步，企业要想获得巨大的进步，就要不断地把本企业的业绩与同行业最好企业的业绩比较，找出差距，然后迎头赶上，这就是定点超越。2021/5/91043、波多里奇标准条款标准由七个部分组成：领导（Leadership）、战略策划（Strategicplanning）、客户和市场关注（Customerandmarketfocus）、测量、分析、及信息管理（Measurement，analysis，andknowledgemanagement）、人力资源关注（Humanresourcefocus）、流程管理（Processmanagement）2021/5/9105“质量奖评奖标准”与质量管理体系认证标准的联系和区别在目的、内容和焦点上都有非常大的不同从总体上来看，ISO9000的注册只不过覆盖了不到波多里奇国家质量奖评奖标准的百分之十。

2021/5/9106第三章医院标准化管理第一节概述第二节医院基础质量管理与标准化建设第三节医院工作质量标准及管理第四节医疗业务的标准化管理2021/5/9107一概述标准化和标准化管理，是推行医院全面质量管理的科学基础和前提条件。标准的定义：标准是对重复性事物和概念所做的统一规定，它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机关批准，以特定形式发布作为共同遵守的准则和依据。2021/5/9108一概述标准化的定义：在经济、技术、科学及管理等社会实践中，对重复性事物和概念，通过制订、发布和实施标准，达到统一，以获得最佳秩序和效益。医院标准化管理：依据标准化原理，将医院管理对象和内容纳入标准化之中。2021/5/9109（一）标准化原理标准化原理是在标准化实践中总结概括的基本规律和法则.适用于医院的标准化原理:

优化原理;规范化、规格化或量化原理；简化原理；统一化原理；通用化原理；协调原理。2021/5/9110（二）标准体系技术标准体系工作标准体系管理标准体系物化标准体系质量标准体系2021/5/9111（二）标准体系标准体系特性：系列性、协约性、有序性、目的性、严谨性、客观性标准体系的分级：国际、国家、部颁、省市级2021/5/9112二医院基础质量管理与标准化建设（一）基础质量管理（二）标准化建设2021/5/9113（一）基础质量管理加强医院人员管理：适应知识社会；确保职工素质；人才结构合理；激发聪明才智；注重人的可靠性。2021/5/9114（二）标准化建设思想建设标准的制定与实施制度建设物质技术发展组织建设2021/5/9115三医院工作质量标准及管理行政工作质量标准及管理技术工作质量标准及管理思想政治工作质量标准及管理经济工作质量标准及管理工作效率指标2021/5/9116四医疗业务的标准化管理（一）疾病分类标准化（二）病例组合及病种医疗管理标准化（三）医疗业务标准化管理的综合评价模式2021/5/9117（一）疾病分类标准化

国际疾病分类标准国际疾病分类（ICD）是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，由世界卫生组织疾病分类合作中心负责编订、推广和应用。我国已将国际疾病分类列为国家标准，病案首页统一使用国际疾病分类编码。

2021/5/9118举例说明：主导词以26个字母代表，如：炎症—K；先天性—Q；损伤—S；眼—H；肾—N等单纯性阑尾炎K37急性化脓性阑尾炎K35.9伴有穿孔、腹膜炎或破裂K35.02021/5/9119（二）病例组合及病种医疗管理标准化DRG管理制度的产生源自医疗费用的控制需求DRGs“疾病诊断相关分组”（DiagnosisRelatedGroupSystem）DRGs：是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

2021/5/9120（二）病例组合及病种医疗管理标准化病种医疗的简易标准体系目前国内多数医院的病种医疗管理都采用简易的标准体系，即分病种用若干项医疗统计指标制订标准值。如治愈率、诊断符合率和平均住院天数。2021/5/9121（三）医疗业务标准化管理的综合评价模式1979年《综合医院分级管理办法（试行）》1992年《中国人民解放军医院分级管理办法（试行）》1996年全国第一轮医院等级评审2005年第二轮医院等级评审：医疗机构医院等级时效为5年2021/5/9122第四章病种医疗质量管理第一节概述第二节病种医疗质量管理办法第三节临床路径管理2021/5/9123一病种和病种医疗质量概述病种的定义病种医疗质量概念病种医疗质量管理的发展病种医疗质量管理的意义2021/5/9124一病种和病种医疗质量概述（一）病种病种是指每个病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称（二）病种医疗质量

是以病例为单元的该病人所患疾病的医疗质量

2021/5/9125（三）病种医疗质量管理的发展我国医院病种医疗质量管理的提出和发展三个发展阶段：单病种质量管理、病例组合研究、病种病例分型质量费用管理2021/5/91261.单病种质量管理1984年天津市卫生局推出30个病种的病种医疗质量管理，到1987年扩展为300多个；1992年国家卫生部选出102种各科常见病和多发病，作为全国病种质量管理的评价范围。2021/5/91272.病例组合研究1976美国耶鲁大学卫生保健中心的费特和汤姆森完成的疾病诊断相关分类法是最早、最具规模的病例组合方案。1983年10月1日，美国卫生财政管理局将DRGs正是作为美国预付款制度的基础依据。2021/5/91282.病例组合研究1989-1993年，北京市医院管理研究所与北京10所三甲综合医院引进美国AP—DRGsⅧ版本，对10万份病例进行了DRGs可行性研究。1988年，天津市医院管理研究所马骏等进行了“病例DRGs新模式”及其应用的研究，提出“病例分型分级特性保罗模型评价法”。2021/5/91293.病种病例分型质量费用管理1999年，解放军二炮总医院张力开发病种病例分型质量费用管理模式和应用软件；2005年中国人寿保险公司研发《中国健康险病钟病例分型医疗费参照数据基准库》，简称CC-DRGs。2021/5/9130（四）病种医疗质量管理的意义增强了医疗指标评价的可比性强化了医疗过程的规范管理合理评价医疗工作绩效和病种费用为医疗卫生资源的科学管理与评估提供依据2021/5/9131二病种医疗质量方法单病种质量管理方法（1）选择病种（2）制定目标（3）实施控制（4）质量考评某科室病种质量达标率=该科室病种质量达到标准的总项数/某科室病种质量指标的总项数×100%病种质量指标达到标准是指其数值在标准控制区间以内；病种质量指标的总项数=该科室所选的病种数目×考核指标项数

2021/5/91322021/5/9133二病种医疗质量管理方法病种病例分型质量费用管理

病种病例分型质量费用管理是根据病例病情演变和相关医疗处置方式的特征，对病例分组分类，通过病例质量和费用的提示与引导，达到提高医疗质量的降低医疗费用消耗的目的2021/5/9134病种病例分型质量费用管理病种病例分型依据病人的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型（A型）、单纯急症型（B型）、复杂疑难型（C型）、复杂危重型（D型）用途：作为制定诊疗计划和护理计划的依据；作为判断病例医疗质量的内生变量；作为衡量病例组合的依据。2021/5/9135病种病例分型质量评价1、建立病种病例分型质量评价体系2021/5/9136病种病例分型质量评价2、病例分型分级质量保罗模型评价法病例分型分级质量包罗模型评价法就是将病例分型（M）、医疗缺陷（D）和医疗转归（T）三者综合起来设计的数学模型，公式为：P=[1-M×D×T/A]×100%其中：P为病例医疗质量代用值；1为病例医疗质量总体；A为病例医疗质量未满足的最大值；M×D×T=5×5×10=2502021/5/9137病种病例分型质量评价病种病例医疗质量P值等级判定：（1）优级P值≥96%（2）良级P值在90%～95.9%之间（3）中级（达标）P值在77%～89.9%之间（4）低级P值60%～76.9%之间（5）劣级P值≤60%病例优良率=（优级病例数+良级病例数）/总病例数×100%2021/5/9138病种病例分型质量管理的应用危重病例率（CD率）病种病例分型质量管理方案病种病例分型费用管理2021/5/9139三临床路径管理（一）临床路径的起源与发展（二）临床路径管理模式（三）临床路径的管理2021/5/9140（一）临床路径的起源与发展临床路径（clinicalpathways,CP）的起源和发展美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心临床路径的概念“路径”：就是临床医疗服务的技术路线以及实现医疗服务预期目标的途径和基本准则。2021/5/9141（一）临床路径的起源与发展临床路径是临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作，进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限性要求的医疗照顾计划。2021/5/9142（一）临床路径的起源与发展临床路径的作用：1.提高医疗服务质量；2.控制医疗服务成本；3.提高医疗技术水平；4.提高病人满意度。2021/5/9143（一）临床路径的起源与发展我国临床路径的发展趋势：医疗管理应用护理管理应用药学和经营管理应用临床路径目前存在的问题临床路径发展展望2021/5/9144（一）临床路径的起源与发展临床路径目前存在的问题：1.开展的范围小，进入的病种少2.起步晚、研究的