输入性新型冠状病毒肺炎治愈患者肺内病变的影像学动态观察

摘要

目的初步探讨输入性新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者达到出院标准时肺内病变的影像学变化。方法回顾性分析2020年1月至2月安徽省治愈出院的60例输入性COVID-19患者的临床及CT影像学资料，分析患者的临床特点、达到出院标准时胸部CT影像变化特点。结果60例患者中发热（57例）、咳嗽（55例）为主要症状，初诊时临床轻型5例、普通型53例、重型2例。5例轻型患者3例全程CT检查为阴性，2例首次CT阴性表现，第2次胸部CT发现异常。55例（53例普通型和2例重型）首次CT异常患者影像学特点为病变双肺受累为主（51例），病灶多发（33例），胸膜下多见（40例），磨玻璃影像最为常见（55例）。转归中胸部CT特征主要表现为肺内磨玻璃影逐渐变淡，完全吸收（19例）；肺内磨玻璃影范围扩大，进展为铺路石征，实变影，病灶再逐渐吸收后可见纤维条索影（27例）；肺内磨玻璃影快速进展为实变影像，病灶吸收较慢，病灶大部分吸收后伴有较多纤维条索影残留（4例），2例重型患者肺内病灶为广泛磨玻璃、实变影缓慢吸收后可见较多纤维灶残留。结论胸部CT在输入性COVID-19诊疗过程中发挥重要作用，CT影像所见肺的受累程度与临床转归有较好的一致性。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）发病率高，传染迅速，严重危害人类生命健康，目前我国已经采取甲类传染病的预防、控制措施[1-4]。影像学在该病的诊断、治疗评价及预后随访中具有重要的意义，笔者分析治愈出院的60例输入性COVID-19患者的临床及CT影像学资料，了解该疾病的发生、发展和转归，进一步明确胸部CT在诊疗中的价值，从而指导COVID-19的临床防治。资料与方法一、一般资料回顾性搜集2020年1月26日至2月18日安徽医科大学第一附属医院、阜阳市第二人民医院和安庆市立医院治愈出院的输入性COVID-19患者的临床及影像学资料。纳入标准：（1）符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》中治愈出院标准；（2）住院期间行3次以上CT检查；（3）第2次CT检查时间定为首次CT检查后2~7d，第3次CT检查为出院前1~3d。共入组60例COVID-19患者，男40例，女20例，年龄15~57岁，平均（39±11）岁。所有患者均在入院后1~2d内完成首次CT检查，住院时间10~24d，中位时间17（14，19）d。60例COVID-19患者中，2例有慢性支气管炎、肺结核病史，4例有糖尿病病史，6例有高血压病史，18例有吸烟史。60例COVID-19患者初诊入院时临床分型为轻型5例、普通型53例、重型2例。本研究符合赫尔辛基宣言的原则。二、胸部CT检查方法采用美国GEBrightSpeed16排CT和日本ToshibaAquilion64排CT扫描仪。扫描参数：管电压120~140kVp，电流120~200mAs，层厚5mm，矩阵512×512，层间隔2mm，重建层厚1.25mm。扫描范围由肺尖到肋膈角连续扫描。肺部标准窗（窗宽1600HU，窗位-500HU），纵隔窗（窗宽350HU，窗位50HU）。三、胸部CT影像学分析与临床影像转归所有影像资料和临床资料均由相同2名放射科医师独立分析，意见分歧时经讨论协商取得一致。记录病变影像学表现，包括：（1）部位：双肺、单肺、肺叶；（2）病变累及范围：局灶性（单发病灶）、多发（2个及2个以上病灶，局限在2个肺叶内）、弥漫（多发病变，分布在2个肺叶以上）；（3）病变分布特点：病变位于胸膜、沿支气管血管束分布、胸膜及沿支气管血管束分布；（4）病变特征：磨玻璃影、铺路石影、实变影；（5）有无肿大淋巴结及胸腔积液；（6）肺部损伤分度。本研究参考陆雪芳等[6]关于COVID-19的CT分度，按肺段分布将双肺分为近似20等份（其中左肺上叶尖后段及下叶前内基底段各视为2等份，左肺上叶上、下舌段各视为1等份），病变每累及一个肺段按5%近似估算，按照病变范围占全肺面积<30%、30%~50%、>50%，将COVID-19肺损伤范围分为轻度、中度及重度。若无病变，本研究将其定义为无肺损伤。根据目前临床实践对CT征象进行分期[7]：（1）早期：单发或多发局限性磨玻璃影、结节，斑片状磨玻璃影像；（2）进展期：有多发新病灶出现，新病灶CT表现与上述早期病灶相似。原有病变多数病灶范围扩大，病灶内出现大小、程度不等的实变；（3）重症期：病变进一步进展，双肺弥漫性实变，密度不均，其内空气支气管征与支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃阴影表现，双肺大部分受累时呈"白肺"表现；（4）恢复期：肺内整体病灶减少，无新磨玻璃出现，病灶边界变清晰。由相同2名放射科医师根据CT征象分期变化（早期、进展期、重症期及恢复期）及COVID-19肺损伤（轻度、中度、重度及无）的变化来判读患者胸部CT影像学的进展。临床转归根据患者病程记录进行分析判读。当2名放射科医师意见分歧时经讨论协商取得一致。四、统计学分析采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数表示，符合正态分布计量资料采用±s表示，不符合正态分布计量资料用中位数（上、下四分位数）表示。结果一、临床特征60例患者首次CT检查时均有临床症状，临床表现为发热57例（95%），体温37.3~39.2℃；咳嗽55例（91.7%）；肌肉酸痛和乏力23例（38.3%）；头疼5例（8.3%）；腹泻3例（5%）；呕吐2例（3.3%）。二、首次胸部CT影像学特征5例轻型COVID-19患者中，3例住院治疗全程3次CT检查均为阴性，2例首次CT阴性表现，第2次胸部CT发现异常。55例COVID-19患者（普通型53例、重型2例）首次CT肺内异常影像学特征如下：双肺累及51例，单肺累及4例（左肺2例，右肺2例）；病变多发33例，局灶性14例，弥漫分布8例；病变仅位于胸膜下40例，沿支气管血管束分布6例，同时见到病变位于胸膜下和沿支气管血管束分布的9例；55例患者均可见磨玻璃影，26例患者可见铺路石征，35例患者可见实变影；2例患者可见单侧胸腔积液，未见明显肿大淋巴结影；首次CT评估肺损伤范围分别为轻度34例、中度19例及重度2例。三、临床转归与胸部CT影像学变化1．轻型COVID-19：5例轻型COVID-19患者首次胸部CT检查均为阴性，其中2例第2次胸部CT检查出现少许单肺受累的磨玻璃影，第3次胸部CT所见肺内病灶完全吸收。肺损伤从轻度到无。5例患者临床表现均为发热，入院治疗后1～3d体温降至正常。2．普通型COVID-19：19例首次CT为肺内磨玻璃影，胸部CT复查可见肺内磨玻璃影像逐渐变淡，完全吸收（图1~3）。CT分期由早期到恢复期。肺损伤由轻度到无。患者临床症状也随之同步好转。27例首次CT为肺内磨玻璃影和小斑片状实变影，胸部CT复查可见肺内磨玻璃影范围扩大，密度增加，进展为铺路石征、实变影病灶，病灶逐渐吸收后可见纤维条索影存在（图4~6）。CT分期为进展期到恢复期。肺损伤由轻度到中度再到无（12例），由中度到重度再到无（15例）。患者临床症状为加重，再逐步恢复，但临床分型均为普通型，无转归为重症型患者。胸部CT影像变化与临床症状变化一致。7例COVID-19患者，3例首次CT可见多发磨玻璃影合、斑片状实变影，胸部CT复查可见肺内病变范围扩大，密度增加，病灶逐步吸收后可见纤维索条影存在。CT分期为进展期到恢复期。肺损伤由中度到重度再到无。临床分型仍为普通型。4例患者首次CT可见磨玻璃影，胸部CT复查磨玻璃影快速进展为实变影，但病灶吸收较慢，大部分病灶吸收后可见较多纤维条索影残留（图7~9）。胸部CT分期为进展期到恢复期。肺损伤由轻度到中度再到无（3例），中度到中度再到无（1例）。临床分型无改变仍为普通型。但上述7例患者临床症状较平稳，部分患者有所改善，这提示胸部CT影像进展与临床症状变化不一致。3．重型COVID-19：2例重型COVID-19患者，首次CT可见肺内范围较广的磨玻璃影和实变影，胸部CT复查可见肺内病灶逐步吸收，但恢复较慢，病灶大部分吸收后可见较多纤维索条影残留（图10~12）。CT分期由进展期逐渐变为恢复期。肺损伤由中度到轻度。患者临床症状变化与影像学变化一致，逐步改善。图1~3男，21岁，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）普通型。图1为首次CT检查，示左肺上叶见小片状磨玻璃影。图2为第2次CT检查（首次CT后4d），示左肺上叶磨玻璃影逐渐变淡。图3为第3次CT检查（出院前2d），示左肺上叶磨玻璃影完全吸收图4~6男，40岁，COVID-19普通型。图4为首次CT检查，示两肺内多发磨玻璃影和实变影，以右肺下叶为著。图5为第2次CT检查（首次CT后5d），示两肺磨玻璃影范围变大，密度变高进展为铺路石征，两肺下叶外实变范围变大，其内可见空气支气管征象。图6为第3次CT检查（出院前1d），示两肺内病灶大部分吸收，两肺外周胸膜下可见多发纤维条索影图7~9男，53岁，COVID-19普通型。图7为首次CT检查，示两肺内少许淡薄磨玻璃影。图8为第2次CT检查（首次CT后2d），两肺内磨玻璃影快速进展为大片状磨玻璃影合并实变。图9为第3次CT检查（出院前3d），示两肺内病灶大部分吸收后伴有纤维条索影残留图10~12女，21岁，COVID-19重型。图10为首次CT检查，示两肺下叶外带可见磨玻璃伴实变影。图11为第2次CT检查（首次CT后7d），示两下肺病变缓慢吸收。图12为第3次CT检查（出院前2d），示两肺内病变大部分吸收，可见较多纤维索条影残留四、第3次胸部CT影像学特征60例患者达到出院标准时，57例（包括2例轻型）胸部CT异常患者中，胸部CT较第2次CT比较显示明显或完全吸收36例，12例患者大部分吸收伴少许纤维条索影，9例患者肺内病灶较第2次CT比较有所吸收，可见部分病灶残留伴较多纤维条索影。讨论胸部CT在COVID-19的转归中发挥着重要的作用，本组研究中我们发现初诊临床诊断为轻型的5例患者临床以发热为主，且入院治疗后体温很快降至正常，胸部CT阴性或者少许淡薄磨玻璃影与患者临床症状符合，复查胸部CT肺内病灶完全吸收。53例首诊普通型的患者，第2次胸部CT所见19例患者磨玻璃影明显吸收，患者临床症状明显好转。27例患者肺内整体病灶数目增加，范围变大，可见铺路石征，胸部CT影像学提示进展期，患者临床症状随之加重。这与黄璐等[5]研究的结论一致，即随着病情的进展，病灶呈进行性增多趋势。本研究中我们发现有7例患者胸部CT提示病灶有所进展，但患者临床症状较平稳，部分患者临床症状还有所改善，提示临床表现与影像学进展不一致的情况。在1099例患者的临床与影像的研究中不但发现了重症患者的影像异常较非重症患者更加明显，而且也发现了胸部影像所见与临床症状表现不一致的情况（23.87%的重症患者和5.20%的非重症患者胸部影像学未见到明显异常）。COVID-19对于人体的损伤机制还需要进一步深入研究。2例重型患者，胸部CT显示肺内病灶逐步吸收较慢，病灶大部分吸收后可见较多纤维索条影残留，这与临床患者症状逐步改善（较慢）也较一致。57例胸部CT异常患者中，36例患者第3次胸部CT较第2次CT肺内的病灶均有明显或完全吸收，12例患者大部分吸收伴少许纤维条索影。但本组患者中9例胸部CT所见肺内病灶较上次比较有所吸收，可见部分病灶残留伴较多纤维条索影，我们推测临床恢复期患者的机体的防御功能逐渐增强，肺部逐渐恢复了自身的结构和功能，临床症状明显好转，例如体温下降至正常，干咳明显减少，肺功能恢复，可能胸部CT影像学变化晚于临床症状的改善，部分原先病变转归不明显，少数病例会出现新病灶，即影像学改变可能落后于患者临床症状的改变，这在我们前期关于H1N1禽流感肺炎的研究工作中见到过类似的现象。这里特别需要说明，达到治愈出院标准的患者，虽然患者无临床症状，核酸检测阴性，但当胸部CT肺内仍有渗出性病灶时，需要警惕患者体内是否还有持续性的少量病毒，鉴于该病具有较强的传染性，因此《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》也建议患者继续进行14d自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动，同时出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。本研究组中12例患者第3次胸部CT肺内仍可见少许纤维条索影残留，9例患者第3次胸部CT肺内可见较多纤维条索影，虽然有研究提示纤维条索病灶是患者恢复期或肺组织修复期表现