手外伤护理查房课件

手外伤护理查房

一病区：黄丽云5/8/20241手外伤护理查房课件

查房主题和查房目的一、熟悉手外伤的相关及疾病知识二、掌握运用护理程序的工作方法、为病人实施责任制整体护理，全面落实护士职责三、掌握手外伤术后患侧肢体功能锻炼的方法5/8/20242手外伤护理查房课件

患者一般情况

姓名：周建明性别：男

年龄：53岁住址：如皋市长江镇

婚姻：已婚住院号:160196

民族：汉族供史者：本人可靠

出身地：长江镇入院日期：2016-01-215/8/20243手外伤护理查房课件病史简介主诉：右示中指外伤后疼痛畸形流血半小时现病史：患者半小时前不慎被电锯锯伤右示中指，即感剧烈疼痛，伤口活动性出血，失血约80毫升。示中指畸形，活动受限，他人予以简单包扎止血后送我院，急诊拍片检查提示右手食中指指骨粉碎性骨折。为进一步治疗，收住入院诊断“右示中指开放性骨折”。5/8/20244手外伤护理查房课件病史简介既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；5/8/20245手外伤护理查房课件病史体格检查：

T36.8℃，P75次/分，R18次/分，Bp120/85mmHg；专科情况：生命体征平稳，神志清楚，痛苦面容。右示指中节掌侧不规则横行伤口，深及指骨，远端指体色泽苍白，感觉明显异常，伤口创缘不整，创面处大量异物附着；右中指中节背侧可见长约3cm弧形不规则裂口，深及指骨，伸指肌腱断裂伴缺损；5/8/20246手外伤护理查房课件辅助检查DR：右示指远节基底部、中指近节远端骨折；5/8/20247手外伤护理查房课件入院后治疗2016-01-2112：00予二级护理、流质、完善各项辅助检查；2016-01-2113:00急诊在臂丛麻醉下行“右示中指血管、神经、肌腱探查修复+皮瓣修复术”，术后予抗炎、消肿、活血、对症治疗，持续灯烤，绝对卧床。5/8/20248手外伤护理查房课件

术前护理措施

5/8/20249手外伤护理查房课件1、一般准备手术病人，术前完善各种检查准备工作，如三大常规、肝肾功、电解质、凝血图、心电图、胸片等。全面收集病史，综合分析判断，评估病人对手术的耐受力。因烟叶中的尼古丁等物质可引起血管痉挛，导致血管危象的发生，所以患者应提前1周开始禁烟，并向患者解释禁烟的目的，以取得合作。2、皮肤准备术前剃去手术区的毛发，并修剪指甲、胡须、头发，备皮时动作一定要轻柔，不能损伤皮肤的完整性，不可划破，以免术后引起感染。皮肤准备包括供区和受区两部分，范围应跨越两个关节。如手部手术皮肤准备范围从肘上至手指末梢；前臂手术的皮肤准备应上起肩关节，下至手指末梢；小腿部手术应上至髋关节，下至足趾末端。有创面应消毒创口周围皮肤。5/8/202410手外伤护理查房课件3、体位准备患肢移植术对体位有严格的要求，术后需绝对卧床，局部制动。术前病人有意识地进行卧床练习，并训练穿上使用大小便器。某些带蒂皮瓣如：锁骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手术的病人并练习将受区放入供区处，行交腿皮瓣移植的病人，应练习双腿交叉卧位。4、心理护理及健康指导患者因受现场的惊吓和丧失正常肢体功能，以及担心手术效果等引起的心理失衡。医务人员应了解患者的心理状态，根据不同患者不同阶段的心理状态进行心理护理。对受现场惊吓和丧失正常肢体功能的患者，进行心理疏导，要面对现实，给予安慰和关怀。对担心手术效果的患者，简单介绍手术的方法、过程、目的、治愈病例等，以帮助患者产生信任感和安全感。对期望值过高的患者，要实事求是地说明手术的风险性、复杂性，避免术后手术效和患者的期望相差太远而失望，甚至发生医疗纠纷。5/8/202411手外伤护理查房课件

术后护理措施5/8/202412手外伤护理查房课件一、一般护理（1）观察生命体征：密切观察病人生命体征，监测血压、脉搏、呼吸的变化，收缩压应保持在13.33kpa(100mmHg)以上，如有下降应及时报告医生，并给予静脉补血，加快补液速度。切忌使用升压药。（2）出血情况观察：比较大的皮瓣应观察创面边缘的渗血情况，随时估计出血量。（3）疼痛护理：疼痛可使机体释放5羟色胺，其有强烈的收缩血管作用，如不及时处理，可导致血管闭塞或血栓形成。因此，术后应根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法，尽量避免一切引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧；患肢牵拉、扭曲和活动；体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔，患肢给予有效固定，必要时用石膏托外固定。5/8/202413手外伤护理查房课件（4）防止感染：按医嘱早期足量应用抗生素，抗生素做到现配现用。病室定时消毒，注意无菌技术，限制陪护及探视人员，防止交叉感染。（5）加强皮肤护理：术后制动时间长，做好生活护理的同时要加强皮肤护理，定期按摩身体受压部位，如上肢尺侧肘部、下肢屈侧、臀部、尾骶部。腋下、手指之间皮肤相互接触之处用棉垫或纱布隔开，定期更换，防止皮肤接触面因出汗潮湿，发生皮肤溃烂。（6）用药护理

：及时、准确执行医嘱，正确使用解痉、抗凝药物，以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，减低血液粘稠度，利于血液流通及伤口愈合；用药过程中，需注意观察药物不良反应。5/8/202414手外伤护理查房课件二、体位护理一般取平卧位，抬高患肢10~20cm，略高于心脏水平。原则是保证移植再植物的血供，防止受压；防止移植再植物血管蒂部发生扭曲和张力，有利于局部引流；遵守各种麻醉后体位。若患处发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。若患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平。5/8/202415手外伤护理查房课件三、局部保温移植或再植物对寒冷的刺激非常敏感，可引起血管痉挛造成皮瓣坏死。保温的方法：室温保持在25~28度，患处可用60W普通电灯照射烘烤，距离约30~40cm。5/8/202416手外伤护理查房课件四、患肢的血液循环观察（1）患肢的颜色术后患肢复温后皮肤颜色应红润、色泽较健侧稍红或与健侧相同。正常皮瓣应红润、温暖、干燥，如果皮瓣发白、干瘪，温度低于正常皮肤，提示动脉缺血，应放平或放低肢体，注意保暖，并及时报告医生，遵医嘱采取相应措施。术后3d内皮瓣可出现轻微肿胀，则为反应性组织水肿，但若皮瓣区明显肿胀，出现瘀点，肤色由暗红→紫红→紫黑，多为静脉回流受阻，可抬高患肢，并检查皮瓣蒂部是否有受压牵拉、扭转，应及时调整体位使血运障碍得以缓解，观管皮瓣内引流是否通畅，如果皮瓣区有皮下血肿，应及时清除血肿。5/8/202417手外伤护理查房课件（2）患肢的温度皮温的变化已被证明是判断患肢血循环情况最为敏感和有效的方法。复温后的皮瓣温度，应等于或略高于健处1~2度，应在33~35度以上。低至27度提示动脉性血循环障碍，降低到27~31度之间，提示静脉循环障碍。（3）毛细血管充盈反应用手指压迫移植皮瓣使之苍白，放松压迫时，皮瓣应在1~2秒内转为红润，如超过5秒，或反应不明显，则考虑血液循环障碍。（4）患肢的肿胀程度术后轻微肿胀是手术创伤所致的正常组织反应，一般术后3~7天肿胀逐渐消退。如皮瓣明显或持续肿胀，皮纹消失表明静脉回流受阻。可抬高患肢或用50%硫酸镁湿敷。5/8/202418手外伤护理查房课件(5)局部出血情况发现局部性出血，应首先查明原因。出血量较多，移植物发生血液循环障碍者，应立即通知医生进行手术探查；出血不多，应严密观察，保持引流通畅，切不可压迫皮瓣止血。(6)血管的充盈和搏动在移植物的浅层纯正存在较大血管行走时，如足背皮瓣的游离移植，常可见到血管的充盈和血管的搏动，可作为一种可靠的观察指标。较小的或深层血管，可借助多普勒超声血流仪来测定。5/8/202419手外伤护理查房课件五、并发症的观察与护理（1）皮瓣血管痉挛（2）皮瓣血管栓塞（3）皮瓣水肿5/8/202420手外伤护理查房课件(1)皮瓣血管痉挛血管痉挛是皮瓣移植术常见的并发症之一，如不及时处理，可造成血管栓塞，导致手术失败。为避免血管痉挛应保证病人术后体位舒适，患肢有效制动；护理操作动作轻柔，避免造成疼痛刺激；维持电解质酸碱平衡，纠正血容量不足；加强保暖，室温保持在25℃以上，切忌忽高忽低；有吸烟嗜好的病人，入院后即戒烟，禁止他人在室内吸烟，做好健康教育，使病人和家属了解香烟中的尼古丁等物质容易损坏血管内皮细胞，有是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞和痉挛。术后可选择1~2种解痉药如罂粟碱、复方丹参作为预防性用药。5/8/202421手外伤护理查房课件（2）皮瓣血管栓塞动脉栓塞常在术后30分钟~6小时内出现，皮瓣颜色变为淡红色或苍白，肿胀明显，皮纹增多，皮温偏低，毛细血管回流不明显；静脉栓塞表现为皮瓣肿胀或颜色改变。随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，由红变紫、紫红或紫黑，皮肤的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水泡或创缘出血增多。疑为血管痉挛，可先应用解痉药物对抗并观察疗效；一旦确诊为血管栓塞，可立即进行手术探查，切除栓塞吻合口，重接或做血管移植，力争6小时内重建供血。5/8/202422手外伤护理查房课件（3）皮瓣水肿皮瓣水肿常因静脉回流障碍所致。术后适当抬高患肢或皮瓣移植部位，促进静脉回流；用棉签自移植物的远端向近心端滚动，对微循环淤血有明显效果。可用50%硫酸镁局部湿敷或局部理疗，以促使水肿吸收。必要时可拆除部分缝线，经上述处理无明显效果者，可手术探查。5/8/202423手外伤护理查房课件术后功能锻炼5/8/202424手外伤护理查房课件功能锻炼目的：加速局部血液循环，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩，关节僵硬等并发症5/8/202425手外伤护理查房课件

一般可于术后3-4周开始主动练习法，主动屈曲伸直各关节，减少肌腱粘连。被动活动开始的时间要以手术缝合方式、愈合是否牢骨而定。术后5周内不做与肌腱活动方向相反的被动或牵拉肌腱活动。5/8/202426手外伤护理查房课件1.防止关节粘连僵硬关节发生粘连乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活动。2.促进骨折愈合功能训练既可促进局部的血液循环，使新生血管得以较快的成长，又可通过肌肉收缩作用，借助外固定以保持骨折端的良好接触。3.可以提高功能障碍后期手术的效果关节的损伤或临近关节部位的骨折所造成的功能障碍，多由关节内或关节周围粘连所致。关节经松解术后的康复治疗是手术能否取得成功的重要因素。

5/8/202427手外伤护理查房课件骨折愈合过程血肿机化期：骨折引起血管破裂出血形成血肿，血肿刺激骨折断端生长，一般2-3周骨痂形成期：骨膜内成骨细胞大量分裂增生，沿着血肿机化后变为纤维组织，再变为骨组织，一般骨折后1周开始，4-6周完成骨性愈合期：骨小梁通过断端，并完全骨化，约在骨折后8-12周。几个常用概念：等长收缩：等长收缩，是指肌肉在收缩过程中肌肉长度不变，不产生关节运动，但肌肉内部的张力增加。等张收缩：就是肌肉收缩的过程中张力保持不变，但长度缩短（或者延长），引起关节活动5/8/202428手外伤护理查房课件功能锻炼的分期早期阶段：骨折后1~2周内，局部反应明显，肿胀促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。功能锻炼：以患肢肌肉主动舒缩活动为主。原则上：骨折上、下关节赞不活动上肢：用力握拳，充分伸直五指下肢：用力收缩和放松股四头肌及用力使踝关节背伸、趾屈及伸屈足趾5/8/202429手外伤护理查房课件中期阶段：骨折3~6周，骨痂已逐步生成，骨折处已有纤维连接，日趋稳定局部肿胀反应消失，骨折端已稳定，接近临床愈合功能锻炼：骨折上、下关节活动，活动的强度和范围逐渐增加，以防止肌萎缩和关节僵硬，限制不利于骨折连接和稳定活动。5/8/202430手外伤护理查房课件骨折后期：骨折已达到临床愈合标准，外固定已拆除是功能锻炼的关键时期。关节活动范围已逐渐恢复正常，主要通过肌肉和关节锻炼，逐步恢复肢体功能，对于活动功能存在不同程度障碍的关节和肌肉，需要针对性进行锻炼，早日恢复正常功能。5/8/202431手外伤护理查房课件握拳、伸指、分指五指实心用力握紧，以五指末端的血液感觉全部被挤出，握拳3~5秒钟后慢慢放松并伸直五指用力将五指分开，以最大力量进行，每天不定时3~5次，每次30次左右。5/8/202432手外伤护理查房课件前臂内外旋转：

患侧上肢保持中立位，向内外做主动旋转活动，如果患侧上肢不能主动进行，可在健侧上肢辅助下进行患肢的被动锻炼，每天不定时3~5次，每次30次左右。5/8/202433手外伤护理查房课件腕、肘屈伸：

患侧上肢掌心向上伸直，指、腕、肘关节主动做屈伸活动，患肢不能主动进行活动时，可在健侧肢体辅助下进行患肢的被动活动，每天不定时3~5次，每次30次左右。5/8/202434手外伤护理查房课件骨折后两周可在以上锻炼的基础上，进行捏软球、抗阻力腕屈伸运动及被动或助力的肩外展旋转运动5/8/202435手外伤护理查房课件捏小球练习：

取橡胶质地的软球轻轻放入手心，先用拇指用力挤压软球，用力持续3~5秒；再用五指指腹用力捏软球，持续3~5秒钟；除拇指外剩余四指用力向掌心挤压软球，持续3~5秒钟；用拇指下方大鱼际用力挤压软球，持续3~5秒钟；拇指与食指、中指、无名指、小指分别用力挤压软球，持续3~5秒钟。加强手指的力量和功能，每天不定时3~5次，每次30次左右。5/8/202436手外伤护理查房课件抗阻力腕屈伸：

患肢掌心向下水平放在桌子上，腕关节靠近桌子边缘，手用力提起放下约0.5公斤左右的重物（可根据患者实际情况，增加或减少重量），每天不定时3~5次，每次30次左右。加强腕关节的屈伸力量的练习。5/8/202437手外伤护理查房课件一、皮肤损伤直接缝合术后的锻炼：

1、术后即可练习握拳、屈伸手指。开始练习时动作应缓慢，以不引起明显疼痛和伤口张力过度，同时做腕部的屈伸和旋转锻炼。

2、拆线后，练习用力握拳和手的屈伸、内收、外展等活动。

二、手部骨折和关节脱位术后的锻炼：1、复位后一般用石膏、铝板固定3到4周。固定期间积极屈伸活动正常手指，患者患指开始以被动活动为主，用健手辅助进行各关节的屈伸，活动量以不引起再损伤为限。2、去除外固定后，开始做缓慢的主动屈伸活动，每次争取达到最大范围，如有关节屈伸障碍可用健手协助患指做被动活动。

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三、手部肌腱损伤的功能锻炼：

1、肌腱松解术后一般24小时即可去除敷料，开始做患指主动屈伸活动，每天3到5次，每次25下左右。当患指主动活动无痛、活动范围正常时，开始抗阻力活动。

2、肌腱修复术后需用石膏托等固定，首先活动未固定关节，术后前3周不能活动患指，即使活动也要在保护下进行，课采用牵拉橡皮条的方法进行。3周后外固定解除胡进行患指的主动、被动活动。

3、伤手活动进行到一定程度，可适当游戏或工艺，例如用筷子夹豌豆、用指尖拾竹签、用手和手指捏黏土、绘画和写字等。

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四、腕关节附近骨折术后的功能锻炼：

1、术后一周：手指在疼痛耐受范围内，做握拳、伸拳、对指、对掌主动练习。另外做肩关节、肘关节活动适中的练习和关节周围肌肉力量的练习。2、术后1~2周：开始腕关节主动活动练习，每组3到6次，每天2组。包括腕掌屈、腕背屈、腕桡侧屈、腕尺侧屈、3、术后2~6周：继续加强上诉腕关节活动的练习，另增加肌力练习，如橡皮筋阻力联系。4、术后6周后：继续肩、肘、手指关节的主动运动，特别是腕关节活动度的训练，可增加阻力。每组15~20次，每天2~4组。例如拧毛巾练习、拧杯盖练习。5/8/202440手外伤护理查房课件相关专业知识5/8/202441手外伤护理查房课件1.皮瓣移植术定义：传统的定义为：在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣，保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂，接受移植物的创面称为受区，提供皮肤或皮下组织来源的部位称为供区。较新的概念为：为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。5/8/202442手外伤护理查房课件

2.皮瓣移植的适应症

：1、有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面，且无法利用周围皮肤直接缝合覆盖时，应选用皮瓣修复。

2、拇指、手指再造均需以皮瓣为基础，再配合支撑组织的移植。

3、手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建。4、手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除矫正畸形后有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修复后的创面。

5、手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面。5/8/202443手外伤护理查房课件3.皮瓣的血液供应皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不同，可将皮瓣动脉为3种。①.直接皮动脉起源于深部的动脉干，动脉发出后，没有肌支至肌肉，而直接供应皮瓣。②.肌皮动脉起源于肌皮动脉，进入肌肉后，除发出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至皮瓣。这种供应皮瓣的分支称为肌皮动脉皮支。③.混合动脉是指由深部动脉干发出的动脉分为两种分支，分别供应肌肉和皮瓣，互不交错。其中到皮瓣的分支，称为混合动脉分支。5/8/202444手外伤护理查房课件

4.皮瓣的分类①、随意型皮瓣局部皮瓣、邻位皮瓣、远位皮瓣；②、轴型皮瓣一般轴型皮瓣、岛状皮瓣、肌皮瓣、游离皮瓣、含血管蒂的皮肤复合组织游离移植；5/8/202445手外伤护理查房课件5/8/202446手外伤护理查房课件供瓣区的选择：

1、皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕；2、至少有一对适当长度（2～3cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分布于其内，以便能在手术显微镜下吻合；3、血管的解剖位置应较明确，变异较小；4、可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要；5、皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经；6、皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。常供选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。5/8/202447手外伤护理查房课件受区要求

1、受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近；

2、血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。3、受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。5/8/202448手外伤护理查房课件功能锻炼的作用1.促进肿胀消退损失后局部肿胀，是外伤性炎症反应，这是由于组织出血、体液渗出加上疼痛反射造成的肌肉痉挛、唧筒作用消失、局部静脉及淋巴管淤滞和回流障碍所形成的。疼痛反射引起交感性动脉痉挛而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.减少肌肉萎缩的程度骨折而产生的肢体废用，必然会导致肌肉萎缩，即使做最大的努力功能锻炼也不可避免。同时可以使大脑始终保持对有关肌肉的重建。5/8/202449手外伤护理查房课件功能位：是手可以随着发挥最大功能的位置，如张手、握拳、捏物等，表现为腕关节背伸20度—25度，轻度尺偏，拇指处于对掌位，其掌指关节和指肩关节微屈技术手指略微翻开，掌指关节及近侧指肩关节半屈位，远侧指肩关节轻微屈曲，各指的关节屈曲位置较一致。手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定，可使伤手保持最大的功能。5/8/202450手外伤护理查房课件分类⑴按肢体离断的程度分类：

①完全断离

②不完全断离⑵按肢体损伤的性质分类：

①整齐损伤

②不整齐损伤5/8/202451手外伤护理查房课件现场急救与处理原则是生命第一、肢体第二，止血包扎保存离断指体，迅速转运。5/8/202452手外伤护理查房课件1、观察患者生命体征及处理首先注意病人的全身情况，根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤，应以抢救生命为主。肢体完全离断者，一般血管回缩后可自行闭塞，采用加压包扎夹板固定就能止血，如断肢（指）残端有搏动性出血，现场如有条件，可用止血钳夹住血管断端，但不可钳夹血管过多，以利血管吻合，用止血带应记录应用的时间，每小时放松1次，肢体如有多处骨折，应固定好患肢，防止造成附加的血管损伤，保持离断肢体干燥，切忌用任何液体浸泡。较大的肢体断离，失血量多，现场初步处理后要迅速转送到有条件进行肢体再植的医院，途中应注意平卧、保暖，给热饮料等抗休克措施，并要建立静脉通路，必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等，继续观察伤员的全身情况和局部渗血情况。

5/8/202453手外伤护理查房课件气压止血带的使用5/8/202454手外伤护理查房课件2、断离肢体的保存断离肢（指）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋馐，周围置冰块，断离肢（指）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。

5/8/202455手外伤护理查房课件3、断肢（指）再植的时限

指在常温下，肢（指）断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则相延长时限，所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢（指）保存方法等条件有关，（一般认为夏季为6-8小时，冬季为10-12小时，）护士应了解上述因素以便主动配合医生进行工作。

5/8/202456手外伤护理查房课件断指再植指体的条件：

断指是否适应再植，首先要看指体的条件，只要两端指体结构完整，无明显挫伤及多发骨折，这类断指具备再植条件，指体有轻度挫伤，且未伤及两侧血管神经及指背静脉，这类断指也可施行再植，若断指有明显挫伤，结构缺乏完整性，是不适应再植的。所以在选择适应症时应了解致伤原因，以便对指体的条件再植难易有一粗略的估计。

5/8/202457手外伤护理查房课件

健康教育1.告知病人及家属保持心情稳定，防止激动以免血管痉挛。高蛋白、