机械通气在新生儿的应用

常频机械通气在新生的临床应用5/8/20241机械通气在新生儿的应用一、机械通气的基本原理建立一个大气——肺泡压力差，达到肺的通气，在吸气相给通气管道内施加一正压，使气体向病人肺内流动，呼气相病人肺内气体被动地排出体外。5/8/20242机械通气在新生儿的应用机械通气机的分类常频呼吸机⑴定容型呼吸机：呼吸机定出每次吸入潮气量，在一定吸气时间内将此预定气量压入肺内后再转为呼气，其特点为潮气量较恒定，压力随之而变，呼吸频率、吸/呼时间比值可控制。适用于自主呼吸微弱或消失，肺内病变广泛，肺顺应性差，气道阻力高，要求通气量大的患儿。如肺水肿、哮喘、呼吸窘迫综合症等5/8/20243机械通气在新生儿的应用机械通气机的分类⑵定压型呼吸机：呼吸机每次气体输入压力达到一定数值后转为呼气相，一般均有同步与持续气流装置。

适于中枢性呼衰，肺病变较轻，肺胸顺应性较好的病人5/8/20244机械通气在新生儿的应用机械通气机的分类⑶定时性呼吸机：多为定时、限压、持续气流人工呼吸机，兼有定压定容呼吸机的某些特点，在预定时间内将气体压入肺内后转为呼气，同时有限压装置控制压力。适于肺顺应性低，潮气量小，呼吸频率快的新生儿和小婴儿。5/8/20245机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数1、氧浓度(FiO2)

氧浓度与PaO2直接有关，选用原则为最低吸入FiO2，维持PaO250-80mmHg。FiO2初调值0.6-0.8（0.3-0.6）

5/8/20246机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数2，潮气量(VT)：

每次自主呼吸或机械通气时，吸入或排出肺的气体量。机械通气下，儿童与成人为5－7ml/Kg，足月儿6-8ml/Kg，早产儿8-10ml/Kg5/8/20247机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数3，呼吸频率(RR）指呼吸机送气频率。新生儿初调值：30-40次/分撤离呼吸机前，RR常调到5－10次，此时TI0.5-0.75秒即可，呼吸时间可以很长，因呼吸机管道内有持续气流，患儿可在较长时间内进行自主呼吸，保证气体交换。5/8/20248机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数4，吸气时间(TI)、呼气时间(TE)、吸呼比值（I/E）：

TI是指气体进入肺内的时间，可调定，以往0.6-1秒，现主张0.3-0.6秒。TE是指呼气阀开放，胸廓弹性回缩将肺内气体排除的时间。设定过短，引起PaCO2升高I/E一般小于1，初调值：1：1-3。

5/8/20249机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数5，每分通气量（minuteventilationMV）

指每分钟进出肺部的气体量.为潮气量与呼吸频率的乘积。用于判断通气量的大小，较单用潮气量要全面。机械通气下，一个3-4公斤小儿一般要维持0.8-1.2L/分。5/8/202410机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数6、流量(flowrate,FR)指单位时间呼吸机送入管道和气道的气体量。临床上常用的流量为4-10L/min,新生儿常用8－12L/min流量太低时由于在规定的时间内不能开放气道，可导致死腔通气流量太大时由于气体引起湍流(turbulence)，尤其是在阻力较高的小气管插管应用时可使潮气量降低。5/8/202411机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数7，吸气峰压（PIP)：是指在一次机械通气周期内，气道压力达到的最大值。调定原则应以可见胸廓起伏、呼吸音清晰和血气正常为宜。通气压力取决于肺部病变程度肺无病变10-20cmH2O轻度20-25cmH2O中度25-30cmH2O重度大于30cmH2O5/8/202412机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数8，呼气末正压（PEEP)：指呼气相管道和气道内的气体压力。工作特点：呼吸机在指令通气的呼气相向气道内加速送气，使气道内保持一定正压，使呼气末小气道开放，有利于CO2的排出，呼气末肺泡膨胀，使功能残气量增加，改善V/Q比值，防止肺泡萎陷以促进氧合。

5/8/202413机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数

9、呼气末正压（PEEP)：呼吸末正压显示在机身前面的压力表，当呼气末时，压力指示针不会到零点。一般PEEP维持在3-5cmH2O便可，肺顺应性差，如RDS压力可较高。超过7cmH2O称为高PEEP。5/8/202414机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数9、呼气末正压（PEEP)：临床应用：

1、用于低氧血症，尤其是NRDS、ARDS者单靠提高Fio2氧合改善不大，加用PEEP可提高氧合量；2、肺炎、肺水肿加用PEEP除增加氧合外有利于水肿和炎症的消退；3、预防治疗大手术后肺不张。5/8/202415机械通气在新生儿的应用机械通气的基本参数10，管道气体湿化加温温度：

一般以32-36℃为宜，过低会影响气道湿化排痰效果，过高可引起气道粘膜烫伤11，同步触发灵敏度：根据自主吸气量的大小调整，一般为1-3L/min(-2--4cmH2O)。5/8/202416机械通气在新生儿的应用通气模式IMV–IntermittentMandatoryVentilation

间歇指令通气SIMV–SynchronizedIMV

同步间歇指令通气IPPVIntermittentPositivePressureVentilation

间歇正压通气SIPPV（A/C–AssistControl）

同步间歇正压通气（辅助/控制通气）5/8/202417机械通气在新生儿的应用通气模式CPAP–ContinuousPositiveAirwayPressure

持续气道正压PSV-PressureSupportventilation

压力支持通气PRVC–PressureRegulatedVolumeControl

压力调节容量控制VG-volumeguarantee

容量保证PAV-ProportionalAssistventilation

成比例通气5/8/202418机械通气在新生儿的应用Patient-TriggeredVentilation

PTVSIPPV(A/C)SIMVPSVPAV5/8/202419机械通气在新生儿的应用间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV)

是最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，呼气时管道与大气相通，胸、肺组织弹性收缩将气体排出，直到压力降到与大气压相通。此方式下，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预设的通气参数为病人间歇正压通气。5/8/202420机械通气在新生儿的应用间歇指令通气(IMV)在病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸+IPPV，自主呼吸的气流由呼吸机的持续大流量恒流供给，IPPV由呼吸机按预调的频率、潮气量、吸气时间等供给。5/8/202421机械通气在新生儿的应用间歇指令通气(IMV)按设置的频率通气设置PIP和PEEP设置吸气和呼气时间持续气流每次通气之间允许自主呼吸但呼吸机与患儿不同步潮气量不定5/8/202422机械通气在新生儿的应用IMV5/8/202423机械通气在新生儿的应用IMVIMV自主呼吸5/8/202424机械通气在新生儿的应用TiTeIMV设置吸气和呼气时间PIPPEEP5/8/202425机械通气在新生儿的应用同步间隙指令通气（SIMV）

是指病人在接受呼吸机间歇性给予强制呼吸的同时，也可以在没有强制呼吸期间进行自主呼吸，并且呼吸机的间歇性强制呼吸会自动与病人的自主呼吸取得同步。5/8/202426机械通气在新生儿的应用同步间隙指令通气（SIMV）按患儿自主呼吸要求提供预设通气避免人机对抗用于自主呼吸好，但每分钟通气量不足的患者原理：在呼吸周期呼气相后期患儿触发，呼吸机感应提供通气设置触发水平5/8/202427机械通气在新生儿的应用

SIMV按设置的RR通气通气与患儿自主呼吸同步如患儿不呼吸或未触发，则按设置的RR通气如患儿的呼吸频率大于设置频率，则多余的呼吸不触发机械通气可用于撤机时，通过下调频率撤机5/8/202428机械通气在新生儿的应用SIMVSIMV5/8/202429机械通气在新生儿的应用SIMV

机械通气与患儿自主呼吸同步5/8/202430机械通气在新生儿的应用同步间歇正压通气

（辅助/控制通气）SIPPV（A/C）患儿吸气可触发机械通气患儿触发的通气频率可大于设置的频率因此患儿控制呼吸频率最大频率可达120次/分如患儿呼吸暂停，则按设置频率通气因此撤机时不能降低频率，而是降低压力或潮气量5/8/202431机械通气在新生儿的应用

A/C或SIPPV

1机械通气与患儿自主呼吸同步2患儿呼吸有辅助3有设置的呼吸机频率4撤机时下调PIP或Vt，不调RR5/8/202432机械通气在新生儿的应用A/Cwithbackuprate30/min5/8/202433机械通气在新生儿的应用AC与SIMV5/8/202434机械通气在新生儿的应用AC5/8/202435机械通气在新生儿的应用PressureSupportVentilation

PSV自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在同一水平。当自主呼气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼吸，为单纯同步定压通气。5/8/202436机械通气在新生儿的应用PressureSupportVentilation

PSV自主呼吸触发，呼吸机送气使气道压升到预置压力并维持当自主吸气流速降到最高吸气流速的25%，转呼气预设触发水平自主吸气流速达预设触发（triggering）值，开始PSV送气，维持一定压力气流速度下降到触发值，停止PSV供气5/8/202437机械通气在新生儿的应用PSV患儿完全自主呼吸，IT由患儿决定患儿每次呼吸均得到压力辅助吸气压力辅助能克服气道阻力，减少呼吸功，有利呼吸肌疲劳恢复用于呼吸肌功能减弱者可减少呼吸功作为撤离呼吸机手段之一可单独或与CPAP、SIMV合用5/8/202438机械通气在新生儿的应用PSV5/8/202439机械通气在新生儿的应用PSVIT不定当吸气流速下降为最大流速的25%时停止吸气，转为呼气5/8/202440机械通气在新生儿的应用PSV时“触发呼气”吸气峰流速吸气峰流速的25%开始呼气5/8/202441机械通气在新生儿的应用PSV优点

同步模式患儿每次呼吸均得到支持如出现呼吸暂停，则开始备用频率通气限制吸气时间(Ti)防止吸气时间过长允许有充分的呼气时间在吸气相时患儿不能呼气5/8/202442机械通气在新生儿的应用气道持续正压通气(continuepositiveairwaypressure,CPAP)：

病人通过呼吸机在一定的正压水平上（PEEP）进行自主呼吸。

原理：呼吸机的呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力使病人吸气期和呼气期气道压均高于大气压。

5/8/202443机械通气在新生儿的应用气道持续正压通气(continuepositiveairwaypressure,CPAP)：功能：呼吸机在吸气、呼气相均可保持气道内有一定正压的新鲜气流，可使萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，并减少肺泡内液体渗出，而起到减少肺内分流、提高氧合能力的作用。5/8/202444机械通气在新生儿的应用气道持续正压通气(continuepositiveairwaypressure,CPAP)：临床应用：1、用于新生儿扩张肺泡，减少肺内分流，如ROS、肺水肿及弥漫性肺不张患者；2、用于Apnea,3、用于重症肺炎1型呼衰及撤机时。5/8/202445机械通气在新生儿的应用气道持续正压通气(continuepositiveairwaypressure,CPAP)：有下列情况禁止应用CPAP1、肺气肿，有使肺泡破裂的危险。2、气胸，能使肺泡破裂处加大或更不易封闭。3、休克，循环血量不足时应慎用。4、腹部胀气，CPAP可抑制肠蠕动，使胃肠胀气，此外正压可把气体压向胃内，严重者可引起胃穿孔。5/8/202446机械通气在新生儿的应用压力调节与容量控制

PRVC设置VT，机器调节压力，经5次呼吸周期达所需容量模拟正常自主呼吸增加患儿舒适度以低的PIP达到氧和改善胸廓顺应性控制吸气时间达到氧和，减少血液动力学改变减少压力肺损伤和容量肺损伤保证容量5/8/202447机械通气在新生儿的应用

PRVC结合定容和定压自动调节吸气相供气流速通过自动调节吸气相供气流速保证容量工作模式第一次通气（试验性通气提供低减速气流产生低气道压5-10cmH2O）电脑测定顺应性/阻力，计算下次通气气流（产生较上此略高的气道压）第二次通气，再次测定、计算…第三次通气…..第五次通气，达预设潮气量….使实际潮气量与预设潮气量相符实际潮气量>预设潮气量：下次吸气压力下降3cmH2O实际潮气量超过预设潮气量50%：吸气停止转呼气5/8/202448机械通气在新生儿的应用PRVC吸气压力调节范围：PEEP到设置的气道压力上限水平以下5cmH2O气道压力和FiO2较其它模式低气压伤和氧中毒少氧耗少（为一般的5-10%）5/8/202449机械通气在新生儿的应用PRVC5/8/202450机械通气在新生儿的应用容量保证VolumeGuarantee

每次呼吸的压力发生改变从而保证设定的呼出气潮气量将压力限制、时间转换、持续气流、容量控制等通气形式结合5/8/202451机械通气在新生儿的应用VGBabylog8000可与下列模式结合A/CSIMVPSV5/8/202452机械通气在新生儿的应用为什么要控制通气容量减少气压伤满足通气需求维持稳定的血气5/8/202453机械通气在新生儿的应用

如何保证容量通气呼吸机可自动调节吸气压力，根据-肺顺应性-阻力目的：达到所设置的容量5/8/202454机械通气在新生儿的应用容量保证VG

与A/C，SIMV，PSV等同步通气模式结合PIP决定通气量设置呼气潮气量Vte通过测呼出潮气量了解漏气每次呼吸时PIP发生改变以达到的设置的Vte如实际的Vte大于设置的Vte，则PIP降低如实际的Vte小于设置的Vte，则PIP升高设置PIP限制5/8/202455机械通气在新生儿的应用VG工作程序设置VT,PIP,PEEP,TiandFlow呼吸机通气VTe=VT(set)?呼吸机调节PIP使

VTe=VT(set)呼吸机维持PIP不变NoYes5/8/202456机械通气在新生儿的应用Volumeguarantee5/8/202457机械通气在新生儿的应用呼气潮气量设置为3.2ml3.2ml5/8/202458机械通气在新生儿的应用机械通气指征（一）机械通气指征(<中华儿科杂志》2004年第5期)①在FiO2为0.6的情况下，PaO2<50mmHg或经皮血氧饱和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)＜85%（有紫绀型先心病除外）；②PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；③反复发作的呼吸暂停；④确诊为RDS者可适当放宽指征。以上四项中有任意一项即可应用呼吸机治疗。5/8/202459机械通气在新生儿的应用机械通气指征1、新生儿原发性和继发性呼吸暂停，药物治疗无效者。2、中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。3、心跳呼吸骤停，经复苏后仍未建立有规则的自己呼吸者。4、新生儿持续胎儿循环。5/8/202460机械通气在新生儿的应用机械通气指征5，新生儿肺出血6，各种呼吸道疾病，如RDS、MAS、新生儿肺炎等引起的呼衰。7，新生儿破伤风。8，心胸手术或某些腹部手术后需用正压通气者。9，休克、心力衰竭、肺血过多先天性心脏病需呼吸支持者。5/8/202461机械通气在新生儿的应用机械通气指征在应用鼻塞CPAP或头罩吸氧过程中出现下列情况之一者可酌情使用：1、反复发作呼吸暂停。2、Fio2≥60%或压力≥8cmH2O，血气Pao2＜50，Paco2＞60。5/8/202462机械通气在新生儿的应用机械通气操作步骤选择通气模式，常用SMIV、A/C或SIPPV初始参数调定初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SO2>90%血气结果是判断参数调定的重要指标5/8/202463机械通气在新生儿的应用新生儿常见疾病机械通气初调参数项目FLOPIPPEEPRRTI（L/mim）（cmH2O）（cmH2O）（次/min）（秒）呼吸暂停8－1210－122－415－200.5－0.75RDS8－1220－304－620－600.4－0.6MAS8－1220－252－420－400.5－0.75肺炎8－1220－252－420－40<0.5PPHN15－2020－302－450－120<0,5肺出血8－1225－306－835－450.5－0.755/8/202464机械通气在新生儿的应用初调参数15－30分钟检测血气

合适的动脉血气如下项目PaO2TcSo2

PaCO2PH

mmHg%mmHg一般疾病早产儿50－7085－9330－507.30-7.45足月儿60－8090－9539－507.30-7.35PPHN60－8090－9525－307.45-7.55早产儿60－8090－9525－307.45-7.55足月儿80－10095－9825－307.45-7.555/8/202465机械通气在新生儿的应用机械通气基本目的

有效通气——CO2及时排出有效换气——O2的充分摄入

5/8/202466机械通气在新生儿的应用

CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通气量;VT::潮气量VD:死腔量；RR:呼吸频率

VT定容呼吸机：予设VT定压呼吸机：取决于PIP与PEEP差值

降低PaCO2方法：定容呼吸机增加VT或提高RR。定压呼吸机增加PIP或降低PEEP或提高RR

5/8/202467机械通气在新生儿的应用O2的摄取与动脉氧合呈正相关：吸入气氧分数（FiO2）平均气道压力（MAP）MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/Ti+Te）+PEEP×Te/（Ti+Te）]K：正弦波为0.5；方形波为1.0提高PaO2的方法：提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti

提高FiO2

5/8/202468机械通气在新生儿的应用调节MAP注意事项PIP>PEEP>TiPEEP5-8cmH2O时，提高PEEP，PaO2升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀，静脉回流及心搏量减少5/8/202469机械通气在新生儿的应用参数怎样复调1、初调参数或参数变化15－30分钟应检测血气。2、如血气合适，病情稳定可每4－6小时检测一次血气。5/8/202470机械通气在新生儿的应用参数怎样复调一般情况下每次调整1-2个参数，最多不超过3个。调整幅度：PIP1-2cmH2OPEEP1-2cmH2ORR5次/分，Ti0.05-0.1秒FiO20.055/8/202471机械通气在新生儿的应用参数怎样复调提高参数时应先提高参数条件偏低者。降低参数时应先降低参数条件较高者5/8/202472机械通气在新生儿的应用呼吸机的撤离㈠撤离的条件：1，导致机械通气的原发病已消除或基本控制2，具备保持气道通畅，维持足够通气量的条件，肺部感染基本控制，呼吸道分泌物减少，咳嗽有力，自主呼吸较强，对吸痰耐受性较好。5/8/202473机械通气在新生儿的应用呼吸机的撤离㈠撤离的条件：3，心血管及中枢神经系统功能稳定4，患儿营养状况得到改善（早产儿尤其应注意）

5/8/202474机械通气在新生儿的应用呼吸机的撤离㈡撤离的方法1、首先降低FiO2，每次以减少5%为宜，直至FiO2<40%。2、调节PEEP，每次降低1-2cmH2O，直至2cmH2O。3、降低PIP，每次下降1-2cmH2O，直至18－20cmH2O。4、RR<10次/次5/8/202475机械通气在新生儿的应用呼吸机的撤离㈡撤离的方法动脉血气结果正常，可转为CP