人工气道管理

人工气道的管理和院感的预防河南省第二人民医院ICU贾蕊5/8/20241人工气道管理人工气道

简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 气管内插管（经口、经鼻）

气管切开置管 环甲膜穿刺置管5/8/20242人工气道管理5/8/20243人工气道管理5/8/20244人工气道管理5/8/20245人工气道管理5/8/20246人工气道管理导管选择导管内径选择成人：女性－内径7.0~8.0，距门齿为21cm左右；男性－内径7.5~8.5，距门齿23cm左右。

经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13；经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15。

小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8(9)

5/8/20247人工气道管理建立人工气道的主要目的＊预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅＊对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊为机械通气提供一封闭的通道5/8/20248人工气道管理

呼吸道梗阻的常见原因--上呼吸道

舌后坠异物梗塞分泌物梗塞喉痉挛

咽喉水肿舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因5/8/20249人工气道管理呼吸道梗阻的常见原因--下呼吸道

咳嗽反射消失异物梗塞分泌物梗塞出血肺炎肿瘤慢性阻塞性肺疾病支气管痉挛5/8/202410人工气道管理人工气道的特点--经口气管插管操作简单，可在紧急情况下置入导管可置入相对较粗的导管，吸痰较容易并发症较少导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通5/8/202411人工气道管理人工气道的特点--经鼻气管插管易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管并发症相对较多5/8/202412人工气道管理5/8/202413人工气道管理人工气道的特点--气管切开置管易于固定且较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流5/8/202414人工气道管理人工气道的特点--气管切开置管操作复杂,创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多

出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染5/8/202415人工气道管理5/8/202416人工气道管理5/8/202417人工气道管理

人工气道对病人的不良影响＊干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏＊抑制了正常的咳嗽反射＊影响病人的语言交流，导致沟通障碍＊病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制5/8/202418人工气道管理人工气道的管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅

减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生5/8/202419人工气道管理

人工气道的管理––预防意外拔管

无拔管指征患者的人工气道意外脱出

病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短5/8/202420人工气道管理人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管插管的固定方法

如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D5/8/202421人工气道管理人工气道的管理––预防意外拔管安全固定气管切开导管的固定方法

＊固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度

＊固定带切忌用绷带5/8/202422人工气道管理人工气道的管理—预防意外拔管套管脱出的处理

脱出8cm以内，吸出口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、給氧、观察、重插5/8/202423人工气道管理人工气道的管理—预防意外拔管气管切开

术后48小时内，报告值班医师，打开气管切开包，备好甲状腺拉钩7—10天窦道形成，吸痰、放气囊、插回套管5/8/202424人工气道管理人工气道的管理––预防意外拔管避免危险隐患＊每日检查并及时更换固定用胶布和固定带＊保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度＊每日检查气管插管的深度＊对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束＊呼吸机管道不宜固定过牢＊操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下5/8/202425人工气道管理人工气道的管理––气道温湿化管理目的

替代上呼吸道的温、湿化功能5/8/202426人工气道管理人工气道的管理––气道温湿化管理

温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入气道内注入或滴入生理盐水5/8/202427人工气道管理5/8/202428人工气道管理5/8/202429人工气道管理湿化加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的功能，促进正常的纤毛运动，有利于预防肺部感染。湿化液的温度应保持在32～35℃，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化，可提高吸入气体温度，但不应高于40℃。如温度高于40℃，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30℃，纤毛运动受抑制，因此应控制湿化液的温度，达到良好的湿化效果。5/8/202430人工气道管理人工气道湿化吸痰前滴注生理盐水：软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳痰主动湿化：呼吸机回路内应用加热湿化器被动湿化：热湿转化器（HME),即人工鼻：收集并保存呼出气的热和水来温湿吸入的气体，并对细菌有一定的过滤作用5/8/202431人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染导致原因

※ 人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能 ※ 病人呼吸道清洁机能受到抑制 ※ 医源性污染

5/8/202432人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染预防措施

※ 无菌操作 ※ 安全并彻底清除气道内的分泌物 ※ 细致的口腔护理 ※ 预防医源性污染5/8/202433人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染无菌操作一次性吸痰二人操作密闭式吸痰5/8/202434人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染吸痰的意义

☆清除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积和细菌滋生，预防肺部感染☆保持呼吸道通畅，减小气道阻力☆防止分泌物干结、脱落而阻塞气道☆留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性吸痰本身也可造成气管内皮粘膜和纤毛损伤，形成气管内炎症和水肿5/8/202435人工气道管理吸痰方法开放式吸痰密闭式吸痰5/8/202436人工气道管理气道分泌物吸引开放式吸痰管类型：多种，均质地柔软，导管末端光滑长50cm侧孔3-5个，位置及大小管径5/8/202437人工气道管理支气管镜吸痰与声门下吸引直视下吸痰技术性较强声门下吸痰：声门下、气囊上区域5/8/202438人工气道管理5/8/202439人工气道管理吸痰时机过于频繁：窒息、低氧血症、气管粘膜损伤、肺部感染按时吸痰适时吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、观察波形、物理治疗后、体位更换前5/8/202440人工气道管理吸痰技巧机械胸部震动：配合每2小时翻身胸部挤压法：呼气时给予挤压，呼气末放松达到移动并清除分泌物动作轻柔、旋转提拉（非旋转提拉）吸痰时间不超过15S5/8/202441人工气道管理吸痰深度浅部吸痰：不超过气管套管的终末端（无损伤原则）深部吸痰：超过气管插管的终末端，直至遇到阻力（临床上多推荐）新生儿吸痰5/8/202442人工气道管理吸痰负压很重要：最小负压原则过高：气管痉挛、气道粘膜损伤过低：达不到效果负压选择：美国（13-20KPa),我国（20-26.7）有研究显示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液分别选择13.3-16KPa、24-26.7KPa、33.3KPa5/8/202443人工气道管理按需吸痰，使用密闭式吸痰肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加,因此不应频繁吸痰,只有当呼吸道分泌物增多确须吸痰时才吸。及时引流气道分泌物，缩短呼吸机的使用时间。开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管相比，两者对呼吸机相关性肺炎发生的危险性是类似的。但密闭式吸痰管具有密闭、可多次使用，减少交叉污染等优点。5/8/202444人工气道管理

5/8/202445人工气道管理密闭式吸痰的优点提高护理人员的工作效率降低感染的风险对PEEP的影响较小对心率和血压影响较小对颅内压影响较小对呼吸道粘膜损伤较小减少患者对吸痰的恐惧5/8/202446人工气道管理循证资料证据水平的分级Ⅰ级例数多（＞100例）随即试验，有明确的结果，假阳性（结果），或假阴性（结果）错误可能性较小Ⅱ级例数较少（＜100例）随即试验，结果不肯定，有中至高度的假阳性或假阴性错误的可能Ⅲ级非随机，与同时期的结果对比Ⅳ级非随机，与以往的结果对比Ⅴ级病例组，无对照的研究，或是专家的意见5/8/202447人工气道管理吸痰指南1.吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出分泌物。(LevelIV)2.由于潜在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。(LevelIV)3.人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。

(LevelIII.1)4.人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。(LevelIV)5.吸痰管内径不要超过人工气道的1/2。(LevelIV)6.吸痰时间小于10~15秒。(LevelIV)7.吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。(LevelIV)8.根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难.。(LevelIII.1).au/pdf/bpsuc.pdf5/8/202448人工气道管理吸痰指南9.高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到达患者的时间。(LevelIV)10.吸痰前的高/低通气应该使用呼吸机而非人工球囊进行，以减轻血液动力学的变化。(LevelIII.2)11.Useamaximumoftwosuctionpasses.(LevelIII.1)12颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳定的患者可能具有过渡通气的适应征。(LevelII)13.若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔10分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计划进行。(LevelIII.1).au/pdf/bpsuc.pdf5/8/202449人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部物理治疗目的 防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除5/8/202450人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部物理治疗的主要方法体位引流胸部叩击 胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽

5/8/202451人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染体位引流

体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出5/8/202452人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部叩击

双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，双手有节奏的交替扣击胸部要引流的部位。为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。目的是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出5/8/202453人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染胸部震颤

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直 并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率 可高达200次以上。主要是促进痰液活动和清除

排痰机--通过深层振荡将痰液粉碎并协 助排入大气道5/8/202454人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染刺激咳嗽充分雾化湿化雾化吸入气道冲洗5/8/202455人工气道管理人工气道的管理––预防下呼吸道细菌污染预防医源性污染

☆呼吸治疗管路及装置要固定使用☆呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒☆呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并 包装完整，保持密闭性及外层的清洁5/8/202456人工气道管理人工气道的管理––预防人工气道梗阻

人工气道管理中最为严重的临床急症常常威胁病人生命

5/8/202457人工气道管理导管扭曲原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道人工气道的管理––预防人工气道梗阻5/8/202458人工气道管理人工气道的管理––预防人工气道梗阻痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工 气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将 痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道

5/8/202459人工气道管理

人工气道的管理–气囊套囊问题 ☆ 高容量低压气囊

☆ 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流灌注

☆ 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封 闭压力”

☆ 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不 可超过18mmHg(25cmH2O)

5/8/202460人工气道管理5/8/202461人工气道管理人工气道的管理—气囊套囊问题气囊充气量

理想的气囊压力：小于25cmH2o（毛细血管渗透压）1最小漏气技术：吸气时有少量气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止从0.1ml开始，抽出气体，直到吸气时听到少量漏气为止5/8/202462人工气道管理人工气道的管理—气囊套囊的问题2最小闭合技术：吸气时刚好无气体漏出方法方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点：不易发生误吸，不影响潮气量缺点：易发生气道损伤5/8/202463人工气道管理

人工气道的管理––气囊套囊问题

☆ 可使用气囊压力计或其它方法测量气 囊压力，25--30cmH2O

☆ 非机械通气时，要定时充气放气 ☆ 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物

5/8/202464人工气道管理

人工气道的管理––交流沟通

对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作5/8/202465人工气道管理机械通气相关性肺炎(VAP)机械通气48小时后出现的肺实质感染高发病率、高病死率、高医疗费用5/8/202466人工气道管理机械通气相关性肺炎接受机械通气超过2天的病人,有20--70%会患VAP有VAP的病人,其中50%会因为肺炎或其相关情况而死亡VAP病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间延长住院时间=增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能的损害5/8/202467人工气道管理呼吸机相关性肺炎发生基础

细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）5/8/202468人工气道管理问题的产生微小误吸细菌的变异和耐药因预防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃肠/肺环境的改变操作者失误—外源性5/8/202469人工气道管理微小误吸胃内细菌定植GNB是VAP最常见主要致病菌10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌误吸是VAP的最重要机制和途径胃肠道是GNB最主要的定植场所5/8/202470人工气道管理误吸定义口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道胃酸：化学性肺（Mendelson’ssyndrome）口咽分泌物：吸入性肺炎（细菌性）其他：气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等误吸：重在管理，重在预防5/8/202471人工气道管理加强口腔护理口腔分泌物由于口腔与外界相通，其合适的温度与湿度是细菌生长繁殖的有利场所，大量的富含细菌的分泌物是下呼吸道感染的重要原因之一。有研究显示如果口咽部分泌物中细菌的浓度很高（微生物108～10cfu/cm2）即使少量误吸，也可使肺组织接种大量细菌，导致肺炎的发生。5/8/202472人工气道管理微小误吸胃内容物返流和吸入 食道括约肌功能缺失 危重患者卧位不当 胃容量和压力升高5/8/202473人工气道管理微小误吸气管插管成为误吸的途径

气管插管成为微小误吸进入肺的通道气囊成为危险储物的阀门5/8/202474人工气道管理微小误吸的控制喂养和胃管的安置气管插管的重新设计气囊的管理5/8/202475人工气道管理喂养和胃管胃管最好安置到幽门以下小量多次持续喂养比较大量数次喂养好如果误吸难以控制，可采用经皮空肠营养或 TPN(全肠道营养）5/8/202476人工气道管理气管插管的重新设计

气囊压力25cmH2O-30cmH2O气囊压力不足将使VAP发生率上升4-6倍5/8/202477人工气道管理有效的声门下吸引有效的声门下吸引可减少误吸，防止VAP。人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖和功能，声门与气囊之间的间隙成为一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究显示气囊上分泌物与下呼吸道的病原菌一致率高于50％，使用可声门下吸引的气管插管或气管切开管，清除这些分泌物，保持声门下和气囊上区域的清洁是十分必要的。护理可声门下吸引的气管插管或气管切开管，应保持声门下吸引导管的通畅，持续给予低负压吸引，间断冲洗，分泌物粘稠或出现血性分泌物时应及时冲洗，避免导管堵塞。声门下冲洗时应监测气囊内压力，将气囊内压力调整到正常高限。观察记录声门下引流的量，一般每24小时大于50ml，引流量减少应及时发现，查明原因并处理。5/8/