胸外科手术的麻醉

病例討論

1胸外科手术的麻醉5/9/2024病例1患者，男性，62歲，既往體檢。因“咳嗽咳痰伴胸悶2月餘”入院。擬行左肺上葉切除術。2胸外科手术的麻醉5/9/2024病例1麻醉前未使用術前用藥，麻醉方法採用全麻加硬膜外阻滯聯合麻醉。全麻誘導次序為地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚3ug/ml靶控輸注，羅庫溴銨40mg誘導，順利插入37號左側雙腔氣管導管。3胸外科手术的麻醉5/9/2024

病例1麻醉維持採用靜吸複合，硬膜外間斷追加0.25%布比卡因3-5ml。手術開始15分鐘改單肺通氣，給予純氧，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率10次/分，氣道壓力維持在30以下，術中平穩，術畢肌力恢復後拔出氣管導管。4胸外科手术的麻醉5/9/2024病例1氣管導管拔出後不久出現氧合下降，給予吸痰、拍背、吸氧等治療後略有好轉，送至外科ICU繼續觀察治療。5胸外科手术的麻醉5/9/2024病例1入外科ICU後給予面罩吸氧8L/min，氧合維持在90%左右，攝胸片示兩肺滲出影。給予霧化吸入，間斷無創正壓通氣數日後患者氧合逐漸恢復至95%以上，胸片提示兩肺滲出較前好轉。後患者順利轉出外科ICU。6胸外科手术的麻醉5/9/2024問題1、患者術後可能出現什麼問題？2、急性肺損傷的診斷標準是什麼？3、圍術期出現急性肺損傷的常見原因是什麼？4、如何制定保護性機械通氣策略？7胸外科手术的麻醉5/9/2024病例2患者，男，61歲，因咳嗽、咳痰伴低熱1月餘入院。CT示左下肺空泡結節影，考慮肺癌。擬行左下肺楔形切除術。8胸外科手术的麻醉5/9/2024病例2全麻誘導次序為地塞米松10mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚3ug/ml靶控輸注，羅庫溴銨40mg誘導，順利插入37號左側雙腔氣管導管。麻醉維持採用靜吸複合，硬膜外間斷追加0.5%羅呱卡因3-5ml。9胸外科手术的麻醉5/9/2024病例2手術開始15分鐘改單肺通氣，20分鐘後開始出現氧合進行性下降，查血氣分析提示pH7.33、氧分壓50mmHg、二氧化碳分壓47.3mmHg。10胸外科手术的麻醉5/9/2024病例2調整FiO2至100%，通氣側肺加呼氣末正壓通氣後仍不能改善，改用雙肺通氣後氧合逐漸上升至98%。手術結束後順利拔管。11胸外科手术的麻醉5/9/2024問題1、如何預測單肺通氣期間低氧血症的發生？2、單肺通氣期間低氧血症如何處理？12胸外科手术的麻醉5/9/2024病例3患者，男性，63歲，因進行性吞咽困難2月入院，考慮食管惡性腫瘤。既往史無殊。擬行：頸胸腹三切口食管癌根治術13胸外科手术的麻醉5/9/2024病例3常規麻醉誘導、維持，手術開始後15分鐘改單肺通氣，術中平穩，術後肌力恢復後拔出氣管導管。術後患者胸段硬膜外鎮痛，患者鎮靜且無疼痛不適14胸外科手术的麻醉5/9/2024病例3術後第3天患者出現呼吸急促，氧合下降至89%，查體兩肺呼吸音粗，可問及濕羅音。血氣分析提示pH7.395，氧分壓47mmHg，予翻身拍背、高流量吸氧等處理後效果不明顯。15胸外科手术的麻醉5/9/2024病例3患者出現意識淡漠，氧合繼續下降，予緊急氣管插管接呼吸機輔助通氣後，氧飽和度逐漸上升至92%。胸片提示兩肺彌漫性模糊影，密度不均，邊界不清，左側橫膈模糊，右側膈面清晰。16胸外科手术的麻醉5/9/2024

問題1、患者出現了什麼情況？2、圍術期如何預防出現上述問題？17胸外科手术的麻醉5/9/2024病例4患者，男，38歲，身高1.72米，體重70kg。因夜間咀嚼無力，夜間憋氣2月收住入院。患者入院前於外院診斷重症肌無力，給予溴比斯的明等藥物治療，藥量逐漸加重才能維持療效。18胸外科手术的麻醉5/9/2024病例4CT提示前縱膈2cm×3cm大小占位，考慮胸腺瘤擬行胸腺瘤切除術19胸外科手术的麻醉5/9/2024病例4入院後4天於全身麻醉下行正中切口胸腺瘤切除術，無麻醉前用藥。全麻誘導次序為地塞米松10mg，阿托品0.5mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚140mg，維庫溴銨8mg。20胸外科手术的麻醉5/9/2024病例4鋸胸骨時追加芬太尼0.3mg，術中未在追加肌松藥，手術順利，耗時103分鐘。術後予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松，術後30分鐘患者清醒，握手有力。21胸外科手术的麻醉5/9/2024病例4帶氣管插管吸氧，查血氣分析示氧分壓294mmHg，二氧化碳分壓47mmHg，拔管。拔管後20分鐘患者氧合進行性下降，自述呼吸困難，面罩輔助通氣無法改善，TOF檢查示TOF值為100%，再次插管。22胸外科手术的麻醉5/9/2024病例4帶管送入外科ICU後，給予甲潑尼龍500mg衝擊治療兩次，術後2天脫離呼吸機，3天後返回病房，術後16天出院、。23胸外科手术的麻醉5/9/2024問題1、重症肌無力的診斷依據是什麼？2、重症肌無力手術中應如何使用肌松藥？3、TOF監測已恢復至100%，為何患者呼吸功能恢復仍較差？4、重症肌無力圍術期鎮痛方案如何設計？24胸外科手术的麻醉5/9/2024一、術前準備及對病情的估計二、麻醉處理及術中監測三、單肺通氣四、常見胸內手術的麻醉處理胸外科手術的麻醉25胸外科手术的麻醉5/9/2024一、術前準備及對病情的估計（一）術前準備與術後併發症的估計（二）實驗室檢查與術後評估26胸外科手术的麻醉5/9/2024

（一）術前準備與術後併發症的估計

1、病史、體格檢查：

除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態以外，還需瞭解呼吸和迴圈功能狀態，及其代償能力。27胸外科手术的麻醉5/9/2024（一）術前準備與術後併發症的估計

2、開胸手術病人術後肺部併發症明顯增加，其原因：

（1）術前吸煙；

（2）術前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；

（3）術中對健側肺的損傷；

（4）開胸術後傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。28胸外科手术的麻醉5/9/20243、術前準備：

（1）停止吸煙2－3周。

（2）肺內原發疾病的控制與治療（如肺內分泌物的

引流及控制感染）。

（3）COPD患者：

①控制肺內感染；

②控制支氣管痙攣：以氨茶鹼及茶鹼（theophylline）治療；

③加強咳痰的訓練。（一）術前準備與術後併發症的估計29胸外科手术的麻醉5/9/2024（二）實驗室檢查與術後評估

1、擬行較大的胸科手術者，或（及）估計病情較重者，術前需行肺通氣功能測定及動脈血氣分析，當FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術後早期（2－3天）可能需行機械通氣治療。30胸外科手术的麻醉5/9/20242、擬行全肺切除術者，如以下任一項異常則術後呼吸衰竭的發生率明顯增加：

（1）吸空氣時PaCO2＞6kPa(45mmHg)；

（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；

（3）MMV（最大通氣量）/預計值＜50%。（二）實驗室檢查與術後評估31胸外科手术的麻醉5/9/2024

3、分側肺通氣功能及肺血流量測定：對雙側肺通氣功能異常者應進行分側肺功能及血流量的測定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測定，當分流至患側的肺血流＞70%或健側肺的FEV1.0＜0.85L時，表明病人難以耐受一側全肺切除。（二）實驗室檢查與術後評估32胸外科手术的麻醉5/9/2024二、麻醉處理及術中監測（一）麻醉的特點（二）肌松藥的應用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術中監測33胸外科手术的麻醉5/9/2024

二、麻醉處理及術中監測

（一）麻醉的特點

胸腔剖開後易引起肺塌陷、縱隔擺動及矛盾呼吸等生理改變。應於全麻下施行控制或輔助呼吸。

（二）肌松藥的應用

1、便於術中呼吸管理，並可減少全麻藥的用量，術後可迅速清醒。

2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動、矛盾呼吸及其對迴圈的干擾，便於手術操作。34胸外科手术的麻醉5/9/2024（三）呼吸管理

1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動，

維持滿意的氣體交換和氧合。

2、機械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；

3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400－500ml，每間隔1－2次自主呼吸時行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。

4、單肺通氣時，每小時以手法吹張雙肺3－4次。

5、監測：維持氣道壓力不高於1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時則＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄積。二、麻醉處理及術中監測35胸外科手术的麻醉5/9/2024（四）麻醉藥的選擇

1、複合吸入N2O可減少其他全麻藥的用量，有利於麻醉恢復。但單肺通氣時，因影響吸入氧濃度而導致低氧血症，故以不復合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術中監測36胸外科手术的麻醉5/9/2024

2、安氟醚、異氟醚等對呼吸道無刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速並可同時吸入純氧等特點，可以選用。靜脈麻醉時難免同時輸入較大量液體，對肺切除術，尤以全肺切除者應適當控制入量。（四）麻醉藥的選擇37胸外科手术的麻醉5/9/2024（五）術中監測

常規監測：

EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量

有條件者監測：

直接動脈壓、CVP、血氣分析、呼吸功能。38胸外科手术的麻醉5/9/2024

三、單肺通氣

（一）病理生理改變

1、低氧血症：

未通氣側肺仍有不同程度的血流通過，形成肺內分流，結果可影響PaO2，甚至發生低氧血症。

2、加重低氧血症的因素：

（1）開胸及體位影響使下肺亦有小範圍塌陷（V/Q＜0.8）。

（2）開胸側肺因病變或手術牽拉而影響HPV。

（3）麻醉藥物抑制HPV。

（4）非開胸側肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過度膨脹）。39胸外科手术的麻醉5/9/2024（二）適應證

1、絕對適應證：

（1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂者，可保證健側肺的通氣。

（2）濕肺及一側肺有出血者，可將患側肺隔離，防止分泌物侵入健側肺。

（3）單側支氣管肺灌洗者。

2、相對適應證：

一側肺塌陷後便於手術的進行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣40胸外科手术的麻醉5/9/2024（三）方法

1、雙腔支氣管插管

2、確認雙腔支氣管導管的位置

3、併發症41胸外科手术的麻醉5/9/2024

（1）Carlens導管

①導管帶有隆突鉤，

於導管尖端進入支氣管後

此鉤即騎跨於隆突部，

固定較好。但導管插入

較困難。

②僅供插入左側支氣管。1、雙腔支氣管插管42胸外科手术的麻醉5/9/2024

（2）White導管

供右側支氣管插管，

形狀與Carlens導管近似。

但於支氣管導管的套囊上

有一開口，用於右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管43胸外科手术的麻醉5/9/2024

（3）Robershaw導管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側導管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管44胸外科手术的麻醉5/9/2024（4）Robershaw導管插入位置不易確認，如插入過深時，導管的二個開口將進入同一側，而對側肺無通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管45胸外科手术的麻醉5/9/20243、確認雙腔支氣管導管的位置，分為3步：（1）證實導管在氣管內（2）證實左側支氣管插管的位置良好（3）證實右側開口的位置46胸外科手术的麻醉5/9/2024

①氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊；

③聽診雙肺均可聞及呼吸音，證明導管在氣管內。（1）證實導管在氣管內：47胸外科手术的麻醉5/9/2024

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；

③鉗夾雙腔導管的左側導管，再行聽診：

右側呼吸音（＋），左側（－），表明導管位置良好；

左側（－），右側（－），表明導管可能進入過深（右側開口也進入左側），應將插管退出1－2cm再行聽診。（2）證實左側支氣管插管的位置良好：48胸外科手术的麻醉5/9/2024

在證實左支氣管插入位置良好後再進行。

①鉗夾雙腔導管的右側管；

②聽診雙肺呼吸音，此時左側（＋），右側（－），表明導管的右側開口位置良好。（3）證實右側開口的位置：49胸外科手术的麻醉5/9/2024

（4）改變體位後再重複以上檢查，確診導管位置正確後方可開始手術。50胸外科手术的麻醉5/9/2024

左雙腔支氣管導管插入位置錯誤的判斷

導管位置夾左側導管夾右側導管夾左側導管

(大小套囊均充氣)(大小套囊均充氣)(大套囊充氣，

小套囊放氣)

導管進入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（圖5A）

導管進入太淺右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（圖5B）

導管誤進右側左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（圖5C）右(－)或(＋)

（＋）和（－）表示肺聽診有或無呼吸音4、併發症：51胸外科手术的麻醉5/9/2024圖5雙腔導管位置的判斷

52胸外科手术的麻醉5/9/2024

（1）創傷：

導管插入時損傷喉頭、聲門、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當翻動病人時小套囊應放氣）。

（2）切斷支氣管時，將支氣管導管鉗夾繼而將之縫緊，導管不能拔出。4、併發症：53胸外科手术的麻醉5/9/20241、盡可能縮短單肺通氣時間。

2、單肺通氣時：

（1）吸入100%氧氣；

（2）潮氣量為8－10ml/kg；

（3）調整呼吸頻率，避免二氧化碳蓄積，道峰壓不超過4kPa(40cmH2O)；

（4）適當的應用PEEP5－10cmH2O；

（5）當行肺切除時儘快結紮肺動脈，以減少肺內分流。（四）呼吸管理54胸外科手术的麻醉5/9/2024

（一）食管部分切除術

1、病人特點：

（1）除少數先天畸形及灼傷者外，多數為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點，全身併發症多，對麻醉藥的耐受性差。

（2）術前因食道梗阻，進食不佳，營養情況差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有電解質紊亂，術前應糾正。

四、常見胸內手術的麻醉處理55胸外科手术的麻醉5/9/2024（3）術前常用化療、化療藥物對機體的損害應予重視：

①阿黴素（adriamycin）:可致心臟傳導阻滯、ST段改變、左室衰竭和心肌病（約1.8%），一旦發生後殘廢率甚高。

②伯來黴素（bleomycin）:可致肺毒性反應，表現為咳嗽、呼吸困難、肺內羅音，嚴重者可出現低氧血症。（一）食管部分切除術56胸外科手术的麻醉5/9/20242、手術特點：

（1）低血壓及心動過緩：手術操作壓迫心臟及過分牽拉食道時，可引起迷走神經反射，嚴重者可致迴圈驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預防及治療。57胸外科手术的麻醉5/9/20242、手術特點：

（2）雙側血氣胸及對側肺萎縮：

①原因：分離食管時將對側胸膜損傷。

②處理：術者將損傷胸膜裂口擴大；或縫紮胸膜裂口，但在縫紮前應盡可能吸出流至對側胸腔內的液體，同時吹張雙肺，防止健肺萎縮。58胸外科手术的麻醉5/9/20241、肺葉切除術：

（1）多為支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫、肺結核，病灶內常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術59胸外科手术的麻醉5/9/2024

（2）濕肺者的麻醉處理：關鍵在於如何控制分泌物，不使之播散至健肺導致梗阻。

①術前積極體位引流；

②採用雙腔支氣管導管，在麻醉誘導後插入；

③吸痰：在雙腔支氣管插入後即刻；改為側臥體位後；開胸、肺塌陷後；探查、擠壓腫物後；手術結束吹張雙肺之前，都應常規吸痰。1、肺葉切除術：60胸外科手术的麻醉5/9/2024

（2）濕肺者的麻醉處理：

④吸痰時應做到：吸痰前、後吸入純氧；吸痰管應有足夠的長度，管壁要充分的潤滑；吸痰時間每次不超過30秒。1、肺葉切除術：61胸外科手术的麻醉5/9/2024（3）急診咳血病人的處理：

①主要危險是出血量大時，可造成病人的淹溺及低血容量；

②對持續咳血者而咳血量又較大時（＞600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術時，均應於清醒狀態下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術：62胸外科手术的麻醉5/9/20242、全肺切除術的麻醉處理：

（1）術前行分側肺功能檢查，瞭解健肺功能。

（2）手術時應插入雙腔支氣管導管。

（3）一側肺切除後，全身血液將流經健側肺，致使其負擔倍增。因此術中輸血量應限於等量，輸液量應小於2000ml。

（4）監測CVP及肺順應性。63胸外科手术的麻醉5/9/2024（5）肺切除後肺水腫（postpneumonectomypulmonaryedema）:

①多發生於全肺切除者（2%－4%），偶見於肺葉切除者。多發生於術後48－72h，右肺多於左肺。

②臨床主要表現：呼吸窘迫；胸部X線顯示肺水腫；心功能無異常；無肺內炎症及誤吸。2、全肺切除術的麻醉處理：64胸外科手术的麻醉5/9/2024

③病因：

尚不清楚，可能與液體超負荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細血管通透性不好、肺過度膨脹及右心功能異常有關。（5）肺切