急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件

2016急性肺栓塞诊断与治疗中国专家解读

急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件15/8/2024基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014

急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件25/8/2024基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件35/8/2024基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件45/8/2024基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件55/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件65/8/2024静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR＞10）下肢骨折；3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张

中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件75/8/2024RV扩张RV室壁张力神经因子激活心肌炎症RV氧耗量RV心肌缺血

心源性休克右心室后负荷压力增高RV收缩性RV输出量LV前负荷低CO体循环血压RV冠状动脉灌注RV02供应死亡病理生理急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件85/8/2024肺栓塞的自然病程PE50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件95/8/2024肺栓塞的临床表现

症状确诊排除呼吸困难

80％59%胸痛

52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血

11％7%晕厥19％11%

体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足20%急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件105/8/2024肺栓塞的临床表现急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件115/8/2024肺栓塞诊断方法D-D二聚体心电图、胸片静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件125/8/2024一、心电图窦性心动过速43%T波倒置40%ST段的压低33%Lowvoltage16%右电轴12%S1、Q3、T3征11%ST段抬高11%完全性右束支传导阻滞11%急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件135/8/2024IAVL：S波III：QTV1AVR：STV1~V5：T波倒置急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件145/8/2024亚急性期ECG变入院24h3天急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件155/8/2024二、胸片—膈肌抬高41%—肺野局部浸润影40%—胸腔积液28%—肺动脉段膨隆23%—盘状肺不张20%—肺血管纹理变细、稀疏或消失15%多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件165/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件175/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件185/8/2024三、血气分析肺通气/血流比例失调Pa02↓

[正常：80-100mmHg]PaC02↓

[正常：35-45mmHg]P(A-a)02=150-1.25×(PaC02-Pa02)↑[正常：5-15mmHg]

肺血管堵塞15%以下血气可以是正常急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件195/8/2024四、D-DimerD-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件205/8/2024何种情况下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ会升高？

只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就会升高。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件215/8/2024进一步筛查超声心动图和周围血管超声检查螺旋CT肺动脉造影（PAA）核素肺通气/灌注扫描急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件225/8/2024五、超声心动图直接征象：右心系统栓子间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重

2、卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约80%PE患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。A.右房右室增大，右室：左室>0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常D.与病人的原发病有关急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件235/8/2024六、CTPA对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。

CTPA不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件245/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件255/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件265/8/2024七、通气血流核素扫描特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件275/8/2024八、肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%～98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件285/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件295/8/2024APE诊疗流程急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件305/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件315/8/2024APE诊疗流程ESC急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件325/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件335/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件345/8/2024可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行CTPA检查

否

是超声心动图右心负荷

CTPA

不增加

增加阳性

阴性

具备CTPA检查条件且病情稳定

按肺栓塞治疗

寻找其他病因寻找其他病因

缺乏其他检查

考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

诊断策略1急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件355/8/2024可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能

高度可能

D－二聚体

CTPA

阴性阳性

无肺栓塞

有肺栓塞

CTPA

不治疗治疗

无肺栓塞有肺栓塞进一步寻找其他原因

不治疗

治疗诊断策略2急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件365/8/2024PE治疗策略急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件375/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件385/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件395/8/2024急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件405/8/2024PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件415/8/2024PE治疗：一般处理重症监护

监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件425/8/2024PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气

注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件435/8/2024PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件445/8/2024PE治疗：溶栓心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件455/8/2024溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内症状出现48小时内溶栓获益最大溶栓治疗开始越早，疗效越好急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件465/8/2024

溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件475/8/2024急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件485/8/2024PE治疗：抗凝初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件495/8/2024抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素

口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班

阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件505/8/2024抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件515/8/2024增加的抗因子Xa:抗因子IIa比值和多种作用机制1生物利用度高,半衰期长而且独立于剂量的清除率1,2可预计的药代动力学1,2可能更少免疫原性1,2

1.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed1997;10:688-98

低分子肝素特性

低分子肝素优势相比普通肝素，低分子肝素的药代动力学和药理学特性决定了它的临床和实际优势更好的安全性及减少出血事件2固定剂量1能够在家庭使用节省资源及费用可预测的抗凝效果1无需实验室监测2减少实验室费用减少肝素诱导血小板减少症发生率2急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件525/8/2024抗凝治疗

常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件535/8/2024

根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素剂量的调节

秒控制倍数

首剂负荷量80IU/kg,

随后18IU/(kg.h)维持

<35<1.2

80IU/kg

静脉推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36

451.2

1.540IU/kg

静脉推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46

701.5

2.3维持原剂量

71

902.3

3.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件545/8/2024抗凝治疗

肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素（最新推荐）。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。出凝血评分体系急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件555/8/2024抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压