病原学送检和抗菌药物的正确选择（院部）

病原学送检和抗菌药物的正确选择心内

经过多部门协作，我院2014年开展全院的抗菌药物管理以来，取得明显的成效。门急诊、住院抗菌药物使用率、住院使用强度均降至国家规定范围。但临床还存在较多的不合理使用抗菌药物现象（病原学送检不正确、药敏结果未正确解读、抗菌药物选择不适宜等）。前言/PREFACE1我院抗菌药物管理2为什么进行病原学检测？34常见致病菌的药物选择总结目录CONTENTS我院抗菌药物管理第一章56CRE抗菌药物作为产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染的危险因素危险因素碳青霉烯耐药[n(%)]碳青霉烯敏感[n(%)]P抗生素使用史24/53（45.2）10/53（18.8）0.07抗假单胞菌抗生素25/44（56.8）12/44（27.2）0.004二代头孢菌素6/44（13.6）4/44（9.0）0.72三代头孢菌素12/44（27.2）5/44（11.3）0.06氨基糖苷类9/44（20.4）3/44（6.8）0.28喹诺酮类29/44（65.9）12/44（27.2）＜0.001甲硝唑11/44（25.0）12/44（27.2）1.00克林霉素6/44（13.6）1/44（2.2）0.12糖肽类27/44（61.3）11/44（25.0）＜0.001碳青霉烯类22/44（50.0）10/44（22.7）0.018为什么进行病原学检测？第二章为什么？标本送检的基本原则病原学送检的基本项目及时将预警信息通报本机构医务人员。30%慎重经验用药。40%参照药敏试验结果选用。50%暂停针对于此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药的检测结果，再决定是否恢复临床应用。75%建立细菌耐药预警机制11细菌细菌耐药住院时间延长治疗费用增加病死率升高院内感染的增多及传播X预防加强检测常规检测：双纸片法，CLSI表型确证实验分子流行病学方法：脉冲电泳，质粒指纹图谱（产酶菌的克隆传播和耐药基因的水平传播）合理使用抗菌药物不必要的延长抗菌药物治疗不恰当的给药剂量不合理的给药剂型错误的给药时间不恰当的预防性治疗加强隔离和消毒多使用一次性手套和加强洗手减少院内交叉感染患者缩短住院时间减少侵袭性操作加强医疗器械的消毒灭菌1、为什么？12留取标本进行微生物学检验经验抗感染治疗（流行病学数据）微生物学结果目标治疗规范的送检是获得病原学结果的前提。13原材料（标本）成品（细菌培养和药敏结果）原材料加工（检验）临床临床检验科2、细菌学标本送检的基本原则标本及时采集微生物标本作病原学检查在抗菌药物使用前采集标本采样时严格执行无菌操作采样后及时送检送检标本应注明来源和检验目的痰真菌无菌体液血液、骨髓、胸水、滑液、玻璃体等。尿液结合尿沉渣。3、病原学检测的项目分泌物生化特定蛋白类检测项目常见致病菌的药物选择第三章1、常见致病菌介绍--革兰氏阳性球菌凝固酶阳性：金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性：表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌腐生葡萄球菌。。。葡萄球菌属粪肠球菌、屎肠球菌、鸡肠球菌、鸟肠球菌。。。肠球菌肺炎链球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌。。。链球菌MSSAMRSA17大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌弗劳地枸橼酸杆菌奇异变形杆菌摩根摩根菌雷极普罗威杆菌。。。肠杆菌科鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌非发酵菌革兰氏阴性菌ESBLs、AmpC、CRECRPA、CRAB18非典型病原体和厌氧菌A非典型病原体B厌氧菌沙眼衣原体肺炎衣原体肺炎支原体人型支原体嗜肺军团菌立克次体。。。脆弱类杆菌普雷沃菌属非解糖卟啉单胞菌厌氧球菌艰难梭菌产气荚膜梭菌破伤风杆菌。。。19耐药菌20多重耐药菌（MDR）对3类及以上在抗菌谱范围内的抗菌药物表现为耐药。除1-2种抗菌药物（主要是多黏、替加）敏感外，其余均耐药。CRE≈XDR对当前临床使用的抗菌药物均表现为耐药。全耐药菌（PDR）泛耐药菌（XDR）0103021232、MSSA、MRSA-葡萄球菌感染的抗菌药物选择（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素（联用利福平、磷霉素等）。β-内酰胺酶阳性-苯唑西林R耐酶青霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢。β-内酰胺酶阳性-苯唑西林S首选青霉素G（5%占比）β-内酰胺酶阴性21231金葡菌感染败血症的治疗用药苯唑西林

当MIC≤2μg/ml，2g，q4h；头孢唑林（青霉素过敏）2g，q8h。01.MSSA万古霉素（TDM）02.MRSA肾功能损害，利奈唑胺、达托霉素03.MRSA单纯感染：疗程2-3周，或者体温恢复正常后10d；复杂感染：疗程4周，有脓肿或者脊髓炎≥6周。22利奈唑胺万古霉素替考拉宁达托霉素半衰期（h）4.35.7570-1007-11肺组织浓度（%）200-45011-17无数据肺部分解蛋白结合率（%）31559593口服生物利用度100几乎不吸收不吸收/疗效+++++++++++退热时间（天）34.5/5肾脏安全性+++++++抑菌/杀菌抑菌慢性杀菌慢性杀菌快速杀菌作用部位核糖体RNA亚基细胞壁细胞壁细菌膜23利奈唑胺万古霉素替考拉宁骨骼（%）607-1350-60脑脊液（%）700-1810肺泡上皮衬液（%）41511-17132炎症水泡液（%）104/77肌肉（%）943040腹膜透析液（%）61204024污染：血培养阳性报警时间＞48h，污染极大。致病：血培养阳性报警时间＜24h。污染：仅从单一血培养标本中检出（33%）。致病：多次多部位培养阳性高度提示不同部位菌株一致性。123污染：无静脉插管、无植入物、术后、新生儿或老年人、免疫功能低下等高危因素。且临床表现不符。致病：单次血培养阳性且存在静脉插管、植入物、术后、新生儿或老年人、免疫功能低下等高危因素。抗菌药物治疗有效或拔除导管、植入物后感染得到控制。

凝固酶阴性葡萄球菌谷浓度峰浓度万古霉素有效血药浓度出现不良反应，耳肾毒性无效或较差261产ESBLs的肠杆菌23碳青霉烯类耐药酶（CRO）其他大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌。。。肠杆菌科细菌（CRE）鲍曼不动杆菌（CRAB）铜绿假单胞菌（CRPA）寡养单胞菌属3、MDR-GNB27281重症感染23中度感染轻度感染（口服）例如血流感染：碳青霉烯类替加环素（联合）多粘菌素头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉维酸头霉素类（慎用）磷霉素阿莫西林克拉维酸钾法罗培南米诺环素尿路感染：呋喃妥因磷霉素氨丁三醇3.1产ESBLs细菌治疗药物的选择29碳青霉烯类对不同MIC值CRE感染的疗效不同15项研究中50例碳青霉烯类单药治疗CRE的感染结果MIC例数治疗成功例数治疗失败例数治疗失败率≤11712529.42129325.0475228.6864233.3小计42301228.6＞882675.0总数50321836301碳青霉烯类不能用于治疗MIC≥8mg/L菌株的感染；MIC≤4mg/L，菌株尽量避免单用，须联合。碳青霉烯类治疗CRE感染，应注意：①碳青霉烯类MIC≤8mg/L②与其他抗菌药联合如多粘菌素、替加环素、氨基糖苷类；③大剂量、延长输注时间（3-4小时）。2

碳青霉烯类治疗CRE，但是带尾巴两药联合三药联合替加环素为基础：替加环素+氨基糖苷类/碳青霉烯类/磷霉素/多粘菌素多粘菌素为基础：多粘菌素+碳青霉烯/替加环素/磷霉素其他：磷霉素+氨基糖苷类（头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸钾氨曲南+氨基糖苷类替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类新药：头孢他啶阿维巴坦

3.2

XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐碳青霉烯酶丝氨酸酶金属酶D类酶A类酶KPCIMISMENMCGESOXA-23OXA-24OXA-48...NDMIMPVIMGIMSPM能够被阿维巴坦等新型酶抑制剂所抑制。能够被氨曲南所抑制。同时可能伴随有ESBLs和AmpC酶。3334氨苄西林R（≥32）亚胺培南S（≤1）氨苄西林舒巴坦R（≥32）左氧氟沙星R（≥8）阿米卡星R（≥64）复方新诺明R（≥320）氨曲南R（≥64）头孢他啶R（≥64）环丙沙星R（≥4）妥布霉素R（≥16）头孢替坦I（32）哌拉西林他唑巴坦I（64）头孢曲松R（≥64）头孢唑林R（≥64）头孢吡肟R（≥64）呋喃妥因R（128）ESBL庆大霉素R（≥16）AmpC大肠埃希菌（ESBL-）3.3XDR-铜绿假单胞菌A方案1B方案2碳青霉烯类/头孢哌酮舒巴坦/哌拉西林他唑巴坦/氨曲南+喹诺酮类/氨基糖苷类/磷霉素类/多粘菌素多粘菌素±碳青霉烯类/头孢哌酮舒巴坦/哌拉西林他唑巴坦/氨曲南/氟喹诺酮类/氨基糖苷类/磷霉素类新药：头孢他啶阿维巴坦35首选β-内酰胺类，其他根据药敏结果选择。首选碳青霉烯类（对碳青霉烯敏感），其次舒巴坦。非MDRMDRXDR首选多粘菌素E（敏感株联合利福平治疗；治疗支气管炎或VAP时联合雾化多粘菌素E；脑室炎治疗时联合多粘菌素E膜内注射）；其次替加环素（复杂腹腔和皮肤软组织感染，替加是首选；治疗肺炎的最佳起始剂量尚未确定）。3.4鲍曼不动杆菌的抗菌药物选择-对碳青霉烯敏感，首选碳青霉烯121舒巴坦及其合计为基础头孢哌酮舒巴坦+替加环素/多西环素/碳青霉烯类2替加环素为基础替加环素+碳青霉烯类/多粘菌素3多粘菌素为基础多粘菌素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯亚胺培南+利福平+多粘菌素或妥布霉素两药联合三药联合舒巴坦123头孢哌酮舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。CRAB，每天用量可增加至6.0g，甚至8.0g。头孢哌酮舒巴坦治疗CRAB时，与替加环素、米诺环素、碳青霉烯类或氨基糖苷类联合用药；3.0g，q8h或q6h，ivgtt。舒巴坦及舒巴坦的合剂38123第一个甘氨酰类，抑制细菌蛋白质的合成。替加环素首剂100mg，之后50mg，q12h，ivgtt。主要不良反应是胃肠道反应。剂量复杂性腹腔内感染、复杂性皮肤和皮肤软组织感染、社区获得性细菌性肺炎。CFDA批准适应症广谱抗菌活性：G+、G-、厌氧菌、非典型病原体强效对抗耐药菌：MRSA、VRE、MDR、ESBLs广谱抗菌39嗜麦芽特点耐药机制治疗致病力弱，多发生于免疫力低下，病情危重的患者（肺部、血流、皮肤软组织、腹腔、颅内、尿路）。生