心律失常的药物治疗策略

抗心律失常药物使用原则与进展心血管内科罗勇1心律失常的药物治疗策略5/8/2024讲座内容抗心律失常药物的使用原则常用的抗心律失常药物评价抗心律失常药物的联合应用新的抗心律失常药物2心律失常的药物治疗策略5/8/2024一、抗心律失常药物使用原则3心律失常的药物治疗策略5/8/2024导管室存在问题：

1）有一定的适用范围

2）受经济、技术条件等因素限制非药物疗法：消融、除颤、起搏应用发展迅速，但也有局限性4心律失常的药物治疗策略5/8/2024心律失常的药物治疗地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法问题：AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗AAD存在致心律失常作用及其它副作用5心律失常的药物治疗策略5/8/2024CAST试验心律失常药物治疗的困境—两难境地心梗后患者使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-7886心律失常的药物治疗策略5/8/2024抗心律失常药物电生理作用新的心律失常原有心律失常恶化治疗不治疗：症状明显，影响生活质量；病情恶化等副作用心律失常药物治疗的困境—两难境地7心律失常的药物治疗策略5/8/2024心律失常的治疗目的1.缓解消除心律失常引起的症状2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍3.立即终止致命性心律失常4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（电重构，栓塞）8心律失常的药物治疗策略5/8/2024有症状的心律失常致命性或潜在致命性的心律失常心律失常的治疗适应症9心律失常的药物治疗策略5/8/2024心律失常的治疗方法1.病因治疗和消除诱因2.终止心律失常引起严重的血流动力学障碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型VT、VF、Vf、全心停搏）3.个体化的方案：良性（功能性）、潜在恶性（有害）、恶性（严重）10心律失常的药物治疗策略5/8/2024二、常用抗心律失常药物评价11心律失常的药物治疗策略5/8/2024抗心律失常药物分类Ⅰ类：钠通道阻滞剂

ⅠA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺

ⅠB类：如利多卡因、美西律（慢心律）

ⅠC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ类：β受体阻滞剂Ⅲ类：钾复极电流阻滞剂如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特Ⅳ类：钙拮抗剂如维拉帕米、地尔硫卓12心律失常的药物治疗策略5/8/2024钠通道阻滞剂增加死亡率

-阻滞剂减少死亡率胺碘酮不增加死亡率钙拮抗剂为中性结果*研究对象：主要为心梗后、心衰患者各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响13心律失常的药物治疗策略5/8/2024各类抗心律失常药物的临床应用评价

I类药：包括IA、IB、IC三个亚类对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌，有致心律失常和负性肌力作用，易诱发致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，对心梗后或心功能不全病人不宜使用。可安全地用于无明显器质心脏病的患者。14心律失常的药物治疗策略5/8/2024I类抗心律失常药物普罗帕酮为ⅠC类药物，钠通道阻滞作用强，有广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。无器质性心脏病和心功能正常者，下列情况可使用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。15心律失常的药物治疗策略5/8/2024I类抗心律失常药物利多卡因属ⅠB类药，终止AMI的VT有效，对房性心律失常无效。在AMI患者中不推荐常规预防性应用下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常/VT。16心律失常的药物治疗策略5/8/2024Ⅱ类抗心律失常药物

(β受体阻滞剂)通过阻滞β受体、对抗交感活性，起到广泛的离子通道阻滞作用（减少Na+、Ca++内流和K+外流)；有抗室颤和降低猝死作用，目前已作为心梗后和心衰病人的基本用药；尤其适用于交感神经激活状态和交感风暴时。17心律失常的药物治疗策略5/8/2024Ⅱ类抗心律失常药物

(β受体阻滞剂)适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常；缺血性心脏病、心梗后、心衰SCD的预防；控制房颤的心室率，预防房颤复发；减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；用于洋地黄过量引起的快速心率，长QT综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。18心律失常的药物治疗策略5/8/2024Ⅲ类抗心律失常药物

(钾复极电流阻滞剂)胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用适用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，特别适用于有心功能不全者；可用于SCD的二级预防和植入ICD者减少放电次数。可用于房颤的复律和窦律的维持。但胺碘酮总的长期生存益处有争议，长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。19心律失常的药物治疗策略5/8/2024Ⅲ类抗心律失常药物索他洛尔：索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，对预防房颤也有效，但致心律失常作用较强，没有明显的改善生存的作用。20心律失常的药物治疗策略5/8/2024Ⅳ类抗心律失常药物

(钙通道阻滞剂)维拉帕米和地尔硫卓终止阵发性室上速有效可有效控制房扑、房颤的心室率并对转律后窦性心律的维持部分有效用于终止触发活动引起的特发性室速和联律间期极短的TDP有效负性肌力作用弱于β受体阻滞剂，伴高血压、冠心病及合并轻中度心功能受损者可优先考虑使用，禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤21心律失常的药物治疗策略5/8/2024三、抗心律失常药物联合应用22心律失常的药物治疗策略5/8/2024抗心律失常药物的联合治疗―降压、降糖、降脂治疗策略，强调联合用药―抗心律失常药物的联合治疗？

初步观察，可能比单用有效的联合治疗建议：

(缺乏系统、严格对照、大人群的长期研究)Ⅰb+Ⅰc，Ⅰc+Ⅱ，Ⅰb+Ⅲ，Ⅲ+Ⅱ，Ⅰa+Ⅰb，Ⅰa+Ⅰc

通常情况下不推荐多种AAD的联合应用（急诊例外）值得深入研究的几类联合用药

Ⅰc+bB胺碘酮+bBⅠb+Ⅰc23心律失常的药物治疗策略5/8/2024CAST亚组分析CAST总入选病例：3549例

Icvsplacebo亚组分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，长期治疗IcvsplaceboBB组（516例）vs无BB组（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-68024心律失常的药物治疗策略5/8/2024CAST试验中只有

-受体阻滞剂能降低死亡危险KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-6800.250.51 2 40.250.5124b受体阻滞剂钙拮抗剂英卡胺/氟卡胺莫雷西嗪所有原因的死亡心律失常的死亡或心脏骤停相对危险度相对危险度死亡率↓ 死亡率↑死亡率↓死亡率↑3549例25心律失常的药物治疗策略5/8/2024SurvivaltoCauseDeath1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-68026心律失常的药物治疗策略5/8/2024SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-68027心律失常的药物治疗策略5/8/2024胺碘酮+β阻滞剂ICD后appropriateandinappropriateshock8项临床试验1889例胺碘酮+b阻滞剂

降低ICD电击频率优于Sotald,bB单用

EurHeartJ2007,28:469JAMA(OPTIC)2006,295:16528心律失常的药物治疗策略5/8/2024四、新的抗心律失常药物29心律失常的药物治疗策略5/8/2024新型Ⅲ类抗心律失常药物ibutilide和dofetilide已被美国FDA批准用于临床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正处于临床试验阶段。此类药物主要特点药理作用更为单纯，主要通过阻断延迟整流钾电流（Ik）或瞬间外向钾电流（Ito）而延长动作电位时程及心肌组织的有效不应期；无心脏抑制作用；主要副作用是TdP，多发生在用药早期，应早期监护下用药及根据肾功能调整剂量。30心律失常的药物治疗策略5/8/2024新型Ⅲ类抗心律失常药物伊布利特(Ibutilide)

1995年12月获FDA批准，1996年在美国上市。国内已有产品上市。用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，80%患者给药后在30分钟内见效，房扑转复成功率为48%～70%，房颤为22%～43%，疗效优于传统药物；具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。主要副作用是TdP，没有负性肌力作用，也没有胺碘酮的毒性反应。31心律失常的药物治疗策略5/8/2024新型Ⅲ类抗心律失常药物多非利特(Dofetilide)由美国辉瑞公司研制开发，获得FDA批准后于2000年在美国首次上市。对于房颤和房扑的复律和窦律的维持有较好效果。该药口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期7～13小时。可用于充血性心衰患者。32心律失常的药物治疗策略5/8/2024新型Ⅲ类抗心律失常药物Dronedarone为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用可能更为安全。目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入临床试验阶段。临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的维持有效且安全，不良反应少。

33心律失常的药物治疗策略5/8/2024ATHENA试验的设计前瞻性双盲试验，在伴或不伴其他风险因素的房扑/房颤患者*，评估决奈达隆预防因心血管疾病住院或任何原因死亡的疗效决奈达隆400mgBID

（n=2301）安慰剂（n=2327）12–30个月伴其他风险因素的房扑/房颤患者*双盲*年龄≥75岁或≤75岁，伴高血压、糖尿病、曾患卒中/TIA，LAD>50mm或LVEF≤0.40RHohnloserSHetal.ATHENAInvestigators.NEnglJMed.2009Feb12;360(7):668-78.34心律失常的药物治疗策略5/8/2024ATHENA