消化内科疾病教案之痔疮

消化内科疾病教案:痔疮19、痔疮痔疮（Hemorrhoids），或者称痔，是临床上一种最常见的肛门疾病，英国人Thomson在1975年提出了痔的近代概念：痔是直肠下端的肛垫出现了病理性肥大。疾病简介痔疮（Hemorrhoids），或者称痔，是临床上一种最常见的肛门疾病痔在中国传统医学中有大量的文献记载。英国人Thomson在1975年提出了痔的近代概念

：痔是直肠下端的肛垫出现了病理性肥大。根据发生部位的不同，痔可分为内痔、外痔和混合痔。●内痔（Internalhemorrhoid）是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位●外痔（Externalhemorrhoid）是齿状线远侧皮下血管丛的病理性扩张或血栓形成●混合痔（Mixedhemorrhoid）是内痔和外痔混合体病因痔的具体发病机制尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。●静脉曲张学说：静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。从解剖学上来看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，这些因素都容易导致血液淤滞和静脉扩张。此外，由于直肠肛管位于腹腔最下部，多种因素，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，均可引起直肠静脉回流受阻。目前颇有争议●肛垫下移学说：肛垫起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上；排便时受到向下的压力被推向下，排便后借助自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩能力减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。西医主流支持肛垫下移学说痔疮症状1.内痔好发部位为截石位3、7、11点主要表现为出血和脱出。内痔的常见临床症状是间歇性便后出鲜血。部分患者可伴发排便困难。当内痔合并发生血栓、嵌顿、感染时则出现疼痛。内痔分度标准：●Ⅰ度，排便时带血、滴血，便后出血自行停止，痔不脱出肛门●Ⅱ度，常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳●Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、负重时痔脱出，需手辅助还纳●Ⅳ度，偶有便血，痔脱出后不能还纳或还纳后再次脱出。均可伴有齿状线区粘膜糜烂，小血管裸露，肛裂等2.外痔发生于肛门外部，入厕时有痛感，有时伴瘙痒。常见的外痔主要为结缔组织外痔（皮垂、皮赘）和炎性外痔3.混合痔是临床上最主要的发病形式，内痔和外痔的症状可同时存在，主要表现为便血、肛门疼痛及坠胀、肛门瘙痒等诊断依据●1.便血，伴有或不伴有痔脱出的临床症状●2.肛门视诊和指诊依据●3.肠镜或肛门镜观察到典型镜下表现内痔初起时，症状不明显，仅在体格检查时，才被发现。但随着痔核逐渐增大，症状亦会逐渐加重。鉴别诊断●肛门溃疡，如溃疡性结肠炎、克罗恩病●肛门良恶性肿瘤●直肠脱垂●肛裂治疗原则痔的临床治疗有三个原则：●1）无症状的痔无需治疗●2）有症状的痔正在减轻或消除症状，而非根治●3）以非手术治疗为主当前痔疮疗法可以分为保守治疗、门诊手术治疗和外科手术治疗●保守治疗方案：保守治疗方案包括饮食干预（如增加纤维摄入量、多喝水）、生活方式的改变（如排便习惯养成）和药物治疗（中药内服与外用、药液坐浴）等●门诊手术：如果保守治疗失败，可以选择传统的门诊手术，如传统硬化剂注射、透明帽辅助内镜下硬化术、胶圈套扎、超声多普勒引导下痔动脉结扎术、激光光凝、双极电凝、冷冻疗法、红外线凝固疗法等。最近出现无痛苦微创治疗技术是透明帽辅助内镜下硬化术颇受医生和患者喜欢●硬化剂注射疗法：适合Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔患者。常用的硬化剂包括聚桂醇注射液、中成药注射剂等。注射硬化剂后，痔和痔块周围会产生无菌性炎症反应，黏膜下组织发生纤维化之后会使痔块发生萎缩，从而达到治疗目的。传统的硬化剂注射疗在门诊即可完成，其特点是简单、方便，但是由于异位注射导致的医源性损伤是其最大的局限创伤性治疗方法透明帽辅助内镜下硬化术（Capassistedendoscopicsclerotherapy,CAES）治疗痔疮和粘膜脱垂是在2015年报道的一种新技术

，是对传统硬化注射疗法的创新，是一种方便、安全、高效的内镜下微创治疗痔疮的新方法，作为消化内镜医师治疗痔疮和黏膜脱垂等肛直肠病变的新选择。CAES是非手术疗法中最有效的选择，特别适合有出血风险的患者

。然而，传统的硬化注射治疗是由医师通过肛门镜进行操作，因为其最大的并发症是注射位置错误导致的医源性损伤

，CAES有助于避免这一问题。CAES技术的核心在于，利用透明帽辅助肠镜，在充气的条件下，充分暴露肛直肠病变，顺镜条件下操作，然后利用一根可以从肠镜钳道孔伸出来的长针（注：不是常用的4mm长的粘膜下注射针，而是至少10mm长），在齿状线上方进针，直视下向痔疮基底部注射硬化剂，边注射边退针，推荐注射结束后停止至少5秒拔针，注射点一般不出血，术后无疼痛不适。无痛肠镜下有助于肛门松弛。该法的特殊之处在于，避免传统硬化术的医源性损伤，整个硬化治疗过程就好比在每一个需要治疗的地方都打上一条“硬化柱”。这种新方法主要适合用于治疗痔疮Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度，直肠黏膜脱垂，内镜下切除肛门赘生物和瘤性病变前的基底部预防出血治疗。尤其对于全身状态差，合并难以控制的痔疮出血，也不具有外科手术条件的患者，CAES则凸显了风险低、方便、有效的优点。完整的肠道准备和肠镜检查，则适合一并实施肠镜诊断、肠道息肉切除、CAES等目的。CAES解决的不只是控制痔疮出血，更重要的在于在后期实现肛垫上移的目的。如果有准备的组织，肠镜检查基础上，开展CAES及相关肠镜下诊疗，患者的医疗花费将会大幅节省。胶圈套扎疗法用于治疗Ⅰ-Ⅲ度内痔患者。胶圈套扎的原理是将胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈弹性阻断痔的血运，从而使痔块发生缺血、坏死、脱落而愈合。注意套扎位置的选择，不能套在齿状线及皮肤上，避免引起剧烈疼痛。特点是费用较高。超声多普勒引导下痔动脉结扎术用于治疗Ⅱ-Ⅳ度内痔患者。其原理是利用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，探测到位于齿状线上方的动脉后直接进行结扎，从而阻断痔的血运而达到治疗目的。术后疼痛是突出特点。进一步的干预治疗方法还包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、血栓外痔剥离术等

痔单纯切除术用于治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔患者。患者取侧卧位、截石位或俯卧位，麻醉后进行痔核切除。嵌顿痔也可以采用这种方法进行急诊切除。术后疼痛是突出特点。吻合器痔上黏膜环切术临床上通用名称为PPH（Procedureforprolapseandhemorrhoids）手术，主要用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔患者，也可用于治疗直肠黏膜脱垂患者。其原理是利用专门设计的吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜2-4cm，从而使下移的肛垫上移固定而达到治疗目的。特点是器械花费较高。总之：目前痔的治疗方法很多，在健康教育、饮食管理、排便习惯训练基础上，以非手术治疗为主，其中注射疗法（特别是CAES）对大部分患者具有良好的治疗效果。非手术治疗失败或者不适宜非手术治疗的患者可以选择手术治疗特别提醒●任何针对痔疮的治疗，都需要包括针对诱发痔疮发生的其他原因的治疗，如腹泻、便秘、不良排便习