急性缺血性卒中分型byDrLi

黎春镛

脑病中心2020-05-19急性缺血性脑卒中的分型

1急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024

缺血性脑卒中的发病率、致残率及致死率高，根据不同的分型依据可得到不同的分型，急性缺血性卒中正确的临床分型对患者的急性期治疗、二级预防至关重要，下面就缺血性脑卒中常见的分型作一简单的介绍。缺血性脑卒中的分型2急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024英国牛津郡社区卒中计划（OxfordshireCommunityStrokeProject，OCSP）是1991年由英国Bamford等在牛津地区进行脑卒中大规模群体调查时提出一种新的分型方法。OCSP分型法根据临床表现，不依赖影像学结果，将患者简单快速地分为有明确特征的4个亚型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。参考文献： 【1】BamfordJ,SandercockP,DennisM,eta1.Classificationandnaturalhistoryofclinicallyidentifiablesubtypesofcerebralinfarction[J].Lancet,1991,337(8756):1521-1526.

一.OCSP分型法（根据临床表现）

3急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024OCSP分型（4型）：全前循环梗塞（TACI）部分前循环梗塞（PACI）后循环梗塞（POCI）腔隙性梗塞（LACI）4急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20241.全前循环梗塞（TACI）全前循环梗塞表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：

大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲对侧偏身的运动和/或感觉障碍责任血管：多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸导致的大面积梗塞。5急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024右侧颈内动脉闭塞导致的全前循环梗塞6急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20242.部分前循环梗塞（PACI）

有完全前循环三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。责任血管：大脑中动脉远端主干、各级分支，或大脑前动脉及分支闭塞引起的中小梗塞；大脑中动脉近段主干闭塞，而从同侧大脑前后动脉经大脑表面的侧枝循环代偿完全，只有基底节梗死，而没有大脑中动脉皮层支供血区梗死。7急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024

大脑中动脉狭窄导致的部分前循环梗塞

8急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20243.后循环梗塞（POCI）表现为各种程度的椎基动脉综合征：

同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）双侧感觉运动障碍双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损责任血管：椎基动脉及其闭塞导致大小不等的脑干、小脑梗塞9急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024基底动脉重度狭窄导致的后循环梗塞

10急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20244.腔隙性梗塞（LACI）表现为腔隙综合征，主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中PMS）单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（SMS）共济失调性轻偏瘫（AH）构音障碍-手笨拙综合征（DCHS)责任血管：大多是基底节或桥脑的小穿通支导致小腔隙灶（直径小于1.5cm)。11急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024腔隙性梗塞

12急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024

TOAST（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment）分型是1993年由美国Adams等在类肝素药物Org10172治疗急性缺血性脑卒中多中心临床试验时制订出的。

TOAST分型是按病因学进行的卒中分型，这种方法侧重于从病因学角度对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐渐成为一种公认的有效分型方法参考文献： 【2】 Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et a1. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke[J].Stroke,1993,24:35-41.二.TOAST分型法（根据病因学分型）13急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024TOAST分型的演变经典的TOAST分型（1993）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）A-S-C-O分型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）（欧美）中国改良-TOAST（CISS）（2009）14急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024（一）.缺血性脑卒中经典TOAST分型(5型)：大动脉粥样硬化（LAA）(狭窄>50%)心源性栓塞(CE)小动脉阻塞(SAO)(直径<1.5cm)其他病因确定的卒中(OC)未确定病因的卒中(UND)15急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20241、大动脉粥样硬化（LAA）性脑梗死这一类型患者通过颈动脉超声波、血管造影或MRA/CTA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50%

主要原因是动脉粥样硬化后斑块形成，节段性狭窄，破溃，斑块脱落（到狭窄处），造成管腔阻塞

危险因素有糖尿病，吸烟，高血压，冠心病，高血脂等16急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的多次发作；出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；应排除心源性栓塞所致的脑卒中。17急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024一例大动脉粥样硬化性脑梗死18急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20242、心源性栓塞（CE）这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞，特点：临床表现及影像学表现与LAA相似；病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞；有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病（包括房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房黏液瘤、卵圆孔未闭）。19急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024一例房颤导致的脑梗塞20急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20243、小动脉性脑梗死（SAO）主要指腔隙性脑梗死(梗塞直径<1.5cm)表现为腔隙综合征，大多是基底节、桥脑小穿通支闭塞。21急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊：有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5cm；临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5cm的病灶。22急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024一例腔隙性脑梗塞23急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20244、其他病因确定的卒中（OC）颅内疾患（肿瘤、炎症等）血液疾病原发性血小板增多症、嗜酸性粒细胞增多症等遗传代谢疾患包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。24急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024一例CADASIL（常染色体显性遗传性病合并皮质下梗死和白质脑病）25急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/20245、未确定病因的卒中（UND）需要满足下面任一种情况：经过多方面评价没有发现病因；由于发现多种似乎合理的病因而无法确定一种最可能的病因。26急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024（二）.韩国改良-TOAST（韩国2007年）

经典的TOSAT分型忽略了管腔狭窄程度不及50%，但是存在不稳定斑块的大血管病变；韩国改良-TOAST分类方法采用了动脉粥样硬化血栓形成的概念，避免这样分型的局限性，将过去的大动脉病变作为动脉粥样硬化血栓形成的一个亚型。

27急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024韩国改良-TOAST分型（5型）动脉粥样硬化性血栓形成；心源性脑栓塞；小血管病变；不明原因的脑卒中；其他明确病因的脑卒中。

28急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024韩国改良-TOAST分型对动脉粥样硬化血栓形成的定义为：任一大小、任一部位梗死；与梗死相关的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；全身动脉粥样硬化证据。

其中全身动脉粥样硬化证据指至少包括下列一项：非梗死灶近段的颅内或颅外动脉粥样硬化证据；经食管超声检查证实的主动脉粥样硬化斑块；血管造影证实的冠状动脉或下肢动脉粥样硬化病变。29急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024(三).中国缺血性卒中分型诊断（CISS）CISS(ChineseIschemicStrokeSubclassification)又称中国改良-TOAST，以TOAST病因分型为本，综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型分型依据：血管病危险因素，梗死灶类型，辅助检查2008年叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见

2009年1月修改稿第一版

2009年4月修改稿第二版30急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024粥样硬化血栓形成心源性急性穿支动脉闭塞其它原因原因不明CISSS中国缺血性卒中亚型主动脉弓颅内外大动脉粥样硬化血栓性穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除降低混合型可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能可能很可能无确定病因难分类病因穿支动脉31急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/202432急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024缺血性卒中动脉粥样硬化性血栓形成心源性急性穿支小动脉闭塞其它原因原因不明缺血性卒中的病因33急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024动脉粥样硬化性血栓形成与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据34急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024心源性栓塞大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（如果排除了颅内外大动脉粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性）35急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024小血管动脉闭塞与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）

。36急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024其它原因动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病37急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024原因不明无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。

难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。38急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024动脉粥样硬化性缺血性卒中动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除障碍混合型动脉粥样硬化性缺血性卒中的发病机制39急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024动脉粥样硬化穿支闭塞

穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。该急性孤立梗死灶推断是由载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。同时符合以下两条：急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄40急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024一例穿支动脉闭塞患者（侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄）

41急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024动脉到动脉栓塞影像学上显示在粥样硬化的颅内外大动脉分布区内的皮层小的梗死灶或单发的流域性梗死灶。在该病变血管分布区内不存在与之相关的分水岭区梗死。符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号42急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024动脉到动脉栓塞型43急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024低灌注/栓子清除下降型同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）44急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024一例分水岭梗塞患者45急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024混合型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型46急性缺血性卒中分型byDrLi5/8/2024解剖部位：大脑半球梗死小脑梗死脑干梗死大脑半球梗死分为：大梗死：超