脂肪乳剂在肠外营养中的作用

脂肪酸的分类短链脂肪酸(SCFA)-4-6碳原子中链脂肪酸(MCFA)-8-12/14碳原子长链脂肪酸(LCFA)-16以上碳原子根据碳原子数目分类根据双健数分类饱和–无双键固体形式;椰子油和动物脂肪单不饱和–单个双键液体形式;橄榄油多不饱和-2个或更多个双键液体蔬菜油鱼油(长碳链+多个双键)5/9/20241脂肪乳剂在肠外营养中的作用多不饱和脂肪酸的分类omega-9(w-9,n-9)油酸;植物及动物脂肪omega-6(w-6,n-6)亚油酸;主要在植物omega-3(w-3,n-3)a-亚麻酸,EPA,DHA;大豆油；主要在鱼油根据第一个双键的位置分类5/9/20242脂肪乳剂在肠外营养中的作用脂肪乳剂的作用供给能量、节氮提供必需脂肪酸(亚油酸亚麻酸)免疫调控药理作用5/9/20243脂肪乳剂在肠外营养中的作用现有的脂肪乳剂长链三酰甘油乳剂(longchaintriglycerideslipidemulsion)中链/长链混合脂肪乳剂(MCT/LCTmixedlipidemulsion)结构脂肪乳剂(structuredlipidemulsion)橄榄油脂肪乳剂(oliveoilemulsion)鱼油脂肪乳剂(fishoilemulsion)复合脂肪乳剂(complexmixedemulsionSO,MCT,OOandFOSMOF)5/9/20244脂肪乳剂在肠外营养中的作用长链三酰甘油乳剂大豆油、红花油等乳剂富含n-6多不饱和脂肪酸(Polyunsaturedfatacid)大豆油制剂始于1961Wretline应用至今含必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸)有潜在的致炎作用(potentialpro-inflammatoryeffect)5/9/20245脂肪乳剂在肠外营养中的作用中链三酰甘油乳剂椰子油制成不需肉毒碱介导可直接进入线粒体氧化在肠内可直接被吸收不需经乳糜化不含必需脂肪酸、需与长链脂肪酸同用(LCT/MCT)(结构脂肪乳剂物理混合型脂肪乳剂)5/9/20246脂肪乳剂在肠外营养中的作用结构脂肪乳剂在脂肪酸结构上有长链,中链三酰甘油具有两种或三种脂肪酸的特性中链与长链结构脂肪乳剂5/9/20247脂肪乳剂在肠外营养中的作用橄榄油脂肪乳剂ClinOleic20%━80%oliveoiland20%soybeanoil富含n-9单不饱和脂肪酸(monounsaturatedFA)具有节氮、抑炎作用(Sala-VilaA.2007:10:165-74)5/9/20248脂肪乳剂在肠外营养中的作用鱼油脂肪乳剂富含n-3多不饱和脂肪酸具有维护血管内皮细胞的作用具有抑炎的潜在作用具有药理作用5/9/20249脂肪乳剂在肠外营养中的作用SMOF乳剂20%含豆油30%椰子油30%橄榄油25%鱼油15%易于清除利用率高致炎率低肝耐受较好5/9/202410脂肪乳剂在肠外营养中的作用

鱼油Omegaven®

大豆油/中链/橄榄油/鱼油

SMOF

lipid®

MCT/LCT

结构脂肪(MCT/LCT)Structolipid®

橄榄油来源的脂肪乳剂LCT(大豆油)Intralipid®LCT(大豆油/红花油)多不饱和脂肪酸含量高且ω6/ω3脂肪酸比例合适的脂肪乳剂

多不饱和脂肪酸含量低的脂肪乳剂传统脂肪乳剂肠外脂肪乳剂的发展历史第一代第二代第三代5/9/202411脂肪乳剂在肠外营养中的作用

omega-6和omega-3

多不饱和脂肪酸的不同作用促炎作用

omega-6PUFA抗炎作用

(减轻炎症反应)omega-3PUFA5/9/202412脂肪乳剂在肠外营养中的作用合成作用相反的脂质介质（白三烯血栓素前列腺素）LeukotrieneB4LeukotrieneC4LeukotrieneB5LeukotrieneC5ThromboxaneA2ProstaglandinE2ThromboxaneA3ProstaglandinE3环氧化酶CyclooxygenaseArachidonicacid(-6)EPA(-3)促炎作用抗炎作用脂质氧化酶Lipoxygenase5/9/202413脂肪乳剂在肠外营养中的作用-6/-3脂肪酸的最佳比率是多少?5/9/202414脂肪乳剂在肠外营养中的作用1

GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4

临床及实验室的研究结果表明

-6与

-3脂肪酸的最适比率为：2:1to4:1

1-5

5/9/202415脂肪乳剂在肠外营养中的作用Immunoregulationbyparenterallipids:

Impactofthe

-3to

-6fattyacidratioGrimmH,NorrlindB,BlecherC,WilkerS,SchwemmleKJPEN1994;18:417~21研究设计:大鼠心脏移植后使用不同

6/3脂肪酸比率在370:1–1:7.6的脂肪乳剂.结果;n-6:n-3≈2:1Immune-neutral5/9/202416脂肪乳剂在肠外营养中的作用ImmunemodulationbyparenterallipidemulsionsAmJClinNutr2007;85:11715/9/202417脂肪乳剂在肠外营养中的作用5/9/202418脂肪乳剂在肠外营养中的作用5/9/202419脂肪乳剂在肠外营养中的作用回顾性研究5/9/202420脂肪乳剂在肠外营养中的作用256例病人一般资料和手术情况围手术期含有鱼油制剂营养支持改善病人临床预后5/9/202421脂肪乳剂在肠外营养中的作用术前应用鱼油制剂组病人死亡率明显降低5/9/202422脂肪乳剂在肠外营养中的作用小结：

1、鱼油仅仅手术后给予效果不明显，提示炎症反应启动前细胞

膜的组成有利于细胞因子的调控，而非单独是术后营养作用。

2、鱼油的提前给予使得有活性的免疫调节因子的前体介入可以

改善患者的临床预后，而独立于营养状况的变化。5/9/202423脂肪乳剂在肠外营养中的作用Ω-3脂肪酸降低661例不同疾病患者的

病死率和住院时间82所医院661例接受全肠外营养至少3天患者主要研究终点——生存率次要研究终点——住院时间和抗菌药物用量——ClinicalCare2005;9(Suppl1):3605/9/202424脂肪乳剂在肠外营养中的作用5/9/202425脂肪乳剂在肠外营养中的作用5/9/202426脂肪乳剂在肠外营养中的作用5/9/202427脂肪乳剂在肠外营养中的作用小结给予鱼油可以提高生存率，减少抗生素的用量，缩短住院时间个体化的最佳剂量和疗效依赖于诊断10%鱼油剂量在0.1-0.2g/kg/d时，临床效果非常显著——控制炎症反应，调节免疫功能5/9/202428脂肪乳剂在肠外营养中的作用结论肠外营养中鱼油制剂的补充:-安全并耐受良好-快速增加细胞膜中

-3脂肪酸含量

有抗炎和免疫调节作用

减少并发症的发生

缩短ICU时间和住院日

5/9/202429脂肪乳剂在肠外营养中的作用怎样选择脂肪乳剂？

(重病人个人体会)目的供给能量<30kcal/kg.d>35kcal/kg.d提供必需肪脂酸免疫调控病人状况营养状况应激,感染器官功能

5/9/202430脂肪乳剂在肠外营养中的作用代谢情况氮平衡测定血脂血糖肌酐测定能量测定体质测定免疫功能测定价格/效益

5/9/202431脂肪乳剂在肠外营养中的作用(—)AP肥胖病人增加代谢负荷增加循环负荷免疫功能障碍增加炎症严重度（GeorgiosI.etalPancreatology2006:279-285）

5/9/202432脂肪乳剂在肠外营养中的作用肥胖病人营养支持的原则提高氮的供给量(A.A2.0-2.5g/kg.d)减低NPC:N比<100:1给予日需要的葡萄糖量控制脂肪的输入量(MCT/LCTFO)减轻体重、保持氮平衡

(肠内与肠外营养20083)5/9/202433脂肪乳剂在肠外营养中的作用入选标准重症急性胰腺炎BMI>25胃肠功能恢复：可闻及肠鸣音，或有排便、排气建立经空肠肠内营养通路5/9/202434脂肪乳剂在肠外营养中的作用AP病人一般资料

对照组(n=20)试验组(n=29))年龄(y)40±1245±13性别(M/F)14/619/10APACHEII评分18±1.519±2.1BMI<25>255/9/202435脂肪乳剂在肠外营养中的作用营养支持配方含膳食纤维的整蛋白肠内营养制剂+水解蛋白粉总热卡：32±4.2kcal/kg·dNPC:N=96.3±3.8kcal:1g糖：脂=6.5:3.5时间：32±13d含膳食纤维的整蛋白肠内营养制剂总热卡：35±3.8kcal/kg·dNPC:N=133±2.1kcal:1g糖：脂=5.5:4.5时间：32±10d

试验组对照组5/9/202436脂肪乳剂在肠外营养中的作用AP病人营养前后体重和蛋白变化

(两组病人均治愈)项目对照组（n=20）试验组（n=29）BW78.5±8.968.3±7.486.4±10.964.8±6.7*#BMI(kg/m2)26.8±1.223.4±0.928.6±0.722.1±1.4*#ALB(g/L)32.6±3.237±1.831.9±4.037.5±2.2PA(mg/L)186±30224±42174±18237±32*#Tf(g/L)1.6±0.32.4±0.41.8±0.22.3±0.5Fn(mg/L)193±23274±31*180±31261±19*#

用前用后用前用后注：*P<0.05与用前相比;#P<0.05与对照组相比5/9/202437脂肪乳剂在肠外营养中的作用(二)添加鱼油的肠外营养减轻SAP

病人炎症反应

——随机前瞻对照研究Table1.Patientcharacteristics(mean±SEM) ControlGroupStudyGroupAge(y)40±1037±9Sex(M/F)13/715/5BMI(kg/m2)22.3±1.221.8±2.1APACHEII12±313±4Controlgroup:TPNwithoutfishoil.Studygroup:TPNwithfishoil——WangXinying,LiWeiqin,LiNing,LiJieshou.(JPEN20083)5/9/202438脂肪乳剂在肠外营养中的作用肠外营养支持方案Table2.RegimenoftotalparenteralnutritionDaybothgroupscontrolgroupstudygroup

GlucoseAminoAcidlipids(lipovenos20%)lipids(lipovenos+omegaven)12.0g/kg.d0.5g/kg.d0.8g/kg.d0.64±0.16g/kg.d2-53.0g/kg.d1.2g/kg.d1.0g/kg.d0.8±0.2g/kg.d5/9/202439脂肪乳剂在肠外营养中的作用SAP病人外周血脂肪酸谱的改变EPA5/9/202440脂肪乳剂在肠外营养中的作用添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应5/9/202441脂肪乳剂在肠外营养中的作用添加鱼油的肠外营养改善SAP病人器官功能Table4.ThechangeofrespiratoryandliverfunctioninbothgroupsbeforeandafterTPNgroupOIGOT(U/L)GPT(U/L)BB(mmol/L)

D1D6D1D6D1D6D1D6对照组165±42223±71*86±1250±975±1144±684±2520±12实验组177±36242±60*#90±1042±1179±839±9*79±22<20**P<0.05Day6vsDay1;#P<0.05SO-FOvsSO;OIoxygenationindex;BBbilirubin5/9/202442脂肪乳剂在肠外营养中的作用(三)鱼油延缓移植肠慢性失功

(MaK,PediatricTransplantation2007.11)5/9/202443脂肪乳剂在肠外营养中的作用移植肠慢性失功

免疫抑制剂髙糖血症高脂血症小分子物质（鱼油）

血管粥样硬化

移植物失功5/9/202444脂肪乳剂在肠外营养中的作用分组小肠移植模型(大鼠)分组：自手术前两周至术后60天灌胃，每天按照V/W（ml每100g体重）受体灌胃1.酸缓冲液（PBS)0.6%V/W