肩关节损伤查体教案

肩关节损伤查体5/9/20241肩关节损伤查体教案检查内容

视诊

触诊

动诊（活动度）

量诊特殊查体第1页/共73页5/9/20242肩关节损伤查体教案检查原则充分暴露双侧对比定位清楚综合判断重复损伤动作第2页/共73页5/9/20243肩关节损伤查体教案检查方法第3页/共73页5/9/20244肩关节损伤查体教案视诊检查肌肉萎缩肿胀畸形肢体位置肩胛骨第4页/共73页5/9/20245肩关节损伤查体教案触诊检查肩袖肩峰肩锁关节大、小结节肱二头肌长头腱喙突锁骨肩胛冈第5页/共73页5/9/20246肩关节损伤查体教案触诊流程胸锁关节肩锁关节肩峰喙突小结节结节间沟

大结节

肩袖

肩胛冈

肩峰后外侧第6页/共73页5/9/20247肩关节损伤查体教案动诊检查肩关节主动及被动运动

ROM范围（前屈180°，后伸60°，外展180°，内收160°，内旋70°，外旋90°）疼痛弧试验如果上臂外展140°仍然诱发疼痛，应考虑有肩锁关节损伤第7页/共73页5/9/20248肩关节损伤查体教案活动度检查第8页/共73页5/9/20249肩关节损伤查体教案活动度检查第9页/共73页5/9/202410肩关节损伤查体教案量诊检查为了与颈椎病等疾病鉴别，需要检查患侧手部感觉、肌力等，另外需要重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。有时还需要测量上肢长度等。第10页/共73页5/9/202411肩关节损伤查体教案肌力检查徒手测量，分5级仪器测量第11页/共73页5/9/202412肩关节损伤查体教案肌力检查冈上肌肌力冈下肌肌力第12页/共73页5/9/202413肩关节损伤查体教案特殊检查临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动度（rangeofmotion,ROM），主要包括肩关节的前屈、外展、外旋、内旋的活动度。临床肩关节特殊体格检查包括：肩关节活动度、肩袖损伤的肌力检查、撞击诱发试验、肱二头肌长头腱、盂唇损伤、盂肱关节不稳、封闭试验及肩锁关节脱位评估。第13页/共73页5/9/202414肩关节损伤查体教案肩关节活动度检查1、摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角。第14页/共73页5/9/202415肩关节损伤查体教案肩关节活动度检查2、肩外展活动度：上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。3、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。第15页/共73页5/9/202416肩关节损伤查体教案肩关节活动度检查4、肩外旋活动度：1)内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。2）外展90°位外旋：患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。5、肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。第16页/共73页5/9/202417肩关节损伤查体教案肩袖损伤的肌力检查1、冈上肌（肩外展）：1)Jobe试验（倒罐头试验Emptycan），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。2)落臂试验（Droparmtest），检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。3）0度外展抗阻试验：患者双上肢垂于体侧，外展0-15度时作外展抗阻。（无需过多抬肩，排查撞击引起的疼痛）第17页/共73页5/9/202418肩关节损伤查体教案冈上肌(Supraspinatus)试验Jobe试验：肩关节外展90°,向前30°，抗阻保持这个位置或抬高上臂传统方法：上臂内旋（大拇指朝下，

Jobe&Moynes1982）第18页/共73页5/9/202419肩关节损伤查体教案Jobe试验无论是空杯试验还是满杯试验，检查结果为无力时其诊断准确率明显高于结果为疼痛，对全层肩袖撕裂诊断的准确率为95%。第19页/共73页5/9/202420肩关节损伤查体教案落臂试验Drop-armTest检查者以一手放置于患肢下方，以能及时托持下坠的上肢第20页/共73页5/9/202421肩关节损伤查体教案0度外展抗阻试验肌电图显示0-15°位外展冈上肌肌电最活跃。无需过多抬肩，排查撞击引起的疼痛。第21页/共73页5/9/202422肩关节损伤查体教案肩袖损伤的肌力检查2、冈下肌、小圆肌（肩外旋）外旋肌力：1)外旋抗阻试验(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。2)坠落试验（Droptest），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。第22页/共73页5/9/202423肩关节损伤查体教案肩袖损伤的肌力检查2、外旋肌力：3)外旋减弱征（ExternalRotationLagSign），患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。4）吹号征：需外展肩关节以代偿外旋肌力丧失。提示巨大损失。第23页/共73页5/9/202424肩关节损伤查体教案外旋抗阻试验肩关节中立位，屈肘90°外旋抗阻力量减弱或疼痛，表示冈下肌或小圆肌病变（Kelly，1996）第24页/共73页5/9/202425肩关节损伤查体教案回落试验DroppingSignTest外旋45°抗阻，如不能主动外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则开始做回落试验，松开患者前臂，如冈下肌损伤则前臂回落至中立位。第25页/共73页5/9/202426肩关节损伤查体教案Hornblower’ssign

要求病人外展外旋肩关节，尽量去摸头和颈部，如果不能做这动作，为体症阳性，表示有大片肩袖损伤，包括岗下肌和小圆肌损伤（Warner&Gerber,1997）第26页/共73页5/9/202427肩关节损伤查体教案吹号征吹号征第27页/共73页5/9/202428肩关节损伤查体教案肩袖损伤的肌力检查3、肩胛下肌（肩内旋）内旋肌力：1)Liftoff试验（推背试验）：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。2)Napoleon试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱或屈腕代偿。阳性提示肩胛下肌损伤。第28页/共73页5/9/202429肩关节损伤查体教案肩袖损伤的肌力检查3、内旋肌力：3)内旋抗阻试验(theInternalRotationResistenceStrengthtest,IRRS)0度外展位4)内旋减弱征（InternalRotationLagSign)，患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。第29页/共73页5/9/202430肩关节损伤查体教案肩胛下肌（Subscapularis）试验抬离试验（Lift-offtest）：要求病人将手放在背后，肩关节尽量内旋，屈肘90°，使手尽量离开背部，保持此位置，如果失败，则肩胛下肌腱肯定有撕裂（Gerber&Krushell1991）

第30页/共73页5/9/202431肩关节损伤查体教案肩胛下肌（Subscapularis）试验小结节压痛压腹实验（Belly-presstest）第31页/共73页5/9/202432肩关节损伤查体教案拿破仑试验Napoleontest：患者必须屈腕90度才能完成压腹动作，则为阳性；如患者能在用力压腹时保持手腕平直，则为阴性；若屈腕30-60度，则可疑阳性。第32页/共73页5/9/202433肩关节损伤查体教案撞击诱发试验1、肩峰下撞击：1)Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。第33页/共73页5/9/202434肩关节损伤查体教案撞击诱发试验2)霍金斯试验（Hawkinstest），检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。3)疼痛弧（painarc），肩外展表现出“疼痛弧”，即肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。第34页/共73页5/9/202435肩关节损伤查体教案撞击诱发试验2、喙突撞击试验：肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有咔哒声为阳性。3、肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-armtest）第35页/共73页5/9/202436肩关节损伤查体教案撞击试验，Impingementtests

经典的Neer氏试验撞击注射试验（impingementinjectiontest，Neer1990）,可用于排除其它疼痛原因肩外展90°旋转，出现痛性肩关节弹响症“abrasionsign”（Matsen，1994），可能为撕裂的腱缘与喙肩峰弓摩擦所致第36页/共73页5/9/202437肩关节损伤查体教案撞击试验，Impingementtests改良的Hawkins撞击症（1990）,屈肘90°肩内旋，被动用力屈曲和外展肩关节，诱发疼痛为阳性。第37页/共73页5/9/202438肩关节损伤查体教案肱二头肌长头腱和SLAP损伤评估1、Yergason试验：中立位，屈肘90°握拳，掌心向下，抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性，提示二头肌腱炎。2、Speed试验：手心向上，前屈90°，伸肘位，抗阻位屈肘，二头肌腱沟区疼痛和/或压痛阳性，提示二头肌腱炎。3、O‘Brien试验：前屈90°，做内收前屈抗阻，如疼痛和/或弹响为阳性。此题为使二头肌腱绕肱骨头转向内侧，二头肌腱-盂唇复合体受到牵拉。第38页/共73页5/9/202439肩关节损伤查体教案肱二头肌试验（Bicepstests）疼痛和肌腹下移有临床意义肱二头肌腱稳定性检查第39页/共73页5/9/202440肩关节损伤查体教案肱二头肌试验（Bicepstests）肱二头肌腱长头断裂第40页/共73页5/9/202441肩关节损伤查体教案Speed试验该试验由Speed医生频繁用直腿抬高试验检查患者腰椎病变而导致自己二头肌建炎后提出。患肘伸直，前臂旋后。第41页/共73页5/9/202442肩关节损伤查体教案肱二头肌病损检查Yegason试验O’Brien试验第42页/共73页5/9/202443肩关节损伤查体教案盂肱关节的“Apley”旋转挤压研磨盂唇检查第43页/共73页5/9/202444肩关节损伤查体教案敏感性高，但特异性低。O’Brien试验上盂唇从前到后（SLAP）损伤第44页/共73页5/9/202445肩关节损伤查体教案主动挤压试验：肩关节前屈90度，极度内旋，抗阻上抬出现疼痛，然后极度外旋，肩关节抗阻上抬疼痛消失或减轻为阳性。O’Brien试验第45页/共73页5/9/202446肩关节损伤查体教案O’Brien试验第46页/共73页5/9/202447肩关节损伤查体教案环绕试验患者手背及前臂背侧完全自其前额处拂过。阳性者能诱发疼痛、闷响撞击感及交锁感，提示盂唇病变。第47页/共73页5/9/202448肩关节损伤查体教案曲柄试验（CrankTest）通过上肢过头动作检查。患肢于肩胛骨平面内上举160°，屈肘90°。如出现疼痛及响声，则为阳性。第48页/共73页5/9/202449肩关节损伤查体教案挤压旋转试验CompressionRotationTest。用于检查上盂唇病变，如SLAP损伤。如出现疼痛、弹响及交锁，则为阳性。第49页/共73页5/9/202450肩关节损伤查体教案封闭试验肩峰下封闭试验肩锁关节封闭试验肱二头肌腱鞘封闭试验肩胛上神经封闭试验盂肱关节内封闭试验肩胛下封闭试验第50页/共73页5/9/202451肩关节损伤查体教案注意事项通过局部封闭试验可以使患者的疼痛缓解80%-100%。如果局部封闭试验对疼痛缓解不满意，检查者应重新考虑诊断。需要在注射15-20分钟以后重新检查患者。掌握操作技术第51页/共73页5/9/202452肩关节损伤查体教案盂肱关节脱位及不稳杜加征Dugas（搭肩试验）直尺试验前抽屉试验后抽屉试验恐惧试验复位试验沟槽征第52页/共73页5/9/202453肩关节损伤查体教案肩锁关节脱位琴键征：漂浮感水平内收试验：肩部前屈90°，水平内收肩部，肩锁关节出现疼痛为阳性。第53页/共73页5/9/202454肩关节损伤查体教案肩关节特殊检查肩关节特殊体格检查较多，对于肩袖损伤疾病的特殊体格检查的诊断意义，目前结论不一。王亦璁等总结了临床特殊体格检查对于肩袖损伤的诊断，其中肱骨大结节处及肩峰下压痛若合并落臂征、疼痛弧征阳性、撞击试验、盂肱关节内摩擦音其中一项或以上的阳性体征的可诊断为肩袖损伤。第54页/共73页5/9/202455肩关节损伤查体教案肩关节特殊检查吴晓明等人通过比较20例肩袖损伤患者的术前理学和术中所见，认为临床理学检查诊断肩袖损伤的灵敏度高，尤其是夜间痛、肩关节外展时盂肱关节节律异常、冈上肌无力，对于肩袖损伤的诊断意义较大。但是，特异性较差。考虑主要是因为在功能上肩袖是一个整体，很难确定一个单独的临床体格检查在肩袖损伤的诊断上是特异的。第55页/共73页5/9/202456肩关节损伤查体教案肩关节特殊检查骨科运动医学方面专家Murrell教授通过前瞻性对照400例肩袖损伤的手术病例，发现“落臂征”阳性对于巨大的肩袖撕裂有较高的特异性，另外，冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/外旋撞击阳性，对与肩袖损伤的诊断也有特殊意义。即以上任何2种体征阳性同时患者年龄大于60岁，或同时以上3种体征均阳性，则肩袖损伤的可能性达98%。第56页/共73页5/9/202457肩关节损伤查体教案交叉臂内收试验又称为水平内收试验（horizontaladductiontest），若阳性，表明肩锁关节有关节炎。第57页/共73页5/9/202458肩关节损伤查体教案Yocum试验该试验是唯一个通过自主动作来检查肩袖与喙肩弓之间的撞击情况。第58页/共73页5/9/202459肩关节损伤查体教案胸大肌试验胸大肌是内收、内旋及后伸肱骨，胸大肌断裂常见于健身运动做卧推时。第59页/共73页5/9/202460肩关节损伤查体教案沟槽征（Sulcussign）=关节囊松弛沟槽征（凹陷征）:表示盂肱关节下方移位的程度，检查者握住患者的肘关节，向下施加压力，可观察到肩峰下皮肤的凹陷，可触及肩峰下间隙的增宽（＞2cm）。提示下方不稳。第60页/共73页5/9/202461肩关节损伤查体教案>2cm