特殊类型的类风湿关节炎诊治进展

特殊类型(lèixíng)的类风湿关节炎诊治进展第一页，共61页。1特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024特殊(tèshū)类型的类风湿关节炎的种类一、未分化型关节炎二、RS3PE三、反复型风湿症四、Felty综合征五、大颗粒(kēlì)淋巴细胞综合征六、健壮型类风湿关节炎七、类风湿狼疮八、成人斯蒂尔病第二页，共61页。2特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024未分化(fēnhuà)型关节炎（undifferentiatedarthritis,UA）临床上常见，其确切含义未得到广泛认同，对于表现为持续性关节炎的患者，且不符合任何一种已知关节炎或弥漫性风湿病的诊断标准，可称之为未分化型关节炎。近年关于UA转归的报道越来越多:13%-54%转归为RA，20%—60%达到自然(zìrán)缓解。第三页，共61页。3特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024临床(línchuánɡ)特点发病年龄与RA相似，女性多发。累及关节(guānjié)较少，关节(guānjié)肿胀数一般小于3个，伴有晨僵，非对称性。以单关节(guānjié)炎为常见首发症状。第四页，共61页。4特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024辅助(fǔzhù)检查可有ESR、CRP的轻度升高，部分患者可以检测到RF及CCP抗体(kàngtǐ)阳性。少部分患者可能携带HLA-DR4或HLA-B27基因。放射学检查：较RA表现为轻，X线多表现为软组织肿胀，部分行MR检查的患者可见骨髓水肿、关节间隙变窄和骨侵蚀。第五页，共61页。5特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024韩国一份研究显示：对于既往诊断为UA的102名患者，使用2010ACR/EULAR类风关分类标准后，有33名（32.4%）被新诊断为RA。在这些新诊断的患者里，全部患者为血清学反应阳性。提示血清学阳性和小指关节受累是RA和其他关节炎的一个显著区别。说明新诊断标准更有利于发现(fāxiàn)早期RA患者。

ScandJRheumatol.2012May;41(3):192-5.Epub2012Mar9第六页，共61页。6特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024治疗(zhìliáo)鉴于UA有较高的自然缓解(huǎnjiě)率和DMARDS的不良反应，目前对于UA患者是否早期使用DMARDS存在争议。一般认为，当患者有转归为RA的倾向时建议使用。*提示有可能转归为RA的危险因素：小指关节受累为主，RF、CCP阳性，携带HLA-DR4基因，MRI提示骨侵蚀和滑膜炎。

AutoimmunRev.2012Jun;11(8):589-92.Epub2011Oct20第七页，共61页。7特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024特殊类型(lèixíng)的类风湿关节炎的种类一、未分化型关节炎二、RS3PE三、反复型风湿症四、Felty综合征五、大颗粒淋巴细胞综合征六、健壮(jiànzhuàng)型类风湿关节炎七、类风湿狼疮八、成人斯蒂尔病第八页，共61页。8特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024RS3PE（Remittingseronegativesymmetricalsynovitiswithpittingedema，缓解(huǎnjiě)型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征）McCarty等1985年描述,特殊类型的老年RA。RS3PE分原发性和继发性：原发：无明显病因,症状轻,疗效好,不复发,预后佳。继发:明确病因(风湿病,血液系统疾病,肿瘤等),较重,疗效差，预后不良。近年有研究(yánjiū)发现，伴有肿瘤的RS3PE血清中基质金属蛋白质酶3（MMP-3）比不伴肿瘤的RS3PE显著升高。*ModRheumatol.2011Nov17第九页，共61页。9特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024临床(línchuánɡ)特征老年男(>55岁,平均69岁),5-11月发病多,高峰10月,主要见于农村人,与HLA-B7、A2高度(gāodù)相关。特征性表现：突发手背凹陷性水肿、腕关节滑囊炎和手指屈肌腱鞘炎。基本病理:滑膜炎(屈或伸肌腱鞘滑膜炎)第十页，共61页。10特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024实验室检查(jiǎnchá)轻度贫血(pínxuè)(正细胞正色素),血沉高和低蛋白血症等非特异性炎症表现。RF和ANA大多数阴性。放射学检查：多数无侵蚀性改变，部分合并OA改变。第十一页，共61页。11特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024诊断(zhěnduàn)标准没有公认的，McCary等多数学者共识：1、骤然起病2、发病年龄>50岁3、对称性多关节炎伴指端可凹陷性水肿4、多于6-18个月内缓解，无关节损害5、RF、ANA阴性6、糖皮质激素治疗效果良好7、病情缓解后不再(bùzài)复发第十二页，共61页。12特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024RS3PE,老年发病RA与年轻(niánqīng)发病RA对比RS3PELORAYORA发病年龄(niánlíng)(yr)>60>60<60性别M>FF<MF<M突发(%)1002714小关节受累(%)存在2446肩受累(%)普遍235典型手畸形(%)无2962皮下结节(%)无913全身表现多见多见少见PMR样症状(%)多见70凹陷性水肿(%)100少见无贫血常见常见少见RF(%)阴性2965放射线糜烂无有有DRB1无有有对激素反应极好好中等预后极好好中等SeminArthritisRheum,2010,40:89-94第十三页，共61页。13特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024RS3PE综合征与风湿性多肌痛的鉴别(jiànbié)发病年龄血沉高激素(jīsù)疗效合并肿瘤率性别男多(79%)女多(59%)吸烟史39%15%手关节受累多少滑膜炎较重较轻凹陷性水肿有无髋痛(大关节)39%74%KimuraM.JRheumatol,2012,39(1):148-53.风湿性多肌痛RS3PE综合征相似(xiānɡsì)第十四页，共61页。14特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024治疗(zhìliáo)对症处理:有人用秋水仙碱,部分24h内好转,多数2周内好转小剂量激素、NSAID和慢作用药有效激素(10mg/d)较好,NSAID略差抗疟药及小剂量激素合用(héyòng)选副作用小的慢作用药如MTX或SSZ,不长期用第十五页，共61页。15特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024预后(yùhòu)良好：多数一旦缓解,停药仍可持续缓解,不留功能损害少数出现其他(qítā)问题可有手或腕轻微屈曲挛缩(不影响功能)极少数愈后1.5-12年关节炎复发,经NSAID及小量激素控制良好约7％发展为T细胞淋巴瘤,不到5％发展为MDS(对激素疗效差),有些可发展为SPA或典型RA或SS等第十六页，共61页。16特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024特殊类型(lèixíng)的类风湿关节炎的种类一、未分化型关节炎二、RS3PE三、反复型风湿症四、Felty综合征五、大颗粒(kēlì)淋巴细胞综合征六、健壮型类风湿关节炎七、类风湿狼疮八、成人斯蒂尔病第十七页，共61页。17特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024反复(fǎnfù)型风湿症（palindromicrheumatism）别名：回纹型风湿(fēnɡshī)病、回纹型风湿(fēnɡshī)症复发性风湿(fēnɡshī)综合征1941年,Hench等首次描述34例：复发急性关节炎、关节周围炎或关节旁炎,持续几小时、甚至几天；发作后不遗留功能障碍。第十八页，共61页。18特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024发病(fābìng)机制不清楚。推测可能与免疫复合物沉积(chénjī)有关。韩国:易感基因DRB1*0803AnnRheumDis.2006November;65(11):1539–1540第十九页，共61页。19特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024临床(línchuánɡ)特征30--60岁多见关节红肿热痛，晨僵少见，间歇性发作，起病突然，疼痛程度不一，可以突然缓解(huǎnjiě)。受累最常见关节：掌指关节、近端指间关节(91%),腕(78%),肩(65%)和膝(64%)。1/3伴有关节周围组织受累。第二十页，共61页。20特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024辅助(fǔzhù)检查ANA通常为阴性，可有一过性ESR、CPR升高。部分患者出现RF和（或）CCP阳性(yángxìng)时，转归为RA的几率增大。*X线：发作期软组织肿胀。JRheumatol2006;33:1240–1242第二十一页，共61页。21特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024复发性风湿症诊断(zhěnduàn)标准(Pierre-AndreGuerne)6个月短时突发的复发性关节炎(常单关节)或关节附近软组织炎病史医生至少亲自观察到1次发作不同发作过程(guòchéng)至少有3个部位累及X线片无关节面侵蚀排除其它类型关节炎包括晶体性关节炎、反应性关节炎及嗜酸性滑膜炎等AmJMed,1992,93:451-460

第二十二页，共61页。22特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024治疗(zhìliáo)发作时可服NSAID和小量激素,但很少能长期缓解用小剂量秋水仙碱疗效较好关节炎持续较久者用二线药HCQ(15%～80%有效(yǒuxiào))或金制剂(2/3有效(yǒuxiào))较好SSZ对半数有效(yǒuxiào)LEF和MTX联合有效(yǒuxiào)青霉胺有效(yǒuxiào)性有争论第二十三页，共61页。23特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024预后(yùhòu)发作后临床缓解（15%）反复发作，但无持续性关节受累（48%）进展为慢性(mànxìng)关节炎（33%，多数演变为RA）第二十四页，共61页。24特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024301医院：63例反复型风湿症患者(huànzhě)1.5-3年的随诊结果主要表现为复发性急性关节炎和(或)关节周围软组织炎症(yánzhèng)，全身大多数关节可累及。46％有发作诱因（受凉72％；劳累21％；饮酒21％）67％患者发作频率逐年增加。非甾体类抗炎药和改变病情的抗风湿药对本症有不同程度的疗效。青霉胺和磷酸氯喹对本症有效。5％患者的症状完全消失，90％长期反复发作,还有5％进展为RA。中华风湿病学杂志2007年11卷07期第二十五页，共61页。25特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024特殊类型(lèixíng)的类风湿关节炎的种类一、未分化(fēnhuà)型关节炎二、RS3PE三、反复型风湿症四、Felty综合征五、大颗粒淋巴细胞综合征六、健壮型类风湿关节炎七、类风湿狼疮八、成人斯蒂尔病第二十六页，共61页。26特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024Felty综合征（feltysyndrome）1924年Felty最先描述5例类风湿关节炎伴脾大及白细胞减少者（三联征）,称之为Felty综合征。在RA患者中的发病率约1-3%。往往发生在RA病程较长的重症患者(严重(yánzhòng)关节破坏和关节外表现),有人称“superRA”。第二十七页，共61页。27特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024发病(fābìng)机制未明。与DR4高度相关,78%DR4*0401抗原(+)脾功能亢进(kàngjìn)、G-CSF自身抗体、细胞免疫、体液免疫等因素单独或联合作用引起骨髓抑制。第二十八页，共61页。28特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024临床(línchuánɡ)特征多伴因组织炎细胞浸润和血管炎而导致的症状和体征严重关节(guānjié)破坏但仅有轻度或无滑膜炎。严重关节(guānjié)外表现:脾大(并非诊断所必须,因普通RA无粒细胞减少者亦可),肝大(结节性增生),贫血,血小板减少,难以解释的粒细胞减少,反复感染。第二十九页，共61页。29特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024Felty综合征的关节(guānjié)外表现发生率RA结节(jiéjié)76%体重减轻68%继发SS56%淋巴结肿大34%胸膜炎19%下肢溃疡12~25%皮肤色素沉着(chénzhuó)17%神经病变17%巩膜炎8%第三十页，共61页。30特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024实验室检查(jiǎnchá)中性粒细胞减少（最常见最重要特征）定义:绝对值<2.0ͯ109/L(当<0.5ͯ109/L,感染率显著增加(zēngjiā),但粒细胞正常时感染风险仍比正常人高)骨髓活检:粒细胞成熟障碍,粒细胞数少,有丝分裂减少第三十一页，共61页。31特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024RF95~100%,高滴度ANA47~100%抗组蛋白68~83%抗ds-DNA少见(shǎojiàn)抗ss-DNA常见免疫球蛋白明显升高补体减低循环免疫复合物高Felty综合征的免疫学特点(tèdiǎn)第三十二页，共61页。32特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024治疗(zhìliáo)与RA治疗类似。MTX、HCQ被报道有效。Hematologica,92:e(2007),pp.78–79丙种球蛋白有短期疗效，但有效率只有50%。重组人G-CSF（RHG-CSF）：针对严重的粒细胞缺乏症。锂盐:对升高(shēnɡɡāo)粒细胞有一定效果。美罗华（利妥昔单抗）：个案报道治疗效果不一，目前缺乏大样本研究。*抗TNF制剂:6例,无1例有效*。AnnRheumDis,64(2005),pp.332–333SeminArthritisRheum,2012Apr;41(5):658-68第三十三页，共61页。33特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024粒细胞减少伴反复(fǎnfù)感染：脾切除术,短期有效,但近半数可复发血液学反应率为80%(中性粒细胞绝对值永久提高1000/ml),剩下20%患者中的46%术后未再感染所有术前出现过感染者,术后55%未再感染血浆(xuèjiāng)高水平粒细胞结合性IgG的患者反应较好放射介入治疗:致部分脾梗塞,10年随访结果令人满意BloodReviews,1996,10:177-184第三十四页，共61页。34特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024预后(yùhòu)5年死亡率达25%，主要死亡原因(yuányīn)为严重感染。

AutoimmunityReviewsVolume10,Issue7,May2011,Pages432–437第三十五页，共61页。35特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024特殊(tèshū)类型的类风湿关节炎的种类一、未分化(fēnhuà)型关节炎二、RS3PE三、反复型风湿症四、Felty综合征五、大颗粒淋巴细胞综合征六、健壮型类风湿关节炎七、类风湿狼疮八、成人斯蒂尔病第三十六页，共61页。36特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024大颗粒(kēlì)淋巴细胞综合征（Largegranularlymphocytesyndrome）外周血大颗粒淋巴细胞持续增多而无明确病因的一组疾病的总称。又被称为假Felty综合征:与Felty综合征类似征候群(关节炎,中性粒细胞减低,脾肿大及易于感染)，两者大部分患者（>90%）都共同(gòngtóng)携带基因HLA-DR4，故有学者认为它们可能是同一种疾病*。CurrOpinHematol.2011Jul;18(4):254-9.Review第三十七页，共61页。37特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024大颗粒(kēlì)淋巴细胞占外周血单核细胞的5-10%直径12-20μm,淡蓝色胞浆,偏心核仁,胞浆中含嗜天青(tiānqīng)颗粒组化染色：磷酸酶(+),髓过氧化物酶(-),提示为淋巴来源第三十八页，共61页。38特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024LGL综合征和Felty综合征特点(tèdiǎn)的比较

特

点LGL综合征Felty综合征

大颗粒淋巴细胞+—

粒细胞减少时间(年)0-310-15

关节破坏少见常见

关节外表现少见常见

脾肿大常见常见

反复感染常见常见

演变为白血病3%-14%少见

自发性缓解0%-14%0%-22%

白细胞总数正常或升高减低

淋巴细胞增多可见无CD4/CD8细胞比值下降正常CD3、CD16、CD57细胞可见无TCR基因异常可见少见

类风湿因子阳性++

抗核抗体阳性++

中性粒细胞相关免疫球蛋白++

骨髓LGL浸润正常或反应性改变

脾切除效果无效或恶化有效第三十九页，共61页。39特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024治疗(zhìliáo)无特殊脾脏切除无效有Felty综合征合并LGL者用GCF治疗(zhìliáo)后粒细胞数反而减少第四十页，共61页。40特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024特殊(tèshū)类型的类风湿关节炎的种类一、未分化型关节炎二、RS3PE三、反复型风湿症四、Felty综合征五、大颗粒淋巴细胞综合征六、健壮(jiànzhuàng)型类风湿关节炎七、类风湿狼疮八、成人斯蒂尔病第四十一页，共61页。41特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024健壮(jiànzhuàng)型类风湿关节炎（robusttypetheumatoidarthritis，RRA）RA中很少见的一种类型。迄今为止，对其认识来自(láizì)于早期的少数个案报道。最早在1974年由荷兰学者deHaas等提出。健壮：患者体质健壮，可以从事日常体力劳动。多见于从事体力劳动精力充沛男性。关节受累无痛或痛轻(体力工作和/或对痛敏感性较差),很少关节畸形大部分有肩胛带受累皮下类风湿结节较常见第四十二页，共61页。42特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024类风湿狼疮(lángchuāng)(Rhupus)约1%的狼疮(lángchuāng)患者可合并RAPanush等1988年首次报道侵蚀性多关节炎(典型RA)+SLE面部红斑、口溃疡、脱发、肾损害及浆膜炎等血清:ANA、SSA、Sm、ds-DNA、RF及低补体血症DR4及DR3的阳性率明显增高符合RA和SLE双重诊断条件(ArchInternMed,1988,148(7):1633-6)第四十三页，共61页。43特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024特殊(tèshū)类型的类风湿关节炎的种类一、未分化型关节炎二、RS3PE三、反复型风湿症四、Felty综合征五、大颗粒淋巴细胞综合征六、健壮(jiànzhuàng)型类风湿关节炎七、类风湿狼疮八、成人斯蒂尔病第四十四页，共61页。44特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024成人(chéngrén)斯蒂尔病（adultonsetstill'sdisease,AOSD）概述1897年英国医生GeorgerStill报道(bàodào)22例儿童RA为全身型。1924年后，以全身型起病的幼年RA被称为still's病。当时并用的名称：成人变应性亚败血症、超敏性亚败血症、will-fanconi综合征或wissler综合征。直到1987年国际上统一命名为成人斯蒂尔病。第四十五页，共61页。45特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024概述(ɡàishù)病因、病机：尚不清楚，一般认为与感染、遗传、免疫异常有关。发病率：2-10/百万，女性多于男性，高发年龄(niánlíng)：16～35岁（70％<35岁）临床特征性表现：高热、一过性皮疹、关节炎（痛），伴有外周血白细胞增高，肝脾及淋巴结肿大。第四十六页，共61页。46特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024临床表现特点(tèdiǎn)关节痛100%关节炎94%发热(fārè)>=39℃97%咽痛92%典型皮疹88%肌痛84%淋巴结大63%脾大52%肝大42%心包炎30%第四十七页，共61页。47特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024典型(diǎnxíng)皮疹第四十八页，共61页。48特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024皮肤(pífū)活检血管周围单核细胞(xìbāo)浸润在持续出现的斑丘疹中可见坏死的角质细胞(xìbāo)和中性粒细胞(xìbāo)浸润LeeJ.Y.etal.,2006第四十九页，共61页。49特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024实验室检查(jiǎnchá)特点血沉(xuèchén)增快99%白细胞>=10*109/L92%>=15*109/L81%中性粒>=80%88%肝酶升高73%白蛋白<35g81%贫血(pínxuè)68%PLT>=400*109/L62%ANA(-)92%RF(-)93%第五十页，共61页。50特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024血清铁蛋白显著升高(≥1000ng/ml),CRP显著升高。糖基化铁蛋白<20%（正常值50-80%）—更为(ɡènɡwéi)特异IL-18在不久的将来可用于AOSD诊断和监测第五十一页，共61页。51特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024血红素氧合酶（HO）对AOSD有诊断意义是HO的一种可诱导类型（分子量32000）的热休克蛋白表达于巨噬细胞和内皮细胞有研究证实活动期AOSD患者的HO值显著高于其他疾病（肝病、风湿性疾病等）血清HO-1可能可以(kěyǐ)作为诊断标记或疾病活动及严重性的指标arthritisresther,2005,7第五十二页，共61页。52特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024诊断(zhěnduàn)标准一必备条件：发热≥39℃

关节痛或关节炎类风湿因子<1：80

抗核抗体<1：100另需具备下列任何两项：血白细胞≥15×109/L

皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大(敏感性72.1%特异性86.2)Cushetal.,1998诊断(zhěnduàn)标准第五十三页，共61页。53特殊类型的类风湿关节炎诊治进展5/9/2024诊断(zhěnduàn)标准二Yamaguchietal,1992主要条件

发热≥39℃并持续一周以上关节痛持续二周以上典型皮疹白血细胞≥