外科学课件胰腺疾病

胰腺疾病

PancreaticDiseases广州医学院第二附属医院肝胆外科曹良启5/8/20241外科学课件胰腺疾病胰腺疾病

急性胰腺炎---掌握胰腺癌(胰头癌)、壶腹周围癌---掌握慢性胰腺炎---了解胰腺囊肿---了解胰腺内分泌肿瘤---了解5/8/20242外科学课件胰腺疾病胰腺解剖胰腺：头、颈、体、尾、钩突胰管：5/8/20243外科学课件胰腺疾病胰腺解剖5/8/20244外科学课件胰腺疾病胰腺解剖胰头：胃十二指肠动脉+肠系膜上动脉胰体尾：脾动脉→胰背动脉+胰大动脉胰腺的静脉→门静脉5/8/20245外科学课件胰腺疾病胰腺生理外分泌→胰液：胰酶、HCO3内分泌→来源于胰岛β(B)：胰岛素α(A)：胰高血糖素G：胃泌素δ(D)：生长抑素PP细胞：胰多肽D1：血管活性肠肽（VIP）5/8/20246外科学课件胰腺疾病胰腺疾病5/8/20247外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎

Acutepancreatitis【病因】胆道疾病：梗阻因素(结石、蛔虫、乳头水肿狭窄）→胆胰反流，在我国常见酗酒暴食：西方、美国常见，最凶险损伤：手术、外伤、ERCP(注射性AP)十二指肠液返流：胰腺缺血：（小叶内A系终末A）其他：高脂血症、饮食、药物、病毒感 染甲旁亢（高钙血症）、妊娠、遗传特发性胰腺炎5/8/20248外科学课件胰腺疾病*胆结石－胆胰返流5/8/20249外科学课件胰腺疾病胆道蛔虫酗酒5/8/202410外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎【病理生理】早期始动因素:1.胰酶异常激活→自体消化→广泛出血、坏死2.酒精中毒→直接损害胰腺3.血循环障碍→坏死

后期加重因素

1.感染因素：细菌移位2.导致MOF因素：a.自身消化→胰酶、毒素吸收b.细胞因子【病理类型】急性水肿型胰腺炎（MAP）急性出血坏死型胰腺炎（SAP）

5/8/202411外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎水肿出血皂化斑5/8/202412外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎【临床表现】腹痛：主要临床症状腹胀恶心、呕吐腹膜炎体征胃肠出血征象--呕血、便血；低钙—手足抽搐Grey-Turner征、Cullen征其他：寒战、高热、黄疸、休克、DIC、SIRSMODS、ARDS、MOF

5/8/202413外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎【诊断】主要根据临床表现、实验检查和影像学发现。▲凡有急性上腹痛的病人、应警惕AP可能。〈一〉实验室检查1.胰酶测定：血尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清淀粉酶同工酶。2.其他：WBC、高血糖、肝功异常、低血钙血气分析、DIC指标异常、高血脂

诊断性腹腔穿刺+胰酶测定5/8/202414外科学课件胰腺疾病血淀粉酶测定5/8/202415外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎〈二〉影像学诊断1.胸部X线检查:肺不张、膈肌抬高、胸水(左)2.腹部平片:横结肠胀气3.B-us:胰腺水肿、胰周积液等，胆道情况4.增强CT扫描:对诊断和治疗方法的选择有很大的帮助！（金标准）5.MRI5/8/202416外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎--B-US水肿出血坏死5/8/202417外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎--CT水肿坏死5/8/202418外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎〈三〉临床分型1.轻型(MAP)：水肿性胰腺炎：2.重症(SAP)：出血坏死性胰腺炎：有脏器功能障碍,出现局部并发症,合并严重腹膜炎，DIC,急性肾衰WBC>16*109/L,血糖>11.1mmol/L血Ca<1.87mMOL/L,酸中毒，PaO2<60mmHg

APACHEII评分≧8分

5/8/202419外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎局部并发症胰腺坏死：感染性和无菌性胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴胰周脂肪坏死。胰腺及胰周脓肿：胰腺或周围的包裹性积脓(细菌或/和真菌阳性)急性胰腺假性囊肿(急性液体积聚→囊肿)胃肠道瘘出血5/8/202420外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎【非手术治疗】禁食、鼻胃管减压补充体液，防止休克，维持水电平衡解痉止痛抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂制酸剂—H2受体阻滞剂

抗胆碱能药（Atropine）生长抑素（善宁、施他宁等）加贝脂抑肽酶(乌司他丁)→抑制胰蛋白酶

5--Fu5/8/202421外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎

营养支持：TPN~PN+EN~TEN

抗生素应用：早用、广谱、联合、可透过血胰屏障、针对G-杆菌及厌氧菌中药治疗复方清胰汤、生大黄、芒硝血液滤过腹腔灌洗5/8/202422外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎【手术治疗】指征：不能排除其他疾病坏死继发感染非手术治疗，病情继续恶化MODS短期非手术治疗不能纠正合并胆道梗阻合并肠穿孔，大出血，胰腺假性囊肿

5/8/202423外科学课件胰腺疾病*急性胰腺炎手术方法:胰腺被膜切开减压+腹腔灌洗引流术坏死组织清除术胰腺规则性切除术三造口：胃造瘘、空肠造瘘、胆道引流肠瘘、假性囊肿的处理胆源性胰腺炎的处理：

ERCP+ENBD+LC或LCDE

5/8/202424外科学课件胰腺疾病5/8/202425外科学课件胰腺疾病病因：长期饮酒、胆道疾病病理：纤维化、胰管扩张、胰石、囊肿、炎性增生包块临床表现：1.反复发作腹痛2.合并糖尿病3.可有脂肪泻4.胰头炎性包块可引起黄疸诊断：临床表现、胰功能检查、B超、CT、X线检查治疗：非手术--镇痛、补充胰酶、控制糖尿病手术—胰管减压引流、胰腺部分或全胰腺切除慢性胰腺炎5/8/202426外科学课件胰腺疾病胰腺囊肿真性、假性、滞留性囊肿表现及诊断：压迫症状、腹胀、包块、消化道梗阻B超、CT可确诊手术治疗指征:持续腹痛,囊肿增大(>6cm)出现压迫症状,合并感染或出血的假性囊肿及滞留性囊肿.手术方式:内引流术:囊肿空肠Roux-en-Y吻合术囊肿胃吻合术外引流术胰体尾切除术5/8/202427外科学课件胰腺疾病胰腺假性囊肿PPC5/8/202428外科学课件胰腺疾病胰腺假性囊肿5/8/202429外科学课件胰腺疾病*胰腺癌

Cancerofthepancreas“癌中之王”“21世纪的顽固堡垒”手术切除率有所提高，约20%手术死亡率明显下降5年生存率没有提高，5%左右病理：包括胰头癌、胰体尾部癌。90%为导管细胞腺癌，粘液囊腺癌和腺泡细胞癌少见5/8/202430外科学课件胰腺疾病*胰头癌占胰腺癌的2/3，最为常见最多见转移途径：局部浸润和淋巴转移早期诊断困难手术切除率偏低预后很差重点---术前诊断分期5/8/202431外科学课件胰腺疾病*胰头癌

【诊断】临床表现：早期上腹隐痛和上腹饱胀不适，晚期顽固痛

黄疸：最主要的症状和体征消瘦和乏力消化道症状其他—糖尿病、胆道感染、腹部包块、腹水左锁骨上LN转移、直肠指诊扪及盆腔转移5/8/202432外科学课件胰腺疾病*胰头癌实验室检查和影像学检查实验室检查：血生化检查：血、尿淀粉酶、血糖、肝功能免疫学检查：CEA、PaA、PCAA、

CA19-9、CA50、CA242、CA1255/8/202433外科学课件胰腺疾病*胰头癌影像学检查：钡餐造影B-USCT、MRI、PETEUSERCP，PTCD，MRCPSAGLAP、LAPUS；胰管镜和超声经皮细针穿刺细胞学检查(B超\CT引导)5/8/202434外科学课件胰腺疾病*胰头癌--钡餐造影十二指肠壁僵硬反3字征5/8/202435外科学课件胰腺疾病*胰头癌--CT5/8/202436外科学课件胰腺疾病*胰头癌--PTC5/8/202437外科学课件胰腺疾病胰头癌--ERCP5/8/202438外科学课件胰腺疾病*胰头癌--SAG5/8/202439外科学课件胰腺疾病*胰头癌--EUSEUS5/8/202440外科学课件胰腺疾病*胰头癌远处转移5/8/202441外科学课件胰腺疾病*早期诊断--攻克胰腺癌认清胰腺癌早期诊断与手术疗效的关系加强宣教工作，提高早期胰腺癌的警惕性监测高危人群是发现早癌的重要途径合理选择辅助检查手段，尽早确诊胰腺癌加强基础应用，实现胰腺癌的早期诊断5/8/202442外科学课件胰腺疾病*胰头癌治疗原则：提倡早期发现早期诊断早期手术治疗手术切除是胰头癌治疗的有效方法辅助治疗：化疗、放疗、生物治疗、结合内镜的光动力疗法等5/8/202443外科学课件胰腺疾病*手术治疗根治术式：胰十二指肠切除术（SP）(Wipple手术)保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）姑息性手术：胆肠Roux-en-Y吻合术胃空肠吻合术内支架引流术内脏神经切断术或腹腔神经结节切除术或95%乙醇注射5/8/202444外科学课件胰腺疾病手术治疗胰腺壶腹部癌肿外科治疗选择

手术选择基本态度

疑虑性态度?实用性态度

进取性态度局部切除姑息旁路手术根治切除术区域胰腺切除（RP）SW/PPPD胰腺移植

全胰切除左半胰腺切除5/8/202445外科学课件胰腺疾病胰十二指肠切除术(PD)5/8/202446外科学课件胰腺疾病胰十二指肠切除术(PD)5/8/202447外科学课件胰腺疾病胰十二指肠切除术(PD)5/8/202448外科学课件胰腺疾病胰十二指肠切除术(PD)5/8/202449外科学课件胰腺疾病胰十二指肠切除术(PD)5/8/202450外科学课件胰腺疾病5/8/202451外科学课件胰腺疾病AndersonPD5/8/202452外科学课件胰腺疾病AndersonPD5/8/202453外科学课件胰腺疾病AndersonPD5/8/202454外科学课件胰腺疾病PPPD适应症：幽门上下无淋巴结转移，十二指肠切缘无癌细胞残留优点：实用上，节省时间；减少失血。理论上，更符合生理消化通道。缺点：胃排空延迟