妊娠合并甲状腺功能异常的处理

妊娠合併甲狀腺功能

異常的處理11妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期甲狀腺疾病甲狀腺功能減退(甲減)亞臨床甲減（SCH）低甲狀腺素血症(低T4血症）甲狀腺功能正常單純甲狀腺抗體陽性甲狀腺功能亢進(甲亢)亞臨床甲亢2妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024甲狀腺疾病是妊娠婦女最常見的疾病之一

甲亢患病率1.15%妊娠前半期甲狀腺疾病患病率ShanZY,ChenYY,TengWP,etal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:37-42.13妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024甲狀腺疾病是妊娠婦女最常見的疾病之一甲狀腺疾病患病率（%）妊娠前半期甲狀腺疾病患病率ShanZY,ChenYY,TengWP,etal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:37-42.14妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期甲狀腺疾病（第一部分）15妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024

妊娠伴甲減妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常妊娠期低T4血症的診斷TSH正常，TT4/FT4降低16妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024原因自身免疫手術I131

下丘腦及垂體病變激素抵抗17妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024診斷ATA指南（2011版）T1期TSH＞10mIU/L，即可診斷為臨床甲減但學術界未取得一致意見我國：TSH＞10mIU/L，無論FT4是否下降，按臨床甲減處理（B級）8妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024診斷ATA（2015版）懷孕期間評價FT4最佳方法：LC（線上萃取）/MS（液相色譜）/MS（串聯質譜）TSH更準確。T1期TSH>2.5及FT4下降者，按甲減處理9妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值本醫院或地區建立的妊娠期參考值10妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024診斷ATA指南（2011版）T1期TSH＞10mIU/L，即可診斷為臨床甲減但學術界未取得一致意見我國：TSH＞10mIU/L，無論FT4是否下降，按臨床甲減處理（B級）11妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值指南推薦的TSH參考值（2011年ATA）T1期（1-12周）：0.1-2.5mIU/LT2期（13-27周）：0.2-3.0mIU/LT3期（28-40周）：0.3-3.0mIU/L12妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期低T4血症的診斷妊娠期單純低T4血症的診斷標準FT4水準低於參考範圍的第5或第10個百分位點13妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024亞臨床甲減的主要原因自身免疫甲狀腺炎甲亢治療後（手術切除或131碘治療）甲狀腺癌術後美國9471例的妊娠婦女調查，T2期測定TSH，55%的亞臨床甲減的原因是自身免疫甲狀腺炎AllanWCetal:JMedScreen,7:127-130,2000亞臨床甲減-妊娠期亞臨床甲減的病因114妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期低甲狀腺素（T4）血症的病因InstituteofMedicine,AcademyofSciences.Washington,DC:NationalAcademyPress,2001:258–89.WHO/ICCIDD/UNICEF:2nded.Geneva,Switzerland:WHO,2007.妊娠期婦女碘需要量增加

合成更多的T4維持迴圈FT4水準正常

TBG合成增多，TT4增加約1.5倍T4在胎盤中轉換為rT3，消耗的碘增多胎兒甲狀腺激素合成需要

12周後胎兒合成的TH逐漸增多，母體提供的TH逐漸減少，到出生時僅占10%母體的腎臟碘清除率(RIC)增加15妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024甲功正常甲狀腺抗體陽性Glinoer等研究87例甲功正常、TPOAb陽性的婦女孕期及孕早期評估，20%婦女妊娠時TSH＞4mIU/LNegro等進行的RCT研究證實甲功正常而甲狀腺自身抗體陽性的婦女，TSH隨著妊娠進展而逐漸升高，妊12周時平均增高1.7-3.5mIU/L19%婦女在分娩時TSH水準正常16妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024ShanZY,etal.EurJClinInvest.2009;39:37-42.妊娠期TPOAb陽性組的亞臨床甲減發病率高妊娠前半期，亞臨床甲減中28.86%為TPOAb陽性與對照組相比，均為P<0.05****亞臨床甲減發病率（%）妊娠周數117妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024治療（臨床甲減）一旦確定臨床甲減，立即開始治療，儘早達到治療目標（A級）妊娠期臨床甲減的治療目標（A級）TSHT1期：0.1-2.5mIU/LT2期：0.2-3.0mIU/LT3期：0.3-3.0mIU/L18妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024治療（臨床甲減）

L-T4為首選替代治療藥物（A級）不推薦給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）及幹甲狀腺片（A級）L-T4治療劑量調整妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加母體對TH需求量增加發生在妊娠4-6周20周達到穩態，持續保持至分娩MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007119妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024治療（臨床甲減）L-T4治療劑量調整甲減婦女妊娠後L-T4量約增加30%-50%非妊娠臨床甲減替代劑量：1.6-1.8μg·kg-1·d-1妊娠期臨床甲減替代劑量：2.0-2.4μg·kg-1·d-1L-T4初始劑量：50-100μg/d20妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024如果調整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內）TSH達標以後，每6-8周監測TSH、FT4和TT426-32周監測一次甲功（B級）產後6周復查母體血清TSH（B級）L-T4應當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應間隔4小時以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治療（臨床甲減）

121妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024治療（臨床甲減）

臨床甲減婦女懷孕的條件適當調整L-T4劑量TSH0.1-2.5mIU/L可懷孕（B級）TSH0.1-1.5mIU/L更理想有研究顯示，妊娠前TSH水準應該低於1.2mIU/L。因為TSH<1.2Miu/L的婦女中，僅有17％在後續的妊娠期間需要增加L-T4的劑量22妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024治療（亞臨床甲減）妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性需接受L-T4治療（B級）治療目標及監測頻度同臨床甲減TSH＞妊娠特意參考值上限L-T4起始量

50μg/dTSH＞8mIU/LL-T4起始量75μg/dTSH＞10mIU/LL-T4起始量100μg/d根據TSH治療目標調整L-T4劑量妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陰性是否需治療？（I級）23妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024治療（妊娠期單純性低T4血症）目前為止，尚無妊娠期單純性低T4血症RCT的報告妊娠期單純性低T4血症增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的證據不足治療缺乏循證醫學依據妊娠期單純性低T4血症不常規推薦L-T4治療（C級）24妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024治療（甲功正常甲狀腺抗體陽性）甲狀腺自身抗體陽性增加流產、早產等妊娠併發症的風險，干預治療的RCT研究少，不推薦也不反對干預治療（I級）妊娠前半期，每4-6周檢測一次甲功妊26-32周至少檢測一次甲功TSH超過妊娠特意的參考值範圍予L-T4治療（B級）25妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期甲狀腺疾病（第二部分）甲狀腺功能亢進(甲亢)亞臨床甲亢126妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期甲狀腺疾病（第二部分）甲狀腺功能亢進(甲亢)亞臨床甲亢127妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024病因

主要包括兩種類型1.妊娠一過性甲狀腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG

濃度增高有關2.妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常

有關

128妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠一過性甲狀腺毒症臨床特點

常在妊娠初三個月發生是一種hCG相關性甲亢,hCG增高的水準與病情的程度相關無自身免疫性甲狀腺疾病史

TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性

妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈噁心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現脫水和酮症KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

129妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠Graves病診斷與鑒別診斷

疑診甲亢：體重不隨妊娠月數而相應增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分以上確診甲亢：血TSH<0.1mIU/L，FT4＞妊娠特意參考值上限（A級）鑒別甲亢原因：

GTT：一過性，不需治療130妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠一過性甲狀腺毒症治療治療以支持療法為主糾正脫水及電解質紊亂不主張給予ATD治療（A級）31妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療：首選手術治療：合適時機放射性131碘治療：禁忌132妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024手術適應證及時機手術適應證對ATD過敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療手術時機：T2期的後半期（A級）133妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期ATD的比較

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0

胎盤通過率低較高先天畸形發生率3%

2.7%

胚胎發育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇優先第二線藥物34妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期甲亢的危害母體：妊高症、先兆子癇、心力衰竭、甲狀腺危象、

流產、胎盤早剝胎兒：宮內生長停滯、早產兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.135妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期ATD的比較T1期：優先選擇PTU，MMI為二線選擇（I級）T2、T3期：優先選擇MMI（I級）PTU與MMI的等效劑量比：10-15:1

PTU100mg=MMI7.5-10mgATA指南並沒有要求在妊娠中晚期必須改換ATD，為便於劑量調整，在沒有PTU禁忌證的情況下，仍然可以繼續應用PTU。36妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期ATD的應用

劑量：PTU50-300mg/d，或MMI5-15mg/d治療初期每2-4周監測一次TSH和FT4，達到目標值後每4-6周監測一次（B級）妊娠期間監測甲亢的控制指標首選血清FT4（B級）妊娠T3期20-30%患者可以停用ATD，但伴有高水準TRAb需持續應用直至分娩137妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期甲亢控制的目標

盡小ATD劑量儘快控制症狀儘早甲功正常，血清FT4接近或輕度高於參考值上限（B級）

TSH水準不能作為甲亢治療時的監測指標保證母親和胎兒無併發症發生138妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期ATD的比較ATA2015：T1期：首選PTU，正在用MMI如果確定懷孕，在前三個月改用PTU,三個月後，應該改回MMI.

39妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024ATD與其他藥物的聯合使用ATD與L-T4聯合使用合併L-T4後，ATD控制甲亢的劑量需要增加，導致胎兒甲減，所以妊娠期甲亢不推薦合併使用L-T4

（D級）β受體阻斷劑的應用普奈洛爾（心得安）與自發性流產有關，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內生長遲緩、產程延長、新生兒心動過緩、低血壓等併發症，故應慎重使用

140妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024ATD與哺乳

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑乳汁/母體攝入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透過率低較高藥物選擇二線藥物優先KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38哺乳期使用MMI20-30mg/d，劑量是安全PTU為二線藥物，300mg/d的劑量是安全的ATD應當在哺乳後服用（A級），監測嬰兒的甲狀腺功能141妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024甲亢患者妊娠的時機既往患甲亢的患者，如在ATD治療中，血清TSH

達到正常範圍，停用ATD後或減少ATD的劑量，使血清FT4處於正常值的上限部分學者主張懷孕前應當停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治療後的6個月內應當避免懷孕目前尚無證據證實放射性碘對胎兒和後代的副作用142妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期亞臨床甲亢病因

Graves病、甲狀腺高功腺瘤、各種甲狀腺炎、毒性多結節性甲狀腺腫妊娠一過性甲狀腺毒症（hCG相關性甲亢）其他原因TSH受抑，T4、T3水準正常，如糖皮質激素治療，中樞性甲減、非甲狀腺疾病43妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024

母親

胎盤屏障

胎兒TRAb或TBII具有刺激和/或阻斷活性抗甲狀腺藥物(PTU,MMI)甲亢?甲減?44妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期亞臨床甲亢的危害

Casey等的研究 對25,765名妊娠婦女進行篩查，獲得血清TSH水準降低且FT4水準正常的婦女433(1.7%)患有亞臨床甲亢妊娠併發症、圍產期死亡率沒有明顯增加Caseyetal.ObstetGynecol,2006，107:337-34145妊娠合并甲状腺功能异常的处理5/8/2024妊娠期亞臨床甲亢的治療

目前仍然沒有證據表明ATD治療